?？萍本?第三章急診科管理 第七章休克課件

1、 第三章 急診科的管理 教學目標1、了解急診科的工作任務與設置、2、了解急診科的人員組成與工作制度。3、熟悉急診科護理工作特點。4、掌握急診科分診及急診處理方法。5、掌握急診科患者的心理特點及護理。351 第三章 急診科的管理 加強急診科的管理重要性2 第一節(jié) 急診科的任務和設置 一、急診科的工作任務1、24小時隨時應診，對急診患者進行接診和治療。 急診范圍？ 2、急救：3、分診：4、承擔災害、事故的急救工作：完成現(xiàn)場急救和轉送工作。5、開展急救護理的科研和培訓6、做好急診管理使診療流程優(yōu)化合理。 3 第一節(jié) 急診科的任務和設置（一）醫(yī)療區(qū)7. 觀察室：收治范圍？規(guī)模：床位數按醫(yī)院總床位數的5

2、%設置為宜。原則上急診留觀時間72小時。8. 急診重癥監(jiān)護室 （EICU）：一般46張床為宜，每張床1520m2以上。 收治范圍：床單位要求：床旁設有：多功能監(jiān)護儀、除顫器、供氧設施、呼吸機、負壓吸引等5 第一節(jié) 急診科的任務和設置 9. 隔離室： 10. 洗胃室：6 第一節(jié) 急診科的任務和設置（二）支持區(qū) 如：急診掛號、收費室 急診藥房及各類輔助檢查部門，如：急診檢驗室 急診超聲室 急診x光室 急診CT室等。 7第一節(jié) 急診科的任務和設置 三. 急救綠色通道 概念：是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的快捷、高效的服務系統(tǒng)，即對急危重癥患者 一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、 優(yōu)先住院治療，后補辦掛號、 交

3、費、入院手續(xù)。8 第一節(jié) 急診科的任務和設置（二）急救綠色通道的硬件要求： 如：通訊設備、 醒目標志、綠色通道流程圖、醫(yī)療設備先進齊全：（三） 急救綠色通道的人員要求：24小時值班制度，隨時準備搶救。選擇技術精湛、經驗豐富，責任心強的醫(yī)護人員。建立專門搶救組。搶救組應定時總結，不斷完善急救綠色通道的各個環(huán)節(jié)10 第二節(jié) 急診科人員組成與工作制度 一、急診科人員組成：1、急診科人員組成：主任和護士長的要求？應有固定的醫(yī)師、護士，且不少于在崗總人數的75%。3年以上臨床工作經驗，急救技術熟練，醫(yī)德高尚。另配擔架員、衛(wèi)生員等。2、急診室人員組成：3、急救領導小組 人員組成：12第二節(jié) 急診科的人員組

4、成與工作制度 三、急診科（室）的工作制度：1. 急診科管理制度 2. 首診負責制度 3. 急診搶救制度4. 急診留觀制度5. 急診監(jiān)護室制度14第二節(jié) 急診科的人員組成與工作制度 三、急診科（室）的工作制度6. 急診值班制度 7. 急診查房制度8. 疑難與死亡討論制度 9. 消毒隔離制度10. 急診患者管理制度。 11. 災害急救管理制度 .15第二節(jié) 急診科的人員組成與工作制度四、急診科的護理質量要求：1. 建立良好的護患關系：2. 護理制度健全：3. 護理人員著裝符合要求：4. 分診準確：5. 各診室整潔有序，定時清潔消毒：6. 搶救室內的設施正常使用，完好率達到100%。7. 熟練掌握各

5、項護理操作技術及操作規(guī)范：16 第三節(jié) 急診科護理17 一、急診科護理工作特點1、急：急診病人發(fā)病急，變化快。2、忙：工作任務繁重，難以預料3、雜：病種復雜、情況復雜 。例如：一些無主病人。4、多：病人流量大，涉法事件多見。 18 二、急診護理工作流程（一）接診：1、專人接診，24小時值班。2、接診患者應根據患者的輕、重、緩、急分別處理。如：外傷患者、發(fā)熱患者、危重、輸液、三無人員、無陪護的神志不清患者等分別對待處理。20 二、急診護理工作流程（二）分診： 是指對來院就診患者護士首先根據患者的主要癥狀及體征初步判斷患者病情的輕、重、緩、急及隸屬專科進行初步分流，同時登記入冊（入檔）時間一般應在

6、5分鐘內完成。21 二、急診護理工作流程 2、分診技巧：常用的分診公式如下：（1）SOAP（是四個英文單詞的第一個字母的縮寫）S（主觀感受）：收集病人的主觀感受資料。包括主訴及伴隨癥狀。O（客觀資料）：收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象A（評估）將收集的資料進行綜合分析，得出判斷。P（計劃）:根據判斷結果，進行?？品衷\。按病人的輕、重、緩、急安排就診順序。（案例：如：接診一例急性腦梗死的病人）23 二、急診護理工作流程 2、分診技巧（2） PQRST 適應疼痛病人 P （誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。 Q（性質）：即疼痛的性質 24 二、急診護理工作流程3、分診重點 包括學科分

7、診及病情分診。（1）學科分診：（2）病情分診：病情危重需立即搶救者。病情持續(xù)進展，有潛在生命危險，需要優(yōu)先救治的患者。普通的急診患者。 26 二、急診護理工作流程 4、分診要求（1）熟悉業(yè)務、責任心強。（2）堅守崗位。（3）按輕 重 緩 急辦理。（4）對危急病人，先救命后補手續(xù)。（5）成批傷員，要做好檢傷、分類、分流并報告。（6）如遇或疑傳染病者，進隔離室。（7）無主病人，做好分診、保護工作。27 二、急診護理工作流程（三）急診處理1、一般患者：入?？撇》?、 觀察室、或帶藥離院。2、危急重患者：立即進入搶救室、急診手術室、或急診監(jiān)護室、在緊急情況下如醫(yī)生不在，護士應采取必要的應急措施。 28

8、二、急診護理工作流程（四）轉診 1、轉診原則患者自愿原則：分級診治原則：就近轉診原則：針對性和有效性原則：資源共享原則：連續(xù)管理原則：30 三、急診科患者的心理護理（一）急診病人及家屬的心理特點 1、恐懼感 2、優(yōu)先感 3、陌生感 4、無助感 ： 病情復雜，難以診斷。31 三、急診患者的心理護理（二）急診患者的心理護理：1. 快速分診，態(tài)度和藹。做好解釋。2. 主動介紹急診科的環(huán)境、設施、制度、病情及治療情況。3. 對患者要有真誠的同情心、態(tài)度誠懇、熱情、操作嫻熟、做好健康教育，贏得信任。4. 對病情危重的者，心理護理和搶救同時進行。5. 對情緒激動的患者，要冷靜對待，體諒患者和家屬32 三、

9、急診科患者的心理護理5. 尊重病人及家屬的知情權： 及時向病人解釋病情、 治療措施及預后。6. 安慰家屬，盡量陪伴病人， 以減輕病人的恐懼感、陌生感、無助感。7. 對搶救無效死亡的病人，做好家屬及善后護理。33 四、急診患者的法律責任 根據護士條例急診護士的權利義務和法律責任：1. 獲得診療、護理信息的責任。2. 遵紀守法及遵守診療規(guī)范。3. 發(fā)現(xiàn)病情危急的患者立即通知醫(yī)生，必要時現(xiàn)采取救治措施。4. 禁止執(zhí)行不正確的醫(yī)囑。5. 尊重、關心患者、保護患者的隱私。6. 有義務參加公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。7. 有違反以上3、4、5、6條者，情節(jié)嚴重的，原發(fā)證部門可吊銷護士執(zhí)業(yè)證書。8. 造成醫(yī)

10、療事故的，按醫(yī)療事故的處理規(guī)定承擔法律責任34第七章 休克急危重癥護理學新鄉(xiāng)醫(yī)學院三附院趙俊環(huán)4235教學目標掌握 休克的概念。掌握 休克的臨床表現(xiàn)、護理問題、救治原則及護理要點。熟悉 休克的病因、分類。了解 休克的病理生理。 36 第一節(jié) 概述 定義: 由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，組織灌注量不足，導致細胞代謝功能紊亂，內臟器官功能嚴重受損或衰竭。 休克具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥嚴重的特點。 有效循環(huán)血量: 是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。休克37一、休克的病因及分類（一）根據休克發(fā)生的原因分類：1.低血容量性

11、休克：包括失血、失液及創(chuàng)傷性休克三類。2.心源性休克：病因以急性心肌梗死最多見，嚴重心肌炎、心肌病、心律失常等。3.感染性休克：常見病因：急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、急性重癥胰腺炎、各種原因引起的膿腫、大面積燒傷等 4.神經源性休克：由于強烈的神經刺激反射性血管擴張所致。5.過敏性休克：過敏性休克屬I型變態(tài)反應。常見于使用青霉素、血清制劑后發(fā)生的抗原抗體反應、組胺等釋放引起休克。 38（二）根據休克的血流動力學分類： 低排高阻型休克(最常見)和高排低阻型休克(暖休克)兩類。低排高阻型休克（冷休克）： 特點為：低心排出量，高外周血管阻力。 常見于低血容量性休克、心源性休克及

12、大部分的感染性休克。高排低阻型休克(即高動力型 暖休克)： 特點為：高心排出量，低外周血管阻力。 常見于革蘭氏陽性球菌感染性休克。一、休克的病因及分類39暖休克與冷休克暖休克周圍血管阻力降低，低氧血癥，乳酸增多，低碳酸血癥。表現(xiàn)為病人皮膚比較溫暖干燥，故叫暖休克。脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安 ?！芭菘恕陛^少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現(xiàn)。 隨著病情發(fā)展,由于血管活性物質的生成及其作用,血漿外漏血液濃縮,血管痙攣,外周阻力增加,心排血量繼續(xù)減少, 表現(xiàn)為低排高阻型，即低動力型。外周血管收縮，微循環(huán)淤滯大量毛細血管滲出致血容量和CO2減少。病人皮膚濕冷，故叫冷休克。 40二、

13、休克病理生理變化病理生理變化：微循環(huán)的障礙，細胞代謝及體液的變化，以及內臟器官的繼發(fā)性損害。病程分三期:休克代償期、休克失代償期、彌漫性血管內凝血期（DIC期）。41 （一）休克的微循環(huán)變化： 可分為三期：收縮期、擴張期、衰竭期。首先看一下正常微循環(huán)的結構：二、休克病理生理變化42正常微循環(huán)結構示意圖微循環(huán)包括：微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、毛細血管、直捷通路、動靜脈短路、微靜脈43 1、微循環(huán)收縮期（休克代償期）：1）首先心跳加快，心輸出量增加，以維持循環(huán)血量的相對穩(wěn)定。2）其次外周小血管收縮，外周阻力增高，循環(huán)血量重新分布以保證心腦等重要器官供血。3）靜脈收縮，動靜脈短路和直捷通路開

14、放，組織間液進入毛細血管增加，增加回心血量，通過自身調節(jié)，一定程度補充了回心血量。 （一）休克的微循環(huán)變化：44Normal stateEarly stage of shock45休克代償期： 微循環(huán)變化機制：1.交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮.2.刺激受體引起皮膚，內臟血管收縮.3.刺激受體引起動靜脈短路開放. 循環(huán)變化對機體的影響：1.有利于維持動脈血壓，保證心腦等重要器官供血。46 表現(xiàn)： 交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺心率心肌收縮力外周阻力可維持血壓正常內臟，皮膚小血管收縮腎，皮膚缺血少尿，面色蒼白，四肢發(fā)涼汗腺分泌冷汗中樞神經興奮煩躁不安休克代償期：47 2.微循環(huán)擴張期（休克失代償期）：

15、若休克繼續(xù)發(fā)展，組織細胞缺氧加重，乳酸增多，微動脈和毛細血管前括約肌擴張，而小靜脈仍處于收縮狀態(tài)，結果微循環(huán)內血液滯留，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮、血流緩慢。 48微循環(huán)擴張期：49 總結：微循環(huán)擴張期變化機制：1.酸中毒。2.微動脈，毛細血管前括約肌擴張。3.微靜脈收縮。 微循環(huán)變化對機體的影響：1.酸中毒加重。2.有效循環(huán)血量減少。3.回心血量減少。4.血壓進行性下降。 微循環(huán)擴張期：50 表現(xiàn) 微循環(huán)淤血、酸中毒兒茶酚胺回心血量心輸出量血壓腦缺血，神志淡漠皮膚淤血發(fā)紺，花斑腎血流量少尿，無尿微循環(huán)擴張期：51 3.微循環(huán)衰竭期（DIC期）：若病情繼續(xù)發(fā)展，便進入不可逆休克。血液粘稠度

16、不斷增加，紅細胞和血小板凝集，微血栓形成，甚至引起彌散性血管內凝血（DIC）。此時細胞處于嚴重缺氧和缺乏能量的狀態(tài)，細胞內溶酶體膜破裂，釋放多種酸性水解酶，引起細胞自溶并損害周圍其他的細胞。 微循環(huán)變化機制：1）血流速度減慢2）組織因子釋放入血3）內皮細胞受損4）促凝物質釋放微循環(huán)變化對機體的影響：1）微血栓使回心血量減少2）出血使血容量減少3）器官功能衰竭52 3.微循環(huán)衰竭期： 發(fā)生DIC53（二）休克代謝的改變： 細胞代謝障礙三磷酸腺苷減少,酸中毒、高血鉀。 細胞膜損傷(Na+-K+功能失調)線粒體損傷溶酶體損傷釋放大量毒性因子進一步加重休克。 54（三）內臟器官繼發(fā)性損害 1.急性腎功

17、能衰竭:少尿、無尿、腎衰(ARF)、尿毒癥。 注：GFR:腎小球濾過率 552.肺:急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。3.肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應激性潰瘍) ，腸粘膜屏障礙功能受損。 4.腦功能改變： BP 60mmHg 腦血液灌流不足 腦功能障礙加重。5.心臟:心肌供血、供氧不足 酸中毒 高鉀血癥 DIC 致局灶性心肌壞死和心力衰竭。（三）內臟器官繼發(fā)性損害 56第二節(jié) 休克患者的護理 一、護理評估（一）健康史： 詳細詢問病史、原因、一般情況：血壓、脈搏、呼吸、尿量及四大常規(guī)化驗檢查。（二）臨床表現(xiàn)： 休克早期，人體對血容量減少有一定的代償能力，這時中樞神經系統(tǒng)的反應是興奮

18、性提高。57（二）休克的臨床表現(xiàn)： 1.休克代償期： 1）神志清楚，興奮或煩躁不安。2）口渴、皮膚蒼白，四肢發(fā)冷。3）血壓正常，脈壓減少，心跳呼吸加快。4）尿量正?；驕p少。5)呼吸深快，血氧飽和度下降。6）CVP正常。 如果在此期能夠及時診斷、治療，休克很快糾正，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。58（二）休克的臨床表現(xiàn) 2. 休克期：1）神經系統(tǒng)由興奮轉為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍，嚴重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。2）出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白。3）血壓不斷下降，甚至測不到，脈搏也摸不清。4）尿少或無尿。5）呼吸微弱或進行性呼吸困難、皮膚青紫，口唇肢端發(fā)青，血氧飽和

19、度進行性下降。 如果皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑，則提示病情已經發(fā)展至彌散性血管內凝血的階段。593. 休克嚴重程度的估計臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度 一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時間 清醒,稍激動正?；蛏n白稍長 煩燥口喝、蒼白延長 淡漠,模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺顯著延長 二摸 四肢淺靜脈 輕度收縮 顯著萎陷 萎陷如條索 脈搏肢端溫度 稍快,100稍冷 100120,細弱肢端濕冷 120或摸不清冰泠 三測壓 動脈收縮壓 稍高、正?；蛏缘?060mmHg 60mmHg或測不出 四量尿尿量(ml/h) 30或正常20無尿 估計失血程度 (1600ml)60（三）心理及社會狀況 休克起病急，進展快，儀器、監(jiān)護

20、設備多，使患者和家屬產生不同的焦慮、恐懼、急躁和依賴心理。 （四）實驗室和輔助檢查：1）血常規(guī)檢查：2）動脈血氣分析：3）電解質測定：4）DIC監(jiān)測：5）CVP測定：61 5）中心靜脈壓監(jiān)測（CVP） CVP是指胸腔內上、下腔靜脈或右心房內的壓力。 正常值：612cmH20。 CVP的高低主要反映右心室前負荷和血容量。 CVP 5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，應加快補液速度。 CVP 15cmH20表示右心功能不良或血容量過多。 CVP 20cmH20提示存在充血性心力衰竭。62 （五）休克的主要護理問題1 氣體交換受損：與組織缺血缺氧有關。2 體液不足 ：與有效循環(huán)血量銳減有關。

21、3 心輸出量減少：與組織低灌注有關。4 有感染的危險： 與免疫力地下有關。5 潛在的并發(fā)癥： 各臟器功能受損有關。 63二、救治措施（一）休克的救治原則1.保持呼吸道通暢，積極原發(fā)疾病。2.補充血容量：糾正酸堿平衡失調。3.應用血管活性藥物。 4.維持重要器官功能。（一）休克的救治措施1.保持呼吸道通暢，吸氧：2.平臥位或休克體位（頭部和軀干適當抬高2030度下肢抬高1520度），保暖：64（一）休克的救治措施3.快速建立靜脈通道，補充血流量：4.采集靜脈血：5.積極處理原發(fā)病：針對不同的病因采取不同的措施: 過敏性-副腎、吸氧、糖皮質激素等。 感染性-抗感染、補液、升壓、糾酸等。 心源性-

22、吸氧、 強心、減負等。 低血容量性膠體晶體復蘇等。 一例休克病人的觀察與救治：二、救治措施65 6.血管活性藥物的應用 （1）血管擴張藥:多巴胺：增強心肌的收縮力和擴張內臟血管，尤其是腎血管。取40mg加入500ml林格液中靜脈滴注，以維持血壓8090mmHg。阿托品、654-2：大劑量直接擴張血管，增加冠脈血流量，減輕心臟前后負荷，同時疏通微循環(huán)，防止血栓形成。必須充分擴容的基礎上使用。（2）血管收縮劑:腎上腺素：過敏性休克首選。二、救治措施66 7. 糾正酸中毒:首選藥物：5%的碳酸氫鈉。 8.維持重要臟器功能：增加心臟排血量：治療急性呼吸衰竭：預防急性腎衰竭： 9.糖皮質激素的應用：主要

23、用于感染性休克：早期、足量應用地塞米松2050mg加入5%葡萄糖液中，一次靜脈滴完。 10.治療DIC，改善微循環(huán)。 早期應用肝素。二、救治措施67三、休克患者的護理要點（一）改變組織灌注量的護理1. 安置病人:搶救室或單間，室溫2028，濕度70%專人護理，避免過多搬動，記護理記錄。2. 體位:取休克體位，即頭和軀干抬高2030度，下肢抬高1520。以改善呼吸，增加回心血量，改善腦部供血。 保暖，但避免過熱。 感染性休克高熱可降溫。3. 抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的 低血容量性休克病人而設計， 現(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘， 可使自身輸血達750至1500毫升， 迅速糾正休克。6

24、8 應注意：休克糾正后，抗休克褲放棄時應從腹部緩慢進行，每15min測量一次，若血壓下降超過5mmHg，應重新充氣。4.吸氧：持續(xù)氧氣吸入，氧濃度為40%60%，流量48L/min，以提高肺氧濃度，維持臟器功能。5.嚴密觀察病情變化，并做好記錄：主要觀察項目如下：1）意識表情：主要反映大腦的血液灌注情況。2）皮膚色澤和肢端溫度：反應體表的血液灌注情況。若皮膚出現(xiàn)蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血、或瘀斑，提示進入DIC階段；若皮膚出現(xiàn)溫暖、紅潤、干燥，表示休克好轉。三、休克患者的護理要點69三、休克患者的護理要點3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律和強度。4）血壓和脈壓：5）呼吸：主要觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。若呼吸頻率30次/min或8次/min,表示病情危重。6）尿量：反應腎臟血液灌流。記錄每小時尿量和記錄24小時的出入水量。7）CVP：反映血流量、右心功能和血管張力的綜合狀況。8）動脈血氣：是判斷肺功能的基本指標。706.調整輸液量和輸液速度1）立即建立兩條靜脈通路：2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數，用藥后隨時記錄。3）正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。4）快速輸液時，注意觀察預防心衰的發(fā)生。5）準確記錄