慢性腎臟病的防治2013-3-23課件

1、慢性腎臟疾病管理吳瑕常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬一醫(yī)院腎內(nèi)科 1.慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題美國和北歐一般人群發(fā)病率為6.5-10%日本20歲以上人群CKD患病率為13%中國農(nóng)村一般人群發(fā)病率為20.2%中國CKD患病率為10%-13%，中國約有CKD病人1.3億，ESRD230萬人。全球維持性透析患者人數(shù)中國維持性透析患者人數(shù)1990 2000 2010 2012 （人）人（年）（年）1.慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題1.慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題 CKD高致殘率和死亡率 尿毒癥人群心血管疾病病死率是一般人群的10-30倍；腎功能輕中度下降者心血管事件增加40% 腎功能輕中度下降者死亡風(fēng)險增

2、加20% CKD高昂醫(yī)療費(fèi)用 美國CKD患者僅占醫(yī)療保險人群的7%，但其醫(yī)療花費(fèi)占總醫(yī)療支出的24% 中國尿毒癥患者人均年治療費(fèi)用約4-8萬元，年治療總費(fèi)用大于2000億元2.CKD的定義腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常） 3個月, 可以有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:GFR60 ml/min/1.73m2 3個月, 有或無腎臟損傷證據(jù)。腎臟病理學(xué)檢查異常；腎臟損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。3.哪些信號提示腎臟疾病?3.哪些信號提示腎臟疾病?6.CKD危險因素 年齡（老年易患） 糖尿病高血壓自身免疫病感染 高尿酸血癥 出生時低體重吸煙基因背景結(jié)石泌尿道梗阻腫瘤CKD家族史

3、應(yīng)用腎毒性藥物史腎臟體積縮小社會背景環(huán)境因素經(jīng)濟(jì)水平醫(yī)保水平教育水平7.影響CKD進(jìn)程的不可控因素種族-非洲美國人和西班牙美國人糖尿病腎病和高血壓腎病的發(fā)病率和患病率均高于高加索美國人基因背景糖尿病腎病和非糖尿病腎病均有家族聚集性性別男性CKD患者GFR下降的速度快于女性 年齡年齡越大，CKD患者GFR下降速度越快；但對糖尿病腎病患者則相反 原發(fā)腎臟病的類型糖尿病腎病、腎小球疾病和移植腎腎病患者GFR下降速度更快，高血壓腎病和小管間質(zhì)性腎病相比較慢 。 基礎(chǔ)腎功能水平發(fā)病時腎功能越差，其GFR下降速度則越快。7.影響CKD進(jìn)程的不可控因素低白蛋白血癥 CKD患者，尤其糖尿病腎病患者，血漿白蛋白

4、水平的高低與GFR下降速度有關(guān)，低血漿白蛋白者GFR下降的速度更快。 高蛋白飲食 高蛋白飲食可引起腎小球高濾過狀態(tài)、腎小管高代謝、蛋白尿增加，以及腎組織損傷加重。 8.影響CKD進(jìn)程的可控因素食鹽攝入過多 食鹽攝入過多可升高血壓，增加尿微量白蛋白的排泄。動物實(shí)驗(yàn)顯示，高鹽攝入可增加AT1受體的表達(dá)、醛固酮的合成和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性。 尿毒癥毒素的作用 某些尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素(PTH)等對腎組織具有損害作用，繼發(fā)性甲旁亢可能引起小管-間質(zhì)鈣化, 致腎單位損害。 8.影響CKD進(jìn)程的可控因素貧血 有關(guān)研究提示，糾正貧血可使動物實(shí)驗(yàn)性慢性腎衰或CKD患者腎損害進(jìn)展減慢。其他因素 少量報告提

5、示，應(yīng)用腎毒性藥物、泌尿系感染或全身感染、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良等，也可能在CKD的病程進(jìn)展中起一定作用。 8.影響CKD進(jìn)程的可控因素9.慢性腎衰急劇加重的危險因素 腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重嚴(yán)重高血壓未能控制急性血容量不足腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB等）重癥感染尿路梗阻組織創(chuàng)傷或大出血其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B、造影劑、非甾體類藥物、環(huán)孢霉素或他克莫司等藥物）的使用不當(dāng)。中心環(huán)節(jié)血容量不足或腎臟局部血供急劇減少13.CKD的預(yù)防一級預(yù)防 對易患慢性腎臟病的高危人群，首先要做好初級預(yù)防，即防止CKD的發(fā)生

6、。二級預(yù)防 對已患早期慢性腎臟病的人群，防止或逆轉(zhuǎn)CKD的發(fā)展。三級預(yù)防 對早期尿毒癥病人，及早采取治療措施，防止尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。 14.CKD 預(yù)防：對腎病的高危人群進(jìn)行篩查 對學(xué)齡兒童、沒有癥狀的成年人群或高危人群進(jìn)行早期尿液篩查，最好每年能檢查1次以上的尿常規(guī)，如果發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿等問題，應(yīng)進(jìn)一步做腎功能檢查等項(xiàng)目，并進(jìn)行?？浦委?、跟蹤隨訪。對已診斷有腎病人群的定期檢查和?？浦委?、隨訪。通過對無癥狀高危人群的篩查，可以發(fā)現(xiàn)早期慢性腎病患者。尤其是在慢性腎臟疾病的早期階段，進(jìn)行干預(yù)治療可以有效減緩腎臟疾病的進(jìn)展。15.CKD 預(yù)防-改變生活方式堅持低鹽、清淡飲食平衡膳食，不暴飲暴食增

7、加腎臟負(fù)擔(dān)適當(dāng)多飲水，不憋尿堅持體育鍛煉，控制體重避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎癥時，在醫(yī)生指導(dǎo)下采用抗生素徹 底治療，防止鏈球菌感染誘發(fā)腎臟疾病，尤其是青少年更需要注意戒煙，避免酗酒避免濫用藥物采取上述措施，健康人群可以預(yù)防，對已發(fā)生的腎病則可以防止病情進(jìn)展。小便泡沫多,長久不消失,說明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多尿變色,呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁如淘米水， 說明里面可能有紅細(xì)胞或者白細(xì)胞尿量過多或過少夜尿增多,正常人在60歲以內(nèi)一般不應(yīng)該有夜尿,如果年 輕人夜尿增加,很可能是腎臟功能不良的早期表現(xiàn)早晨起 床后眼皮或臉部水腫無明確原因的腰背酸痛等16.CKD 預(yù)防-出現(xiàn)早期腎病的信號及時就診1

8、7.CKD防治的主要措施 限重限鹽對伴有肥胖CKD患者，如控制重，可減少尿蛋白的排泄，延緩腎衰的進(jìn)展。高鹽攝入可加速腎功能的損害，而限制鹽的攝入則可延緩腎功能的損害。 低蛋白飲食+酮酸（營養(yǎng)治療）低蛋白飲食CRF病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8gkg/d，動物蛋白與植物蛋白各占一半；蛋白攝入0.6gkg/d左右的病人，動物蛋白可占50%-60%。應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，可減輕某些尿毒癥癥狀。CKD患者在低蛋白飲食的同時，必須攝入足量熱卡，一般為3035 kcalkg/d，以減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。17.CKD防治的主要措施 基礎(chǔ)腎臟病的治療

9、 治療各種原發(fā)性腎臟疾病 （如各種腎小球、小管-間質(zhì)、腎血管性疾病等）消除或控制引起腎損害的繼發(fā)性因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等）。 17.CKD防治的主要措施 嚴(yán)格控制高血壓 普通高血壓人群，血壓宜控制在256mol/L（或3mg/dl）時宜慎重,警惕高鉀血癥的發(fā)生；對老年或腎功能不全患者，劑量增加宜緩慢，密切觀察SCr和血鉀的變化；使用后短期內(nèi)SCr暫時輕度升高（SCr升高幅度30%-50%則屬異常；此時宜暫停用ACEI或ARB。17.CKD防治的主要措施 降脂藥物的應(yīng)用 動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，糾正高脂血癥可降低尿蛋白，延緩腎病進(jìn)展。降脂治療在臨床上是否可延緩CKD進(jìn)展，尚無定論。防治感染

10、腎小球腎炎（如IgA腎?。┩c感染有關(guān)。 某些特殊病原體的感染（如乙型肝炎、丙乙型肝炎、艾滋病等），?？砂榘l(fā)腎小球腎炎。有些病原體（如大腸桿菌、結(jié)核桿菌等）可直接感染泌尿道和腎臟。17.CKD防治的主要措施 防止和糾正鈣磷代謝紊亂 對明顯高磷血癥（7.0mg/dl）或鈣磷乘積55(mg2 /dl2)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防止心血管鈣化和其它組織鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日3次，4-6周），或使用司維拉姆，但后者價格較高。 對明顯低鈣血癥或明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者, 可口服骨化三醇或其類似物阿法骨化醇。17.CKD防治的主要措施 糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥 可通過控制飲食（如低嘌呤飲食）、減少尿酸的產(chǎn)生或/和促進(jìn)尿酸的排泄等措施，使血尿酸水平降至6.2mg/dl以下為宜。其它盡量避免使用腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B等）使用造影劑時宜充分水化利用腎臟或腎外途徑增加尿毒癥毒素的排出，減輕其蓄積糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。 17.CKD防治的主要措施 PD（Peritoneal dialysis）18.血液凈化HD（Hemodialysis）18.血液凈化 19.血液凈化的發(fā)展