兒童青少年2型糖尿病診治中國專家共識(shí)

1、兒童青少年2型糖尿病診治中國專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組前 言 兒童青少年肥胖已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，隨之而來的是兒童青少年2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）發(fā)病率的急劇上升1。據(jù)2015年國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道，全球糖尿病總數(shù)及經(jīng)濟(jì)支出逐年攀升，發(fā)展中國家尤甚，而中國上升速度則位居全球第一。兒童青少年2型糖尿病既不同于成人2型糖尿病，也不同于兒童青少年1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus），有其特征：胰島細(xì)胞功能快速衰竭，快速出現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)展迅速2。由于兒童青少年肥胖日益增多，臨床表現(xiàn)的重疊，區(qū)分1型糖尿病或2型糖尿病

2、變得越來越困難，同時(shí)全國各地兒童青少年2型糖尿病的發(fā)病特征、診療經(jīng)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)各有不同，兒童青少年2型糖尿病診治、管理面臨眾多挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步規(guī)范中國兒童青少年2型糖尿病的診斷、分型，治療、隨訪，并發(fā)癥和合并癥的評(píng)估及治療，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組組織專家討論，并參考國內(nèi)外的最新指南，包括美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association）指南，美國兒科協(xié)會(huì)（American Academy of Pediatrics）指南，國際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)（International Society for Pediatric and Adolescent Di

3、abetes）指南，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists）指南，加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（Canadian Diabetes Association）指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)指南等，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究成果，制訂如下共識(shí)?！? 型糖尿病定義和診斷】2型糖尿病是由于胰島素抵抗，引起胰島素分泌相對(duì)不足導(dǎo)致血糖升高，往往合并其他代謝異常3，由于后期細(xì)胞功能衰竭，最終也可導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足。除了高血糖外，還可表現(xiàn)出脂代謝異常，高血壓，多囊卵巢綜合征（PCOS），脂肪肝等。2型糖尿病的胰島素分泌隨著疾病狀態(tài)

4、和病程的不同差異較大，可以是糖負(fù)荷高峰延遲，也可以是處于完全的低分泌狀態(tài)3。有癥狀的成年患者在診斷時(shí)胰島素分泌量已經(jīng)縮減50左右，而青少年患者胰島素分泌功能的喪失可能更為迅速4。2型糖尿病的診斷分2步。首先確定是否符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后再分型。第一步：糖尿病的診斷。糖尿病的診斷基于癥狀和血漿葡萄糖檢測(cè)。目前我們?nèi)匀灰罁?jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)和國際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)共同制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合該標(biāo)準(zhǔn)以下 條中的1條即可診斷糖尿病。（1）空腹血糖7.0 mmolL（126 mgdl），（2）糖耐量試驗(yàn)（用1.75gkg 無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷，最大不超過75g）2h血糖11.1 mmolL（200

5、mgdl），（3）有糖尿病的三多一少癥狀且隨機(jī)血糖11.1 mmolL（200 mgdl），（4）糖化血紅蛋白（HbAlc）6.5。必須注意：作為診斷的HbAlc檢測(cè)應(yīng)該采用美國HbAlc標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（NGSP）或糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）認(rèn)證的方法進(jìn)行。后者使用的高壓液相離子層析法（HPLC）是國際公認(rèn)的金標(biāo)法。單純以HbAlc診斷的人群和以空腹血糖或糖耐量診斷的人群并不完全重疊5，在兒童中應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)也仍有爭(zhēng)議，因此，單獨(dú)以HbAlc診斷仍需慎重。以上任何一種檢測(cè)方法，如果沒有糖尿病典型癥狀，必須于次日再加以復(fù)查才能確診。此外，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若

6、沒有明確的糖尿病癥狀，也不能以此血糖值診斷，應(yīng)在應(yīng)激消除后復(fù)查?？崭寡鞘軗p和糖耐量受損為糖尿病前期。糖尿病診斷路徑見圖1。圖1兒童青少年糖尿病的診斷路徑圖第二步：糖尿病分型。兒童糖尿病中1型糖尿病占89.6，2型糖尿病僅占7.46，因此，兒童在糖尿病分型時(shí)，首先考慮為1型糖尿病，有如下線索者提示為2型糖尿?。好鞔_的2型糖尿病家族史、肥胖、起病緩慢、癥狀不明顯、發(fā)病年齡較大、無需使用胰島素治療，或存在和胰島素抵抗相關(guān)的表現(xiàn)，如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS等。1型糖尿病和2型糖尿病間的鑒別可參考表1。在應(yīng)用表1指標(biāo)時(shí)要注意，臨床上1型糖尿病和2型糖尿病有時(shí)仍然較難鑒別，究其原因包括：（1

7、）肥胖多為2型糖尿病的特點(diǎn)，但兒童肥胖發(fā)病率增加，導(dǎo)致新診斷的1型糖尿病也有30合并肥胖8。 （2）2型糖尿病診斷時(shí)如在急性期，不少也可合并代謝紊亂包括酮癥或酮癥酸中毒9。 （3）在一些地區(qū)和人群中，糖尿病發(fā)病率可高達(dá)15，導(dǎo)致陽性家族史常見10。 （4）胰島素及C肽釋放試驗(yàn)的局限性。由于各種原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰島素和C肽水平可有部分重疊。如蜜月期時(shí)，1型糖尿病的C肽水平可處于正常范圍之內(nèi)，而急性高血糖時(shí)，由于高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的毒性作用，也可導(dǎo)致2型糖尿病的C肽水平相對(duì)較低，如果臨床病情穩(wěn)定后數(shù)月C肽水平仍然低下，則傾向于診斷1型糖尿病。 （5）自身抗體檢測(cè)的不足。自身抗

8、體是區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病較為準(zhǔn)確的方法，但由于檢測(cè)方法不一，不同人群抗體譜不一，不能檢測(cè)到所有參與自身免疫的抗體等因素，使其臨床價(jià)值受限。同時(shí)亞洲人群1型糖尿病患兒抗體陽性率往往比較低，所以自身抗體陰性不能排除胰腺自身免疫的存在。另一方面，即使是很典型的2型糖尿病，也有可能存在胰島細(xì)胞的自身免疫，在美國和歐洲國家，臨床診斷為2型糖尿病的患者，也可有15 40出現(xiàn)自身抗體陽性11。因此，對(duì)于臨床診斷為2型糖尿病的所有患兒，也應(yīng)考慮糖尿病自身抗體檢測(cè)。抗體陽性的患兒或合并有Grave病，重癥肌無力等自身免疫性疾病者，相對(duì)來說更支持1型糖尿病，同時(shí)或考慮是否存在自身免疫性多腺體病。表1 1型糖

9、尿病與2型糖尿病的鑒別7鑒別指標(biāo)1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡任何年齡多見于較大兒童家族史通常無家族史常有陽性家族史起病方式起病急通常緩慢癥狀多尿、多飲、煩渴、體重減輕、疲乏明顯較輕或缺如營養(yǎng)狀態(tài)體重正?；蛳莘逝只虺匾葝u病理改變有胰島炎，細(xì)胞破壞無免疫學(xué)指標(biāo)有自身免疫性胰島炎， 可檢測(cè)到自身抗體大部分無自身抗體陽性遺傳學(xué)改變與人類白細(xì)胞抗原關(guān)聯(lián)孿生子患病一致性3550與人類白細(xì)胞抗原無關(guān)聯(lián)孿生子患病一致性95100體內(nèi)胰島素和C肽水平分泌低平稍低、正?；蛏?，高峰延遲胰島素抵抗相關(guān)表現(xiàn)無或少見常見酮癥傾向常見少見，感染、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胰島素治療必須，依賴代謝不穩(wěn)定時(shí)或多年病史后胰島素分泌減

10、少時(shí)需要隨著基因檢測(cè)技術(shù)的提高，單基因糖尿病的診斷率日益增加。典型的單基因糖尿病有：青少年發(fā)病的成年型糖尿?。╩aturity-onset diabetes of the young，MODY），線粒體基因突變糖尿?。╩aternally inherited diabetes and deafness，母系遺傳的線粒體基因突變伴有多系統(tǒng)的異常），新生兒糖尿?。╪eonatal diabetes mellitus），A型胰島素抵抗綜合征等等?；驒z測(cè)有助于明確診斷12。所有6月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測(cè)。兒童或青年期診斷者，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿病（提示常染

11、色體顯性遺傳模式），則應(yīng)考慮MODY基因檢測(cè)2。如青少年無肥胖而出現(xiàn)嚴(yán)重胰島素抵抗，要考慮胰島素受體基因檢測(cè)。值得注意的是，部分患兒剛開始診斷時(shí)可能難以明確分型，此時(shí)要引導(dǎo)家長(zhǎng)和患兒把重點(diǎn)放在控制血糖上，暫時(shí)不要對(duì)分型過于焦慮，而后可通過治療反應(yīng)和追蹤觀察重新評(píng)估分型?！?型糖尿病的治療】一、治療目的1 暢保持血糖在目標(biāo)范圍。2 暢保證患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。3 暢預(yù)防及控制各種合并癥。二、治療策略1 生活方式的干預(yù)：生活方式干預(yù)是2型糖尿病的首要治療手段13，要注重全家的參與，同時(shí)還應(yīng)包括營養(yǎng)師，心理醫(yī)生，社會(huì)工作者和運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科教育和管理。有效的自我管理教育和自我管理支持是近年來糖

12、尿病教育的重點(diǎn)，可以延緩和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。包括參與各種培訓(xùn)計(jì)劃，心理咨詢等，應(yīng)作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療的一部分?；純簩?duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的期望值、情感情緒狀態(tài)、與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感方面）以及精神病史等均與糖尿病預(yù)后密切相關(guān)。對(duì)于糖尿病前期和高?；純海鼞?yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)以有效降低發(fā)病率。2 飲食療法：糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）以達(dá)到治療目標(biāo)。MNT包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，以便在保證兒童青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

13、MNT最好能由熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營養(yǎng)師指導(dǎo)，制定個(gè)體化能量平衡計(jì)劃。據(jù)美國兒科協(xié)會(huì)2型糖尿病的指南13，612歲兒童每日熱量需控制在3765.65020.8kJ（9001200kcal）為宜，1318歲則需要每日5020.8kJ（1200kcal）以上。目前糖尿病患者并沒有一個(gè)完全相同、理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量比例；所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。許多飲食方式利于管理2型糖尿病和糖尿病前期，包括地中海飲食、高血壓控制飲食（dietary approaches to stop hypertension）和素食2。血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵仍然是監(jiān)測(cè)碳水化

14、合物的攝入量。推薦每日碳水化合物供能比4560，如碳水化合物的來源為低血糖生成指數(shù)（GI）食物，其供能比可達(dá)60。建議碳水化合物來自于低GI，富含膳食纖維的食物，如全麥（全谷）粉、蕎麥、粉絲、黑米、粟米等，以及蔬菜、水果、豆類和奶制品。整體應(yīng)符合中國居民膳食推薦攝入量，應(yīng)避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖食物。同時(shí)，很多研究引入血糖負(fù)荷（GL）這一指標(biāo)。GL是食物GI與其碳水化合物含量的乘積，克服了單純使用血糖指數(shù)或碳水化合物含量評(píng)估的不足。研究表明高GL飲食明顯增加了2型糖尿病的發(fā)病率14，同時(shí)肥胖成人中，GL與HbAlc呈正相關(guān)15。膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的2530為宜。同時(shí)應(yīng)增加植物

15、脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10。富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對(duì)血糖控制和降低心血管危險(xiǎn)因素有益，推薦富含長(zhǎng)鏈-3 脂肪酸的食物（如富含脂肪的魚類、堅(jiān)果、種子），但目前證據(jù)并不支持補(bǔ)充-3 制劑。腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的1520。植物來源蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長(zhǎng)期食用。乳清蛋白有助胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內(nèi)減輕體重。2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以低血糖時(shí)不應(yīng)用含蛋白質(zhì)較高的

16、碳水化合物2。膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長(zhǎng)期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強(qiáng)胰島素敏感性。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量為1014g4184kJ（1000kcal）。糖尿病患者如無維生素缺乏，常規(guī)大量補(bǔ)充維生素并無益處，因此不作推薦16。3 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)也是一個(gè)重要治療手段。要注意調(diào)動(dòng)兒童的興趣和積極性，循序漸進(jìn)，更要長(zhǎng)期堅(jiān)持。需注意若有心肺功能異?；驀?yán)重高血壓者或嚴(yán)重高血糖代謝不穩(wěn)定者需根據(jù)病情在專家指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)，或避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅(jiān)持的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，也可采用力量運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練相互結(jié)合。有氧運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑、上下樓梯、跳繩、打球、游泳、騎自行車、登山等。

17、力量運(yùn)動(dòng)可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進(jìn)行；柔韌性訓(xùn)練包括各種伸展性活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：可以用脈搏來衡量。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏應(yīng)達(dá)到最大心率的6075，可參照公式：脈搏（220年齡）（60 75）。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：堅(jiān)持每天鍛煉至少30min，最好達(dá)到每天60min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。每周至少完成中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)5d 才可起到控制體重的作用。 藥物治療：盡管成人2型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在兒童青少年，世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胍和胰島素應(yīng)用。（1）二甲雙胍。指征：如果患兒代謝尚穩(wěn)定（HbAlc9及隨機(jī)血糖13.9mmolL且無癥狀），應(yīng)以二甲雙胍開始治療。劑量：初始劑量500mgd，7d，接下的34周內(nèi)

18、每周增加500mgd，最大不超過2000 mgd。療效：現(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍后，HbAlc可有12的降低，也可一定程度上降低體重。但TODAY（treatment options for type 2 diabetes in adolescents and youth）研究表明，僅一半的2型糖尿病患兒通過二甲雙胍單藥治療達(dá)到持久血糖控制，且其有效性可持續(xù)18個(gè)月4。注意事項(xiàng)：二甲雙胍單用基本無低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)也極低?？捎形改c道副作用，包括一過性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴(yán)重可暫時(shí)停藥，采用緩釋制劑也可減少胃腸道反應(yīng)。但在肝腎功能不全，如肝酶升高3倍以上，嚴(yán)重感

19、染，重大手術(shù)，或放射檢查使用碘化造影劑時(shí)禁用。此外長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的患者，尤其伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平2。（2）胰島素。胰島素可快速改善代謝異常并能保護(hù)胰島細(xì)胞功能。用于隨機(jī)血糖13.9mmolL和（或）HbAlc9，糖尿病酮癥酸中毒或代謝不穩(wěn)定的患兒13。劑量：1天1次中性魚精蛋白鋅胰島素或基礎(chǔ)胰島素（0.250.5Ukg起）往往已能有效控制代謝異常。如果患兒代謝不穩(wěn)定但無酸中毒，可聯(lián)用二甲雙胍。如果二甲雙胍和基礎(chǔ)量胰島素（最高至1.2Ukg）聯(lián)用仍不能達(dá)到目標(biāo)，需要逐漸加用餐前胰島素，直到血糖正常。病情穩(wěn)定

20、后胰島素每次減量3050，過渡到單用二甲雙胍，過渡期往往需要26周。療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，90的青少年2型糖尿病患兒在起始治療時(shí)單用二甲雙胍即可控制病情17。注意事項(xiàng)：如果經(jīng)過以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮2型糖尿病的診斷或者加強(qiáng)生活方式的改變。胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)患者最終仍需要胰島素治療。除此以外，其他藥物包括DPP-4抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未被FDA批準(zhǔn)用于兒童，暫時(shí)不推薦應(yīng)用。5 血糖監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo)：2型糖尿病自身血糖監(jiān)測(cè)頻

21、次對(duì)血糖控制的影響雖弱于1型糖尿病，但是仍不可缺少。自身血糖監(jiān)測(cè)的頻次應(yīng)基于血糖控制情況和自身?xiàng)l件個(gè)體化，血糖控制理想時(shí)，1周數(shù)次餐前餐后血糖測(cè)量即可，而控制不理想時(shí)，應(yīng)增加測(cè)量頻次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。如果使用胰島素，一定要注意無癥狀低血糖的檢測(cè)。糖化血紅蛋白一般每3個(gè)月測(cè)1次，如未達(dá)標(biāo)則需要強(qiáng)化治療13，18。美國糖尿病協(xié)會(huì)建議對(duì)于所有兒童糖尿病患者，推薦HbAlc目標(biāo)7.52。6 代謝手術(shù)：兒童患者代謝手術(shù)的研究相對(duì)有限。根據(jù)國際兒科內(nèi)分泌手術(shù)協(xié)會(huì)（International Pediatric Endosurgery Group） 指南，對(duì)于接近成人身高的青少年，體質(zhì)指數(shù)（BM

22、I）40kgm2或BMI35 kgm2并有嚴(yán)重并發(fā)癥者方考慮手術(shù)干預(yù)19。一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重肥胖青少年的代謝手術(shù)指南指出，代謝手術(shù)應(yīng)在發(fā)育階段Tanner 45期，接近成人身高，男孩15歲，女孩13歲方可進(jìn)行20。新西蘭一項(xiàng)研究報(bào)告，18歲以下肥胖青少年兩種術(shù)式的代謝手術(shù)后，BMI分別降低11.6 kgm2和16.6kgm221。美國5家兒童中心聯(lián)合研究（Teen-LABS s tudy）表明，242例平均BMI為53 kgm2的2型糖尿病患兒手術(shù)后，952型糖尿病及合并癥病情都有好轉(zhuǎn)，同時(shí)也能更快達(dá)到HbAlc控制目標(biāo)22-23。傳統(tǒng)的Roux-en-Y 胃旁路術(shù)安全性較差，胃束帶和袖管胃切除術(shù)等

23、較新的手術(shù)較為安全，但對(duì)兒童患者，還是不推薦常規(guī)應(yīng)用10。代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院進(jìn)行，手術(shù)后仍要堅(jiān)持生活方式的干預(yù)?！? 型糖尿病并發(fā)癥和合并癥的評(píng)估與治療】與1型糖尿病不同，2型糖尿病一經(jīng)診斷，就要進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的評(píng)估。一、常見并發(fā)癥1 腎病：白蛋白尿是評(píng)估糖尿病腎病的重要指標(biāo)。TODAY研究發(fā)現(xiàn)在633例平均病程7個(gè)月的2型糖尿病青少年患者中，6.3存在微量白蛋白尿，而到病程36個(gè)月時(shí)， 這一比例上升到16.624。尿白蛋白肌酐比值在診斷之初檢測(cè)后，每年應(yīng)檢測(cè)1次。糖尿病病程超過5年的患兒，應(yīng)考慮至少每年篩查尿白蛋白，取隨機(jī)尿樣檢測(cè)白蛋白肌

24、酐比值。微量白蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)為白蛋白肌酐比值30mgg，但300 mgg13。當(dāng)3次尿標(biāo)本至少2次白蛋白肌酐比值升高（30mgg），應(yīng)該考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療，并逐漸加量直到比值正常。通過更好地控制血糖和血壓，爭(zhēng)取尿蛋白在6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)2。2 高血壓：高血壓的定義為平均收縮壓或舒張壓大于同年齡、性別和身高血壓值的第95百分位數(shù)若第95百分位數(shù)高于13080mmHg（17.310.6kPa，1 mmHg0.133 kPa），則標(biāo)準(zhǔn)為13080mmHg（17.310.6kPa）。高血壓應(yīng)該非同日復(fù)測(cè)3次血壓證實(shí)。如為9095百分位數(shù)則為正常高限血壓。TODAY研究發(fā)現(xiàn)，在633例

25、平均病程7個(gè)月的2型糖尿病青少年患者中13.6 存在高血壓，當(dāng)隨訪至3.9年時(shí)，這一比例上升到33.824。高血壓的起始治療包括減輕體重，低鹽飲食，加強(qiáng)鍛煉。如果6個(gè)月后血壓仍大于第95百分位數(shù)，應(yīng)開始使用ACEI，漸加量至血壓小于第90百分位數(shù)，控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)13080mmHg（17.310.6kPa），或低于同年齡、性別、身高組血壓的第90百分位數(shù)25。如果因不良反應(yīng)而不能耐受ACEI，可使用血管緊張素受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑及利尿劑。如果單藥應(yīng)用不能維持血壓正常，可能需要聯(lián)合用藥。3 脂代謝異常：TODAY研究發(fā)現(xiàn)診斷數(shù)月后的2型糖尿病青少年患者中，79.8存在低高密度脂蛋白血癥，

26、10.2存在高甘油三酯血癥24。所有大于2歲的兒童在診斷糖尿病后，如有高膽固醇血癥家族史、家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件或家族史不明，應(yīng)考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。如果無上述家族史，應(yīng)在青春期（10歲）開始首次血脂篩查2。脂代謝異常診斷后，一般每年復(fù)查1次26。糖尿病患者血脂目標(biāo)水平為低密度脂蛋白2.6mmolL（100mgdl），高密度脂蛋白0.91 mmolL（35 mgdl），甘油三酯1.7 mmolL（150 mgdl）。如果LDL水平過高，應(yīng)盡可能控制血糖并進(jìn)行飲食控制（飲食膽固醇200mgd，飽和脂肪占總熱卡7， 脂肪占總熱卡30）27，6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行空腹血脂復(fù)查。10歲以

27、上患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，低密度脂蛋白4.1 mmolL（160mgdl），或3.4 mmolL（130 mgdl）伴1個(gè)或多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素時(shí)可加用他汀類藥物，理想狀態(tài)應(yīng)低于2.6 mmolL（100mgdl）2。甘油三酯：如空腹4.5mmolL（400mgdl）或非空腹11.3mmolL（1000mgdl） 即可開始藥物治療，以達(dá)到空腹4.5mmolL（400mgdl）的目標(biāo)。苯氧芳酸類為治療高甘油三酯血癥的首選藥物，目前顯示是安全有效的，但對(duì)兒童患者仍需謹(jǐn)慎使用10。4 視網(wǎng)膜病變：兒童青春期開始或10歲，一旦糖尿病病程35年，應(yīng)該考慮進(jìn)行首次擴(kuò)瞳后綜合性眼科檢查。此后

28、，推薦每年進(jìn)行常規(guī)隨訪2。雖然視網(wǎng)膜照片可以作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。隨訪頻次應(yīng)該在進(jìn)行一次全面的眼科檢查后，由眼科專家推薦。5 神經(jīng)病變：2型糖尿病確診時(shí)應(yīng)該篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，可使用簡(jiǎn)單的臨床檢查手段進(jìn)行篩查，以后至少每年篩查1次。如果臨床特征典型，一般不需要進(jìn)行電生理學(xué)檢查或轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科專家。嚴(yán)格控制糖尿病病情有助于改善神經(jīng)病變，疼痛明顯時(shí)可以采用鎮(zhèn)痛劑對(duì)癥治療。同時(shí)應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征，但由于不影響治療或預(yù)后，一般不需特殊輔助檢查10。6 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：2型糖尿病患兒2550合并有NAFLD，故糖尿病一經(jīng)診斷即

29、需對(duì)此相應(yīng)評(píng)估，包括肝臟B超或磁共振肝臟脂肪定量等，以后每年1次。對(duì)于有胰島素抵抗的患兒，控制體重及口服二甲雙胍均能降低肝酶，改善NAFLD。護(hù)肝藥雖可用于肝功能損傷，但對(duì)于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法還是改善胰島素抵抗。如果在控制體重和糖尿病治療下肝酶仍持續(xù)升高，則需考慮肝臟活檢10。7 PCOS：目前傾向于認(rèn)為PCOS也是胰島素抵抗綜合征的一部分。2型糖尿病的女孩自診斷起每次隨訪中都應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)史，如果存在原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，多毛及嚴(yán)重痤瘡，需考慮PCOS的存在。PCOS的診斷需基于月經(jīng)稀少或停經(jīng)同時(shí)有高雄激素血癥的臨床或生化表現(xiàn)，可以合并或不合并多囊卵巢28?？刂企w重，改

30、善胰島素抵抗，體育鍛煉，口服二甲雙胍均能改善卵巢功能，提高日后生育率。二、需要注意的情況還需在患兒初診和隨訪中篩查阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和飲酒情況等。【高危青少年和糖尿病前期的篩查】一般來說，由于成本較高，不需對(duì)青少年開展普遍篩查。但在日本和我國臺(tái)灣中小學(xué)生開展大樣本尿糖篩查已有多年， 結(jié)果表明其仍有一定效益29-30。目前認(rèn)為在超重并有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素（一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病病史，胰島素抵抗相關(guān)臨床狀態(tài)，母親妊娠期糖尿病史）的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查2型糖尿病和糖尿病前期?？墒褂每崭寡?、糖耐量試驗(yàn)2 血糖或HbAlc篩查糖尿病前期2。應(yīng)該通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)降低糖尿病前期的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)每年進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于糖尿病前期的人群，需同時(shí)篩查并治療可改變的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括血脂，血壓的檢測(cè)和控制。【從兒科到成人治療的過渡】2型糖尿病青少年過渡到成人期間，醫(yī)療衛(wèi)生人員和家人必須結(jié)合他們的特點(diǎn)，從青少年早中期即開始，至少在過渡前1年做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備。兒科醫(yī)師和成人醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為青少年和剛成年的患者提供支持和相關(guān)的資源。綜上所述，2型糖尿病的診斷包括糖尿病的診斷和分型。在分型上，糖尿病家族史，自身抗體，胰島素和C肽釋放試驗(yàn)等均可幫助診斷。治療首先要改變生活方式，包括飲食，運(yùn)動(dòng)等。藥物治療包括二甲雙胍和胰