顱腦損傷的觀察與相關護理2課件

1、顱腦損傷的常規(guī)護理與觀察要點 秦 夢 顱腦損傷的常規(guī)護理一般護理?？谱o理一、顱腦損傷常規(guī)護理腦挫裂傷護理常規(guī)1.一般護理（一）按神經外科一般護理常規(guī)護理。（二）吸氧以改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內壓。（三）昏迷或躁動不安者應加床欄，必要時專人守護。（四）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進食者，給予鼻飼或靜脈輸液。專科護理（一）觀察頭部傷口有無合并傷，如休克、顱內壓升高或腦疝等情況，如有發(fā)生應立即報告醫(yī)生并積極配合搶救。（二）保持呼吸道通暢，檢查口、鼻、咽喉有無嘔吐物、血塊等異物。出現(xiàn)舌后墜者將舌牽出或置人通氣導管，并做好氣管切開的準備。（三）有失語的病人應與病人有效溝通，幫助病人有效溝

2、通，視野缺損病人專人陪伴，防止摔傷。（四）抬高床頭15-30，以利顱內靜脈回流，降低顱壓。（五）注意觀察病人頭痛的性質及程度，如頭痛一度好轉后又復加重，提示顱內可能有血腫發(fā)生，及時報告醫(yī)生對癥處理（六）嚴重腦挫裂傷患者常因躁動、四肢強直、高熱、抽搐而病情加重，查明原因對癥處理，必要時采用冬眠療法，亞低溫治療。（七）有手術指征者，遵醫(yī)囑做好術前準備。顱底骨折護理常規(guī)一般護理（一）按神經外科一般護理常規(guī)護理。（二）嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化（三）吸氧以改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內壓。（四）臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高1530。（五）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進食者，給予鼻飼

3、或靜脈輸液。?？谱o理（一）腦脊液漏者平臥位，臥向患側，絕對臥床休息。（二）有腦脊液漏者按無菌傷口處理，頭部墊無菌小巾和無菌棉墊，并隨時更換，做好解釋工作，禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有腦脊液漏的患者盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，防止發(fā)生顱內感染和氣顱。（三）有腦脊液漏者禁止鼻飼、鼻內滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內感染。保持耳、鼻周圍皮膚清潔。（四）遵醫(yī)囑按時給予抗生素。（五）癲癇和躁動不安患者應專人護理，在癲癇發(fā)作注意保護患者。 腦干損傷護理常規(guī)一般護理 （一）按神經外科一般護理常規(guī)護理。（二）遵醫(yī)囑給與病人吸氧。（三）按醫(yī)囑指導患者臥床休息，抬高床頭15-30，保持其情緒穩(wěn)定，避免不良刺

4、激，減少探視。（四）監(jiān)測患者的瞳孔、生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生，必要時做好手術前準備。（五）對顱內壓升高、癲癇發(fā)作、昏迷及危重患者，協(xié)助其生活起居及個人衛(wèi)生。定時翻身，改善局部循環(huán)。?？谱o理（一）病人出現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐加劇，躁動不安等典型變化時，應立即通知醫(yī)生并迅速輸入20%甘露醇125-250ml，同時做好術前準備。（二）急診入院診斷明確且有手術指征，立即做術前準備，如禁食、剃頭、配血、皮試。（三）對于躁動不安、去大腦強直病人注意安全保護。（四）不輕易使用止痛劑，保持病房安靜，做好心理護理，使病人情緒穩(wěn)定。 （五）術后要絕對臥床休息，床頭抬高150300，不可過多移動患者，以免造成顱內壓

5、不穩(wěn)定，對煩躁不安、不合作的患者，應及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥和脫水劑。（六）血腫腔引流管者，妥善固定管道，保持引流通暢，觀察引流液的量、性質、顏色等并做好記錄，嚴格無菌操作。（七）血腫腔引流管1-3天拔出，病情穩(wěn)定早起下床活動，肢體功能障礙行康復訓練。硬膜下血腫護理常規(guī)一般護理 （一）按神經外科一般護理常規(guī)護理。（二）保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露或通便藥物。（三）按醫(yī)囑指導患者臥床休息，保持其情緒穩(wěn)定，避免不良刺激，減少探視。（四）監(jiān)測患者的瞳孔、生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生，必要時做好手術前準備。?？谱o理（一）病人出現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐加劇，意識障礙進行加重，提示病情惡

6、化等典型變化時，應立即通知醫(yī)生，同時做好術前準備。（二）急診入院診斷明確且有手術指征，立即做術前準備，如禁食、剃頭、配血、皮試。（三）對于躁動病人注意安全保護。（四）不輕易使用止痛劑，保持病房安靜，做好心理護理，使病人情緒穩(wěn)定。 （五）術后要絕對臥床休息，頭低腳高位，不可過多移動患者，以免造成顱內壓不穩(wěn)定，對煩躁不安、不合作的患者，應及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥和脫水劑。（六）鉆孔引流術后的病人，應觀察引流液的量、性質、顏色等并做好記錄，還應觀察引流袋的位置，引流是否通暢，嚴格無菌操作。（七）昏迷病人加強口腔護理、皮膚護理、保持護理道通暢，及時吸痰，必要時盡早行氣管切開，肢體功能障

7、礙行康復訓練重型顱腦損傷的觀察 1、生命體征的觀察 2、高顱壓動態(tài)觀察 3、意識觀察 4、瞳孔觀察 5、肢體運動觀察 6、腦室外引流的護理及觀察 7、應激性潰瘍的觀察 8、腦疝的觀察 生命體征的觀察 顱腦損傷的患者在嚴重顱壓增高時，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應予警惕。晚期出現(xiàn)脈快而弱，呼吸不規(guī)則，血壓下降。 高顱壓動態(tài)觀察 正常顱內壓為5.013.5mmHg，或70180mmH2O。病理情況下，當顱內壓20mmHg時刺激硬腦膜、血管或腦神經，臨床上患者就產生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進行性加劇，表示顱內病變發(fā)展。重度顱腦損傷時，腦組織因有較重的缺血、缺氧，患者意識遲鈍

8、，出現(xiàn)噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。意識觀察 意識是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀況。 意識障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，它往往反映了大腦皮質和腦干網狀結構的功能狀態(tài)。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，對病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或變化有提示作用?；颊咴幧罨杳誀顟B(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情好轉；意識由清醒轉入昏迷或由淺昏迷轉為深昏迷，提示顱內壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，要考慮是否有顱內出血。應激性潰瘍的觀察 重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內容物，

9、有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。腦疝的觀察 腦疝是顱內壓增高引起的一種危象。由于顱內壓力的不平衡（如一側血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內生理性孔道，使部分腦組織、神經和血管受壓，產生相應癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。 (1) 小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側瞳孔先小后大，對光反應由遲鈍到消失，對側肢體癱瘓。 (2) 枕大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應消失。腦死亡標準、深度昏迷； 、自主