急性冠脈綜合征匯總

1、急性冠脈綜合征 ( ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征， 包括急性心肌梗死 (AMI) 及不穩(wěn)定型心絞痛( UA)，其中 AMI 又分為 ST段抬高的心肌梗死( STEMI)及非 ST段抬高 的心肌梗死( NSTEM)I 。血小板的激活在 ACS的發(fā)生中起著重要作用。治療策略急性冠脈綜合癥的抗栓治療策略急性冠狀動脈綜合征 (Acute Coronary Syndrome, ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂 (rupture) 或糜爛 (erosion) ，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ) 的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和 Q 波心肌梗死的一系列臨床

2、病征。長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，許多患者的臨床癥狀各異，其冠狀動脈卻具有 非常相似的病理生理改變，即冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo) 致血栓形成。因此急性冠脈綜合征的抗栓治療是非常重要的，尤其在非 ST 段抬高型 ACS中更是如此。抗栓治療可分為抗血小板治療和抗凝血酶治療。分類急性冠脈綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型和非 ST 段抬高型，其中非 ST段抬高型又分為不穩(wěn)定心絞痛和非 ST 段抬高心梗， 而 ST 段抬高型主要是指急性心肌 梗死。兩者在病生理上的差異可能在于：非ST 段抬高型病生理基礎(chǔ)為血栓不完全堵塞動脈或微栓塞，而 ST 段抬高型則為血栓完全阻塞動脈血管。雖然兩者

3、病生理過程 相似，但兩者在臨床表現(xiàn)和治療策略上有著較大區(qū)別。非 ST 段抬高急性冠脈綜合征非 ST 段抬高急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST 段抬高心梗。 2002 年ACC/AHA推出了新的 UA/NSTEMI 治療指南其中關(guān)于抗血小板和抗凝治療的建議如下：I類 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林(Level of Evidence: A) 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 (Level ofEvidence: A) 在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，還應(yīng) 盡可能使用氯吡格雷，用藥時間為 1 (Level of Evidence: A

4、) 9 個月 (Level of Evidence: B) 在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷 1 個月以上 (Level of Evidence: A) ，如果沒有出血的高危因素，則可使用9 個月 (Level of Evidence: B) 在準(zhǔn)備做擇期 CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5 7 天(Level of Evidence: B) 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈 普通肝素或皮下 LMWH抗凝 (Level of Evidence: A) 對于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和 PCI 的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還 應(yīng)使用 GP

5、IIb/IIIa 受體拮抗劑 (Level of Evidence: A)IIa 類對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危 表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 (Level of Evidence: A)與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為 UA/NSTEMI 患者的抗凝藥物，除非 準(zhǔn)備在 24 小時內(nèi)接受 CABG手術(shù) (Level of Evidence: A)對于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和 PCI 的患者，應(yīng)當(dāng)使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑，也可以只是在 PCI 之前使

6、用 (Level of Evidence: B)IIb 類對于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患 者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑 (Level ofEvidence: A)III 類沒有急性 ST段抬高、正后壁 MI 或新發(fā) LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療 (Level of Evidence: A)在不準(zhǔn)備做 PCI 的患者使用阿昔單抗 (Level of Evidence: A) 這一指南長期指導(dǎo)了我們的臨床工作。但醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展十分迅速，近幾年來隨 著各種大規(guī)模臨床研究的開展和新藥物的不斷涌現(xiàn)， 許多新的循證醫(yī)學(xué)證

7、據(jù)擺在了我 們面前， 指南也應(yīng)隨之更新進(jìn)步。 2004 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會推出關(guān)于血栓性疾病的指 南 ACCP7，我們就根據(jù) ACCP7 來談一談急性冠脈綜合征的抗栓策略。NSTE-ACS的抗血小板治療目前臨床上常用的抗血小板藥物包括：阿司匹林、噻氯吡啶類、雙嘧達(dá)莫及血小 板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑。聯(lián)合抗血小板治療將會改善臨床預(yù)后。阿司匹林阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)。它作用于血小板內(nèi)環(huán)氧化酶 1（COX-1） ，抑制 其活性從而減少花生四烯酸的降解， 減少 TXA2的產(chǎn)生， 抑制 GpIIb/IIIa 受體的活化， 從而達(dá)到抑制血小板活化的作用。ACCP7對阿司匹林的推薦如下：

8、對于所有沒有明確阿司匹林過敏的NSTE ACS患者，推薦立即口服阿司匹林75 到325mg，隨后每日口服 75 到 162mg （Grade 1A） 。Walletin 等人的研究證實長期服用阿司匹林能夠顯著降低ACS患者的死亡和心梗機率，而且這一優(yōu)勢隨著時間的延長而逐漸增加。另一項薈萃分析提示在服用阿司 匹林的情況下仍發(fā)生的ACS意味著較差的臨床預(yù)后。噻氯吡啶類藥物包括抵克立得和氯吡格雷。 他們都是血小板 ADP受體的拮抗劑。 作用于 ADP 受體， 抑制血小板 GpIIb/IIIa 受體的活化， 從而達(dá)到抑制血小板活化的作用。ACCP7對噻氯吡啶類藥物的推薦如下：對于所有沒有明確阿司匹林過

9、敏的 NSTE ACS 患者，推薦立即口服氯吡格雷 300 mg，隨后 75 mg/ 日 （Grade 1A）NSTE-ACS患者，推薦立即口服氯吡格雷 時合用阿司匹林 （Grade 1A）對于將在 24 小時內(nèi)接受冠脈造影的 開始服用氯吡格雷 （Grade 2A） 對于正在服用氯吡格雷并準(zhǔn)備接受對于不能馬上進(jìn)行診斷性導(dǎo)管術(shù)或冠脈造影后不能在 5 天內(nèi)行 CABG術(shù)的300 mg ，隨后每日 75 mg 至 9 到 12 個月，同NSTE-ACS 的患者， 建議在明確冠脈解剖后再CABG手術(shù)的患者，推薦術(shù)前停用氯吡格雷 日 （Grade 2A）ADP途徑所引起的CURE試驗的目的是為了研究在阿

10、司匹林治療的基礎(chǔ)上再阻斷血小板聚集是否可獲益。該試驗入選 12562 例 UA/NSTEMI 病人，在 24 小時內(nèi)隨機分 組用安慰劑和氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，然后每天 75mg）治療，然后隨訪 312 個月，所有病人均給以阿司匹林。聯(lián)合終點事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）發(fā) 生率，安慰劑組為 11.5 ，氯吡格雷組為 9.39 （ RR0.80 ， P 0.001 ）。 PCI-CURE 為 CURE試驗的亞組研究，入選2658 例病人，隨機、雙盲分為安慰劑組（n=1345 ）和氯吡格雷組（ n=1313 ）所有病人均給以阿司匹林。入選病人在行冠狀動脈介入（ PCI） 治療前平均

11、10 天接受安慰劑或氯吡格雷，術(shù)后大多數(shù)病人接受開放標(biāo)簽藥物（氯吡 格雷或抵克立得）治療2 4周，之后再使用研究藥物8 個月。初級終點（聯(lián)合心血管死亡、心肌梗死、或緊急靶血管血運重建）安慰劑組為 86 例（ 6.4 ），氯吡格雷 組為 59 例（ 4.5 ， RR0.7 ， P=0.03 ）。氯吡格雷組心血管死亡、心肌梗死事件發(fā)生 率下降了 31。 CURE試驗奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治療中的地位。雙嘧達(dá)莫cAMP的產(chǎn)生來抑制血小板雙嘧達(dá)莫即潘生丁，是磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制 的激活。于阿司匹林相比，雙嘧達(dá)莫不增加胃腸道出血風(fēng)險，甚至在與華法令合用時 也是如此。但目前在NSTE-ACS

12、患者的急性期治療中沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)莫可以替代或與阿司匹林和氯吡格雷合用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑在動脈粥樣硬化、血栓形成以及急性冠脈綜合征的發(fā)病過程中，血小板起非常重 要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受體與血小板的活力密切相關(guān)，其中GPIIb IIIa 受體與纖維蛋白原等的結(jié)合是各種血小板激動劑導(dǎo)致血小板凝集過程中的最后 共同途徑。血小板糖蛋白 GPIIb IIIa 受體拮抗劑通過與 GPIIb IIIa 受體結(jié)合，抑 制血小板凝集，是新一代的血小板抑制劑。ACCP7對 Glycoprotein IIb/IIIainhibitors 推薦如下：對于中高危的 NSTE-AC

13、S 患者，推薦早期應(yīng)用依替巴肽或替洛非班，同時合用阿 司匹林和普通肝素 （Grade 1A） ；對于服用氯吡格雷的中高危的 NSTE-ACS患者，推薦 同時早期應(yīng)用依替巴肽或替洛非班治療 （Grade 2A）對于 NSTE-ACS患者，推薦不使用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)明 確， PCI 將在 24 小時內(nèi)進(jìn)行 （Grade 1A）臨床試驗表明，合用 GPIIb IIIa 受體拮抗劑與阿司匹林，比單用阿司匹林和安 慰劑更能降低缺血并發(fā)癥的發(fā)生，包括：死亡、急性心肌梗死，需緊急冠狀動脈旁路 移植木（ CABG）或再次介入治療的發(fā)生；不穩(wěn)定心絞痛和無ST 抬高的 AMI 患者應(yīng)用GPI

14、Ib IIIa 受體拮抗劑也可獲益，已進(jìn)行的臨床研究包括：PURSUIT、 PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。 PURSUIT試驗中，不穩(wěn)定心絞痛患者30天死亡和 MI 的發(fā)生率在EPtifibatide 組（ 14.2 ）較安慰劑組（ 15.7 ）下降（ P0.04 ）。 96小時、 7天、 和 6 月的死亡和 MI 發(fā)生率也下降 1.2 1.5 。PRISM PLUS試驗中應(yīng)用阿司匹林、 肝素和 Tirofiband 的不穩(wěn)定心絞痛和無 ST 抬高的 AMI 患者 7 天和 30 天的死亡率、 MI 和頑固性心絞痛的發(fā)生率較單純應(yīng)用阿司匹林和肝素者低， 7 天時分別為 12

15、.9 和 17.9 （ P 0.04 ）； 30 天時分分別為 18.5 和 22.3 （ P 0.03 ）； 6月時絕對值 仍下降 3.0 3.2 。 PRISM 試驗比較不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)用 Tirofiband 十阿司匹 林和肝素十阿司匹林療效，前者48 小時的聯(lián)合終點（死亡、MI 和頑固性缺血）發(fā)生率為 3.8 ，較后者（ 5.6 ）下降 32（ P 0.01 ）。 GPIIb IIIa 受體抑制劑作為 高效特異的抗血小板藥是目前急性冠脈綜合證最突出的進(jìn)展， 但大規(guī)模前瞻性臨床研 究仍在進(jìn)行，以進(jìn)一步了解其劑量、效應(yīng)及安全性。NSTE-ACS的抗凝治療 藥物目前臨床上常用的抗凝藥物有：

16、普通肝素、低分子肝素、選擇性間接抗 Xa 因子 抑制劑(人工合成戊糖)、選擇性直接抗 Xa因子抑制劑( DX-9065a )及凝血酶直接 抑制劑。普通肝素普通肝素與抗凝血酶 III 結(jié)合，增加 AT III 活性，從而滅活 IIa 和 Xa 等凝血 因子。 ACCP7對于普通肝素的推薦如下：對于 NSTE-ACS患者，推薦短期普通肝素與抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用替代單純抗血 小板治療 (Grade 1A) ； 推薦普通肝素的劑量應(yīng)根據(jù)公斤體重調(diào)整，并將 aPTT 維持 于 50 到 75 秒 (Grade 1C)一項薈萃分析證實抗血小板與短期普通肝素聯(lián)合治療降低周內(nèi)NSTE-ACS患者的死亡和心梗率

17、。普通肝素是ACS 抗凝治療的重要基礎(chǔ)。低分子肝素低分子肝素( LMWH)是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，抗凝作用與普通肝素大 致相同， 由于分子量小 (平均分子量 4500 道爾頓) ，其抗 Xa 和抗 IIa 活性比例增加， 對于和血小板結(jié)合了的因子 Xa 亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明顯。 LMWH 與血漿蛋白非特異性結(jié)合力較低，因而生物利用度較高，半衰期較長，抗凝效果呈明 顯的劑效關(guān)系，皮下注射吸良好，幾乎為100 。以下是 ACCP7關(guān)于低分子肝素的推薦：對于 NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用低分子肝素替代普通肝素(Grade 1B)推薦不需要常規(guī)監(jiān)測低分子肝素的抗凝效果 (G

18、rade 1C) 對于已經(jīng)接受了低分子肝素抗凝的 NSTE-ACS的患者，建議在 PCI 術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用 低分子肝素抗凝 (Grade 2C)對于已經(jīng)接受了 GP IIb/IIIa 受體拮抗劑治療的 NSTE-ACS的患者，建議低分子 肝素替代普通肝素進(jìn)行抗凝治療(Grade 2B)從薈萃分析中可以看到當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的抗血栓治療是普通肝素(UFH)和阿司匹林。然而， LMWH比 UFH在實踐和臨床上更具有利之處，可以考慮為 ACS內(nèi)科治療以及正準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)介入治療的有效的替代方法。 可明顯減少急性冠脈綜合征 30d 死亡率和復(fù) 合性心臟事件發(fā)生。間接抗 Xa 因子抑制劑(人工合成戊糖)目前尚沒有充分證

19、據(jù)支持 fondaparinux 可用于 NSTE-ACS 患者。評價 fondaparinux 在 TE-ACS 和 NSTE-ACS中應(yīng)用的安全有效性的大型隨機試驗?zāi)壳罢谶M(jìn) 行。 2005 年 ESC上發(fā)布了 fondaparinux 治療 ACS的第一個大型臨床研究OASIS 5的結(jié)果。 OASIS 5 研究是一個多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，入選了來自 41 個國家 576 個中心的 20 ，000 例 ACS患者。目的是評價 fondaparinux 治療 ACS 的有效性和安全性。結(jié)果顯示 fondaparinux 在 ACS 后 9 天內(nèi)在預(yù)防心血管事件、死 亡和缺

20、血發(fā)作方面同 enoxaparin 一樣有效，并且顯著降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥。研究顯 示 fondaparinux 明顯降低 ACS 事件后 1 個月內(nèi)的死亡率，在 6 個月的隨訪期內(nèi)同樣 有效。這一研究發(fā)現(xiàn)表明 fondaparinux 很可能成為 ACS 患者抗血栓藥的新的選擇。選擇性直接抗 Xa 因子抑制劑： DX-9065a目前尚沒有充分證據(jù)支持 DX-9065a 可用于 NSTE-ACS患者， 其剛結(jié)束二期臨床研 究工作。凝血酶直接抑制劑水蛭素及比伐蘆丁能夠選擇性的與凝血酶結(jié)合，并將其滅活。在臨床上多用于肝 素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜的抗凝治療。 綜合臨床實驗的薈萃分析提示凝血酶直接抑 制

21、劑與普通肝素相比并不能顯著減少 ACS 患者的死亡和心梗的機率， 而且增加相關(guān)出 血風(fēng)險。以下是 ACCP7關(guān)于凝血酶直接抑制劑的推薦：治療策略簡介對于 NSTE-ACS患者， 不推薦 DTIs 作為首選抗凝治療 (Grade 1B) 為了使指南更具實踐性， 2005 年 ACC/AHA 推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE 急診診 療指南，強調(diào)了在急診室的治療。根據(jù)UA/NSTEMI 的危險分層，將患者分為早期保守組和早期介入組，兩者治療策略不同。早期保守策阿司匹林 (Class IA) ；阿司匹林禁忌時選擇氯吡格雷 (Class IA)氯吡格雷服用至少個月(Class IA) 至

22、個月 (Class IB) ；如不能早期介入，氯吡格雷應(yīng)在急診室近早服用依諾肝素或普通肝素 (Class IA)依替巴肽或替洛非班：持續(xù)缺血 (Class IIaA)TnI 或 TnT 升高 (Class IIaA)其他高危因素 (Class IIaA)非計劃行進(jìn) PCI ，阿昔單抗不應(yīng)早期使用 (Class IIIA)早期介入策略阿司匹林 (Class IA) ；阿司匹林禁忌時選擇氯吡格雷 (Class IA)低分子肝素或普通肝素 (Class IA) ；與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作 為 UA/NSTEMI 患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在 24 小時內(nèi)接受 CABG手術(shù) (Class II

23、aA)如準(zhǔn)備早期介入干預(yù)應(yīng)近早使用 GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 (Class IA)如準(zhǔn)備早期介入干預(yù)， GP IIb/IIIa 受體拮抗劑應(yīng)與阿司匹林、肝素及氯吡 格雷聯(lián)用 (Class IIaB)如準(zhǔn)備行 PCI 術(shù)，氯吡格雷服用至少個月 (Class IA) 至個月 (Class IB) 這一改變將使指南更具操作性和實踐性。二 ST 段抬高的急性冠脈綜合征ST段抬高的 ACS主要是指 ST 段抬高心梗。 2004ACC/AHA 推出了新的 STEMI治療 指南其中關(guān)于抗血小板和抗凝治療的建議如下：I類應(yīng)立即接受阿司匹林治療，除非對阿司匹林過敏(Level of Evidence:

24、 A)對因過敏或嚴(yán)重胃腸反應(yīng)不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可替代阿司匹林 (Level of Evidence: C)接受 PCI 治療的 STEMI患者，裸金屬支架植入后氯吡格雷至少服用 1 個月，雷帕 霉素洗脫支架至少 3 個月，紫杉醇洗脫支架至少 6 個月，無高出血風(fēng)險的患者應(yīng)服用 至 12 個月 (Level of Evidence: B)接受 CABG手術(shù)前應(yīng)停用氯吡格雷至少5 日，最好 7 日(Level of Evidence: B)皮或外科血運重建的患者均應(yīng)接受普通肝素治療(Level of Evidence: C)接受 rt-PA 、 r-PA 或 TNK-tPA 溶栓的患者應(yīng)

25、給予靜脈肝素治療，使APTT維持于正常 1.5-2 倍之間 (Level of Evidence: C)對接受鏈激酶或尿激霉溶栓、又具有高血栓風(fēng)險的患者，應(yīng)靜脈給予普通肝素抗 凝治療 (Level of Evidence: B)接受普通肝素治療的患者應(yīng)每日復(fù)查血小板計數(shù)(Level of Evidence: C)o IIa 類接受溶栓治療的 STEMI 患者，對阿司匹林過敏或有嚴(yán)重胃腸反應(yīng)不能耐受者，可 用氯吡格雷替代 (Level of Evidence: C)STEMI 患者在直接 PCI 前應(yīng)盡可能早的使用阿希單抗 (Level of Evidence: B) 對于未接受再灌注治療且沒有

26、抗凝禁忌的患者應(yīng)接受普通肝素或低分子肝素治 療至少 48 小時 (Level of Evidence: C)對于已知有 HIT 的 STEMI 患者，可應(yīng)用比伐蘆丁( bivalirudin )替代普通肝素 與鏈激酶合用 (Level of Evidence: B)o IIb 類替洛非班和依替巴肽可在直接 PCI 前用于 STEMI 患者 (Level of Evidence: C)接受鏈激酶溶栓的STEMI 患者可應(yīng)用普通肝素抗凝治療(Level of Evidence: C)沒有明顯腎功能障礙、年齡小于 75 歲的 STEMI 患者接受在溶栓治療時，低分子 肝素可能能夠更好的替代普通肝素(

27、Level of Evidence: B)o III 類明顯腎功能障礙或年齡大于 75 歲的 STEMI 患者接受在溶栓治療時，低分子肝素 不能替代普通肝素 (Level of Evidence: B)(一) AMI 溶栓前后的抗血小板治療藥物包括：阿司匹林、噻氯吡定及血小板 Gp IIb/IIIa 受體拮抗劑。1. 阿司匹林ACCP7關(guān)于阿司匹林的推薦如下：o 對于急性 ST 段抬高心梗，無論是否溶栓均推薦立即口服阿司匹林 160 到 325 mg，隨后 75 到 162mg/d (both Grade 1A)ISIS-2 研究表明阿司匹林與溶栓治療相結(jié)合能夠降低 AMI 患者 30 天內(nèi)的

28、死亡率。 阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)。 所有可疑急性冠脈綜合征患者均應(yīng)立即開始阿司匹 林治療，除非阿司匹林過敏或近期有嚴(yán)重的胃腸道出血史或可疑顱內(nèi)出血患者。2. 噻氯吡啶類藥物ACCP7關(guān)于噻氯吡啶類藥物的推薦如下：o 對于阿司匹林過敏的患者，建議口服氯吡格雷300mg，隨后 75mg/d ，作為阿司匹林的替代治療 (Grade 2C)ACCP7推出時研究氯吡格雷在急性心梗應(yīng)用的兩個大規(guī)模臨床研究尚未得出結(jié) 果。這兩個研究是 CLARITY 和 COMMIT研究， 均在 2005 年 ACC大會上發(fā)布了試驗結(jié)果。 這兩個研究提示氯吡格雷能夠增加溶栓后 TIMI III 級血流的機率，能夠降低

29、 AMI 患 者的死亡及再梗率， 同時并不增加出血風(fēng)險。 CLARITY 和 COMMIT試驗確定了氯吡格雷 在 AMI 治療中的地位，這在以后的指南中將會有所體現(xiàn)。Glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsGlycoprotein IIb/IIIa 發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)劑量阿昔單抗、半量inhibitors 在 AMI 中的地位并沒有得到證實，在研究中 r-PA 或 TNK-tPA 及靜脈低劑量普通肝素聯(lián)合治療方案并不能降低 AMI 患者死亡率， inhibitors 的推薦如下：反而增加其出血風(fēng)險。ACCP7關(guān)于 Glycoprotein IIb/IIIao 不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿

30、昔單抗、半量r-PA或 TNK-tPA 及靜脈低劑量普通肝素(Grade 1B)受體拮抗劑聯(lián)用 (Grade 2B) 和等研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用低劑量阿昔單抗較 單用全量顯著增加患者早期冠脈開通率， 但更大規(guī)模的 研究結(jié) 果卻未能證實阿昔單抗能夠降低死亡率。盡管研究顯示，聯(lián)合治療替代標(biāo)準(zhǔn)劑量 r-PA 或 TNK-tPA 治療方案o 建議不要將鏈激酶與任何一種GP IIb/IIIa在高危患者中早期應(yīng)用阿昔單抗可能明顯改善冠脈開通率和臨床預(yù)后， 但當(dāng)支架用于直接時， 顯示聯(lián)用阿昔單抗僅提供較少或非劑量依賴的效益。因此，阿昔單抗在治療患者中的地位尚不明確?尚需更多更大規(guī)模臨床研究證實。(二) AMI

31、溶栓前后的抗凝治療包括：普通肝素、低分子肝素及凝血酶直接抑 制劑1. 普通肝素ACCP7對普通肝素的推薦如下：o 對于接受鏈激酶溶栓的患者，建議給予靜脈普通肝素 5000U bolus, 隨后小于80 kg 者給予 1000 U/h ，大于 80 kg 者給予 800 U/h 抗凝治療，監(jiān)測 aPTT 在 50 到 75 秒之間 (Grade 2C) ；或皮下注射普通肝素12500 U q12h 48 小時 (Grade 2A)o 對于有系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞高危因素(前壁心梗、泵衰竭、既往栓塞史、房顫 及左室血栓)的患者，推薦在接受鏈激酶溶栓的同時給予靜脈普通肝素抗凝治療 (Grade 1C )

32、o 對于接受 rt-PA 、 TNK-tPA 及 r-PA 溶栓治療的急性心?；颊?，推薦給予靜脈普 通肝素抗凝治療 48 小時( 60 U/kg bolus ，最大 4000 U；隨后 12 U/kg/h ，最大 1000 U/h )，將 aPTT 維持于 50 到 75 秒 (Grade 1C)在 ISIS-3 和 GISSI-2 研究中，普通肝素作為溶栓的后續(xù)治療，能夠減少肝素治療期間 AMI 患者的死亡率，但這一效果在30 天時消失。但在 GUSTO-I 研究中，普通肝素作為 t-PA 溶栓的后續(xù)治療，結(jié)果表明普通肝素能夠增加溶栓后梗塞相關(guān)動脈的 開通率，并能減少 30 天內(nèi) AMI 患

33、者的死亡率及再梗率。2. 低分子肝素ACCP7對低分子肝素的推薦如下：o 對于接受 TNK-tPA 溶栓、 年齡小于 75 歲、 腎功能代償期(男性Cr 2.5 mg/dL ；女性 2.0mg/dL )的患者， 建議給予依諾肝素 (靜脈 30mg bolus ；隨后皮下注射 1 mg/kg q12h )抗凝治療至溶栓后7 日 (Grade 2B)近期的一些試驗為我們正確理解如何治療患者提供了有益的幫助。 ， 等已經(jīng)證實，用、 或鏈激酶進(jìn)行溶栓治療，低分子肝素鈉(法安明和依諾肝素鈉)作為輔助的抗凝 血酶制劑效果至少等同或優(yōu)于。正在進(jìn)行的 Extract TIMI-25 研究比較依諾肝 素和普通肝素在患者溶栓治療中的安全性和有效性。 主要觀察終點是評價 隨機分組后天內(nèi)，使用依諾肝素對照于普通肝素是否降低聯(lián)合終點事件的發(fā)生 率，其他評價指標(biāo)包括需要緊急血運重建的心肌缺血和卒中。該研究的結(jié)果可能會最 終奠定 LMWH在 STEMI 治療中的地位。凝血酶直接抑制劑ACCP7對凝血酶直接抑制劑的推薦如下：o 對于接受鏈激酶溶栓治療的急性ST 段抬高心?；颊?，建議不要常規(guī)使用比伐蘆丁 ( bivalirudin )抗凝治療 (Grade 2A)o 對于接受溶栓治療的已知或可能患有