專題：骨質(zhì)疏松癥疾病及治療藥物介紹課件

1、骨質(zhì)疏松癥治療目錄骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥的危害骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥定義WHO（世界衛(wèi)生組織 1994）：骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。NIH（美國國立衛(wèi)生研究院 2001）：骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險(xiǎn)性增高1。正常骨骼由皮質(zhì)骨、支狀骨構(gòu)造而成骨質(zhì)疏松的骨骼正常骨骼骨質(zhì)疏松的骨骼1 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and

2、 Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨質(zhì)疏松癥的危害我國正在跑步進(jìn)入老年社會。10年中我國老年人增加5000萬，現(xiàn)在以每年平均1000萬人的增幅跑步前進(jìn)。到2050年，老年人口將發(fā)展到3.4個人中有1個人，且呈現(xiàn)高齡化。隨之而來骨質(zhì)疏松人口迅速增加，醫(yī)務(wù)人員面臨著骨質(zhì)疏松防治工作的巨大挑戰(zhàn)。高發(fā)病率高病殘率：椎體、腕部高死亡率：30髖部骨折死亡率巨額花費(fèi)：無法治愈環(huán)境危害：家庭、社會骨質(zhì)疏松癥的危害不認(rèn)識，不重視骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果骨折定義骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折

3、部位脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥：老年人腎功能下降使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松癥：雌激素使骨細(xì)胞營養(yǎng)、生長、發(fā)育、代謝調(diào)節(jié)的重要激素，絕經(jīng)后雌激素下降會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松正常人體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換保持動態(tài)平衡，當(dāng)各種原因（年齡、激素、疾病、藥物等）致使骨吸收骨形成時，則骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)身長縮短、駝背畸形這是繼腰背疼之后出現(xiàn)的重要的臨床體征之一。發(fā)生原因：由松質(zhì)骨和密質(zhì)骨組成的骨骼中,松質(zhì)骨更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。特別是椎體前部,幾乎全部由松質(zhì)骨組成,而且是支撐身體的支柱,負(fù)重量大,更易發(fā)生骨折變形出現(xiàn)駝背。

4、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17身長縮短9 cm4cm55 years65 years75 years駝背畸形骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)脆性骨折骨質(zhì)疏松癥骨折特點(diǎn)：外力比較小,大都是間接外力；骨折部位恒定，好發(fā)于胸腰椎、橈骨、股骨近端；骨折發(fā)生與年齡，絕經(jīng)的時間，骨質(zhì)疏松的程度有關(guān)；中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治

5、指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17Meta分析表明，本方法能夠識別87%的骨質(zhì)疏松癥患者，敏感性較高。骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具骨質(zhì)疏松癥診斷脆性骨折：非暴力、輕微外力發(fā)生骨折X光平片骨密度檢查：世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)雙能X線吸收測量法（DXA）超聲骨密度檢查（QUS）實(shí)驗(yàn)室檢查骨轉(zhuǎn)化的生化指標(biāo)6. Brown JP, et al. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167(10 Suppl):S

6、1-34處理 非藥物治療 治療藥物非藥物治療體育鍛煉 負(fù)重和力量訓(xùn)練對骨的發(fā)育和維護(hù)都有好處 最顯著的例子就是對網(wǎng)球運(yùn)動員主要發(fā)力手臂與另一只手臂BMD的比較 負(fù)重就像輕步快走一樣簡單。跳躍和跑步時骨骼承受沖擊負(fù)荷 在坐著的時候可以做輕微的脊柱伸展運(yùn)動，這有助于增強(qiáng)背部的伸肌，并使低位的肋骨從骨盆內(nèi)上移 如何選用鈣劑? 含鈣量要高安全性好性價(jià)比高 鈣應(yīng)與其他藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）1、活性維生素D類活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用口服鈣劑和阿法骨化醇對腸吸收不良患者血鈣濃度的影響注：正常成人血鈣值為2.12.6

7、mmol/L。References8. Ghose RR, Wynford-Thomas D. Rise in serum calcium and magnesium concentrations after vitamin D administration in hypocalcaemic hypomagnesaemic magnesium deficiency. Postgrad Med J. 1980 Nov;56(661):785-786第14天，患者單純口服鈣劑，血鈣濃度顯著下降；第420天，阿法骨化醇與鈣劑聯(lián)用，血鈣升至正常水平；第2048天，停用阿法骨化醇，血鈣降至正常水平以下。

8、由于骨質(zhì)疏松癥患者大多存在腸鈣吸收不良，研究者專門針對小腸切除術(shù)后，腸吸收不良患者進(jìn)行了一項(xiàng)的臨床試驗(yàn)8。研究對象的初始血鈣值低于正常。阿法骨化醇安全有效 保證體內(nèi)充足鈣含量補(bǔ)活性VD（延迪諾）是有效補(bǔ)鈣的前提條件！活性維生素D是鈣代謝的重要調(diào)節(jié)劑，它決定腸鈣吸收率。（1）低VD狀態(tài)：腸鈣吸收率7% （2）活性維生素D正常：低鈣攝入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）正常鈣攝入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）因此，補(bǔ)充足夠活性VD是有效補(bǔ)鈣的前提條件。活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用活性VD（阿法骨化醇）提高骨密度的臨床試驗(yàn)總結(jié)參考文獻(xiàn)試驗(yàn)對象試驗(yàn)類型分組情況

9、試驗(yàn)周期試驗(yàn)結(jié)果9IF=4.6多中心隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)伴骨量減少的65歲以上帕金森癥患者試驗(yàn)組: 40例，ALF 1 g/d對照組: 40例，安慰劑18個月手部BMD：試驗(yàn)組對照組差異有顯著性10IF=0.5隨機(jī)對照試驗(yàn)新診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或支氣管哮喘，須接受激素治療的中年女性患者，無影響骨代謝的其他疾病或藥物治療試驗(yàn)組: 21例ALF 0.251 g/d對照組: 20例鈣 500 mg/d36個月腰椎BMD：試驗(yàn)組對照組差異有顯著性股骨頸BMD：試驗(yàn)組對照組差異有顯著性11IF=1.9隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，平均年齡(68.66.9)歲試驗(yàn)組: 24例

10、ALF 0.5 g/d+鈣 1 g/d對照組: 42例，安慰劑+鈣 1 g/d36個月腰椎BMD：試驗(yàn)組對照組差異有顯著性12IF=2.7隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)65歲以上的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，有骨量減少或骨折發(fā)生，血鈣、磷及堿性磷酸酶正常試驗(yàn)組: 26例ALF 1 g/d+鈣 300 mg/d對照組: 34例安慰劑+鈣 300 mg/d12個月股骨頸BMD：試驗(yàn)組與對照組差異無顯著性腰椎BMD：試驗(yàn)組對照組差異有顯著性13IF=4.1隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)須接受高劑量皮質(zhì)激素治療的患者，無鈣磷代謝異常相關(guān)的骨折試驗(yàn)組: 74例ALF 1 g/d+鈣 405 mg/d對照組: 71例安慰劑+鈣 405 m

11、g/d12個月腰椎BMD：試驗(yàn)組對照組差異有顯著性References9. Sato Y, Manabe S, Kuno H, Oizumi K. Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1a-hydroxyvitamin D3 in elderly patients with Parkinsons disease. J Neurosurg Psychiatry. 1999;66:64-6810. Lakatos P, Nagy Z, Kiss L, et al.Prevention of corticosteroid-induc

12、ed osteoporosis by alphacalcidol. Z Rheumatol (Suppl 1) 2000;59:48-52 11. Menczel J, Foldes J, Steinberg R, et al. Bdolah-Abram T et al. Alfacalcidol (Alpha D3) and calcium in osteoporosis. Clin Orthop. 1994;300:241-24712. Orimo H, Shiraki M, Hayashi Y, et al. Effects of 1a-hydroxy-vitamin D3 on lum

13、bar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int. 1994;54:370-37613. Reginster JY, Kuntz D, Verdicht W, et al. Prophylactic use of alfacalcidol incorticosteroid- induced osteoporosis. Bone 1999;9:75-81阿法骨化醇顯著提高骨密度活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用活性VD（延

14、迪諾）顯著提升老年人平衡協(xié)調(diào)性Schacht等11針對2009名骨量減少的老年患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期半年的非對照前瞻性研究。該研究通過定時起立行走試驗(yàn)（TUG）、升椅試驗(yàn)（CRT）及踵趾步態(tài)試驗(yàn)（TGT）檢測患者的移動和平衡能力。研究結(jié)果顯示，與用藥前相比，阿法骨化醇能夠顯著增加TUG、CRT及TGT試驗(yàn)的成功完成率，提高患者的移動和平衡能力。 活性VD（延迪諾）明顯降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)為觀察阿法骨化醇對社區(qū)定居老年人（年齡70歲）跌倒發(fā)生頻率的影響，Dukas L等12開展了一項(xiàng)為期36周的大規(guī)模雙盲隨機(jī)對照臨床研究。該研究將378名研究對象隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組191例，每日口服阿法骨三醇1ug；對照組

15、187例，每日服用安慰劑。研究結(jié)果顯示，阿法骨化醇能夠顯著減少跌倒發(fā)生頻率，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。 2、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-173、降鈣素降鈣素能提高絕經(jīng)后婦女腰椎和前臂的骨密度，可降低椎體骨折危險(xiǎn)，對非椎體骨折仍不確定。降鈣素能改善骨質(zhì)量。降鈣素可應(yīng)用于各種慢性疼痛，如神經(jīng)痛、偏頭痛、輕癥腰椎狹窄、局限性骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛。 主要臨床作用適應(yīng)癥預(yù)防和治療絕

16、經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥的治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥治療脊椎壓縮性骨折急性疼痛的 一線藥物。4、雌激素類 HRT的隨機(jī)對照試驗(yàn)WomensHOPEPEPIERAWESTHERSHERS IIWHIEPAT19951996199719981999200020012002WHI中期研究報(bào)告健康事件相對風(fēng)險(xiǎn)絕對風(fēng)險(xiǎn) （/10000 婦女年）乳腺癌1.26(1.00-1.59)8心臟事件1.29(1.02-1.63)7中風(fēng)1.41(1.07-1.85)8肺栓塞2.13(1.39-3.25) 8子宮內(nèi)膜癌0.83(0.47-1.47) -1結(jié)腸癌0.63(0.43-0.92) -6髖部骨折0.6

17、6(0.45-0.98) -55、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑HRT以外的選擇: SERMS類雌激素效應(yīng)骨心血管乳腺子宮抗雌激素效應(yīng) 不是雌激素! 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2006選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。能阻止骨丟失，增加骨密度， 明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對于髖部骨折無臨床證據(jù)少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用骨標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松患