西院病例-鼠鼠

1、: 男: 63歲入院日期: 2017-08-11 15:09: 已婚民族:籍貫: 山西省職業(yè): 其他日期: 2017-08-11 23:29或住址:山西省忻州市繁峙縣金山鋪鄉(xiāng)下浪澗村乙本89號(hào)病史陳述者: 患者本人主訴：干咳1年余，肺鱗癌1月現(xiàn)病史：患者2016年7月出現(xiàn)干咳，無(wú)發(fā)熱、胸痛、，未診治。體檢胸部X線(xiàn)：左側(cè)位示中縱隔直徑5.31cm橢圓形密度增高不均勻陰影，邊緣毛糙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部肺下葉占位（未見(jiàn)），考慮惡性可能。7月5日就診304醫(yī)院：PET/CT:右肺下葉背段腫塊，約39mm，放射性攝取增高，SUVmax14.89。左肺上葉不張，彌漫性攝取，SUVmax3.98。左上肺門(mén)旁結(jié)節(jié)影

2、，攝取增高，SUVmax9.58，縱隔第5區(qū)淋巴結(jié)腫大，SUVmax6.68；縱隔7區(qū)淋腫大，SUVmax6.18，右肺門(mén)淋攝取增高，SUVmax5.51；腰椎骨質(zhì)增生，同期增強(qiáng)CT（自閱）可見(jiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。7-6日CT引導(dǎo)下右肺下葉病灶穿刺活檢，病理示：大片壞死組織中殘留少量腫瘤細(xì)胞，考慮為鱗狀細(xì)胞癌，已送檢免疫組化及EGFR。2017-7-20開(kāi)始第1程GP方案化療，具體為：他濱2g d1、d8+順鉑150mg d1，過(guò)程順利。免疫組化回報(bào)：CK(+)，Vim（ - ）， CK8/18(+) ， CK5/6(+) ， p40(+) ， DSG3(+) ， Trim29(+) ， TTF-

3、1(-) ，Napsin-A（-），CEA（-），CD56（-），Syn(-)，ALK/D5F3()，PD-L1(80%+)，PD-1(-)，Ki-67(70%)。自述EGFR突變（-）?；颊叱鲈汉笞杂X(jué)便秘、明顯，無(wú)嘔吐，7-22受涼后出現(xiàn)一過(guò)性低熱，Tmax37.6，不伴畏寒寒戰(zhàn)，否認(rèn)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉，尿頻、尿急等不適，未予特殊處理。患者病來(lái)精神、食欲稍差，體重未見(jiàn)明顯增減。既往史：7年前高血壓病，Bpmax180/100mmHg，目前口服2.5mg 1次/3天、倍他樂(lè)克25mg 1次/3天，自訴血壓控制可；2017年6月體檢發(fā)現(xiàn)：肝多發(fā)囊腫，膽囊多發(fā)；否認(rèn)冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、結(jié)

4、核、傷寒、瘧疾等傳染病史，4年前因急性闌尾炎行手術(shù)治療，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙20年，20支/天，戒煙5月。偶飲酒?；橛罚哼m齡婚育，配偶及2兒3女體健。史：否認(rèn)中有類(lèi)似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T(mén):36.1 P:99次/分 R:18次/分 BP:126/78mmHg SpO2:98%RAHt 182cm Wt 78kg BSA 2.03m2ECOG 1分發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，安靜面容，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)、點(diǎn)、破潰。全身淺表淋未觸及

5、腫大。頭顱大小正常無(wú)畸形，無(wú)壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無(wú)水腫、下垂，瞼結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、水腫，鞏膜無(wú)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常物，乳突無(wú)壓痛，副鼻竇無(wú)壓痛，雙耳正常?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜無(wú)潰瘍、白斑，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，舌體無(wú)胖大，伸舌居中，無(wú)震顫。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)頸部未聞及性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清未聞及干及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心界正常，心率99次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。周?chē)鳎?）。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸3次/分，肝脾肋下、劍下未及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征(-)。脊柱無(wú)畸形、壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。及未查。生理反射存