慢性心功能不全病例

1、慢性心衰病例分析（情景一）患者，72 歲，因“反動后氣促 10 年余，加重 1 周”入院。就診時患者神志清晰，精神萎靡，氣促不能平臥，雙下肢水腫，動則喘甚，吸少，氣不得續(xù)，四肢冰冷。PE：兩肺呼吸音粗，兩下肺可問及細濕羅音，心音低頓，HR:98：血常規(guī)：RBC:4.02*1012L，WBC 10109次，無雜音。L，N 0.90，HB：100gL。胸片：兩下肺可見肺紋理增粗，符合兩下肺肺部感染影像學，心影擴大，建議結(jié)合臨床。BNP：788pgml。問題 1：根據(jù)上述病例，你認為還需補充哪些病史、體格檢查及。問診：發(fā)病的誘發(fā)（勞累、感冒、情緒、飲食等）；氣喘性質(zhì)與特點（陣發(fā)性、持續(xù)性、夜間發(fā)生、

2、有無氣喘吸少，動則喘甚等）；加重（季節(jié)變換、受涼后、活動勞累加重）；緩解（休息后，或者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)）；伴隨及鑒別癥狀：是否伴有咳嗽咳痰（咳嗽的性質(zhì)，痰的色、量、味等）；是否伴有胸悶胸痛是否伴有發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕等癥狀是否伴有腰酸背痛，肢體乏力等癥狀是否伴有頭痛頭暈等癥狀是否伴有尿少、夜尿增多等癥狀是否有消瘦發(fā)紺，及食欲不振、腹脹等癥狀，不能平臥，診治經(jīng)過及病情演變（發(fā)病到現(xiàn)在去過哪些醫(yī)院治療，做過哪些檢查，檢查結(jié)果，什么，治療效果如何等等）刻下癥狀（神疲乏力，呼吸喘促難續(xù)，動則喘促，吸少，身熱煩躁，汗出肢冷，腰膝酸軟，納少，寐差，小便量少，大便尚可。）既往史（內(nèi)科疾病史；傳染病史；外傷手術(shù)史、

3、輸血史、遺傳病史。有無食物藥物過敏史，有煙飲酒史）體格檢查：測血壓，眼睛結(jié)膜及瞳孔的檢查，肺部視、觸診及肺部叩診（包括肺部叩診、肺下界叩診，肺下界移動度叩診），心臟的視診、觸診及叩診。腹部肝臟及脾臟的觸診，肝頸靜脈回流征，移動性濁音，下肢壓擠試驗，舌脈等。：CRP，血糖，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心電圖、心臟超聲，腹部超聲，血氣分析，尿常規(guī)及大便常規(guī)咳痰則需要痰培養(yǎng)及藥敏試驗等等。情景二：完整病例動后氣促 年余，加重 周”入院?；颊撸?歲，因“反現(xiàn)病史：患者 年前無明顯誘因下出現(xiàn)活動后氣促，休息后減輕，經(jīng)外院多次為慢性心功能不全，經(jīng)強心利尿擴等對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。治療年患者出現(xiàn)上樓時氣促加重

4、，并多次與夜間突然發(fā)生呼吸空難，與端坐位后癥狀減輕，平日體力活動明顯受限，至新華醫(yī)院就診于西地蘭、硝酸甘油及速尿等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。平素家中長期口服利尿劑及地高辛。近 患者自覺氣促癥狀加重，活動后加重，于利尿劑口服等治療不能完全緩解。故今至我院就診，此次發(fā)病以來無發(fā)熱惡寒，無胸悶胸痛，無狀。，無肢體活動不利等癥刻下：患者神志清晰，精神萎靡，氣促不能平臥，雙下肢水腫，動則喘甚， 吸少，氣不得續(xù)，四肢冰冷，腰膝酸軟，納少，寐差，小便量少，大便尚可。既往史：有高血壓病史 年，平素家中服用 ，否 認、冠心病等其他慢性內(nèi)科疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認外傷手術(shù)史、輸血史。其父（已故）及妹妹有高

5、血壓病史。有吸煙史 余年，支，現(xiàn)已戒煙。少量飲酒史。體格檢查： ，P98 次分，R22 次分，BP16090mmHg，吸煙 ，精神萎靡，口唇，球結(jié)膜無水腫，無鼻翼、張口抬肩、杵狀指；無頸靜脈怒張，肝頸返流征（），全身淺表淋未觸及，叩診雙肺區(qū)呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可問及細濕羅音，心濁音界向左側(cè)無大，HR 98 次分，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢略浮腫，舌淡紅苔白，脈沉弱。：血常規(guī)： ， ， ， ： 。胸片：兩下肺可見肺紋理增粗，符合兩下肺肺部影像學，心影擴大，建議結(jié)合臨床。 ：。肝功能正常。腎功能：尿素， 肌酐，尿酸 。心電圖提示：左室高電壓。心

6、超提示：左室舒張末期內(nèi)經(jīng)，射血分數(shù)。問題一：本病中醫(yī)、治療原則、方藥及中醫(yī)辨證分析。問題二：西醫(yī)治療原則及依據(jù)以及中醫(yī)類病鑒別。問題三：1.請簡述心臟病學會關(guān)于心功能分級。中醫(yī)治療喘證其他證型及方藥。心力衰竭的誘因問題一：中醫(yī)：喘證 腎虛不納動后氣促 年余，加重 周”就診。辯證依據(jù)： 患者老年，因“反患者年事已高，氣血具虛，加之久病纏身，故見渾身乏力，精神萎靡，年逾七旬導致腎氣漸衰，腎虛不納，腎陽虧虛，故見咳喘短氣，呼吸喘促難續(xù)，吸少，汗出肢冷，腰膝酸軟；氣虛日久至脾虛運化不健，氣血來源不充，故見納少，腎虛不能主水，故可見雙下肢水腫，小便量少；舌淡紅苔白，脈沉弱。參合四診患者證屬中醫(yī)喘證 腎虛

7、不納證治則：補腎納氣方藥：金匱腎氣丸合參散附子、肉桂、地黃、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、人參、蚧問題二：類證鑒別與氣短：同為呼吸異常，喘證表現(xiàn)為呼吸，張口抬肩，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣主要表現(xiàn)為呼吸淺促，或短氣無張口抬肩。以息，似喘而無聲，與哮證：均表現(xiàn)為呼吸，哮證指聲響言，必見喉中哮鳴有聲；喘證指氣息言，為呼吸氣促，甚則張口抬肩，鼻翼。： 慢性心功能不全 心功能 級性高血壓 級 極高危肺部依據(jù)：西醫(yī)西醫(yī)患者老年動后氣促 年余，加重 周”就診。，因“反就診時癥狀：患者神志清晰，精神萎靡，氣促不能平臥，雙下肢水腫，動則喘甚，吸少，氣不得續(xù)，四肢冰冷，腰膝酸軟，納少，寐差，小便量少，大

8、便尚可。體格檢查：，精神萎靡，口唇，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可問及細濕羅音，心濁音界向左側(cè)無大，HR 98 次分，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢略浮腫。：血常規(guī)： ， ， ， ： 。胸片：兩下肺可見肺紋理增粗，符合兩下肺肺部影像學，心影擴大，建議結(jié)合臨床。 ：。腎功能：尿素 ， 肌酐 ，尿酸 。心電圖提示：左室高電壓。心超提示：左室舒張末期內(nèi)經(jīng)，射血分數(shù)。西醫(yī)治療原則：心衰治療的目的是改善生活質(zhì)量和延長患者合癥進展。病因治療：積極治療病，去除引起心衰的誘因。減輕心臟負荷。，并防止臨床綜注意休息適當運用控制鈉鹽及水分 利尿劑的使用劑擴張劑的使用：硝酸酯類增加心臟排血量洋地黃藥物的使用非強心苷類正性肌力藥物的使用： 及 類藥物改善心室重構(gòu)倍他受體阻滯劑等問題三：1.紐約心臟病心功能分級 一般將心功能分為四級，心衰分三度。 級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度乏力、呼吸或心悸。即心功能代償期。 級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸、呼吸或心絞痛。即輕度心衰。 級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日?；顒拥幕顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。中度心衰。 級：不能從事任何體力活動，休息時有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。重度心衰。2.中醫(yī)喘證的其他分型風寒襲肺表寒肺熱痰熱郁肺痰濁阻肺肺氣郁痹肺臟虛損正虛喘脫宣肺散寒