進修醫(yī)生課,腦出血課件

1、腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療進展首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學研究所 高利 因腦血管病的四高特點和年輕化趨勢，已成為危害人類健康的主要殺手，尤其是我國。 因其為多因素參與和發(fā)病后病理生理學的復雜性，現(xiàn)已被神經(jīng)科學界稱為復雜性難治性疾病。 多年來，政府雖然投入了大量的人力、物力、財力，仍未明顯改變上述狀況(尤其是缺血性腦血管病)。 提示:我們對腦血管病現(xiàn)代病因病理學的認識尚不到位，針對性的治療思路和手段還欠缺。 腦血管病特點腦出血（ICH)外傷性自發(fā)性高血壓性腦出血約占50% 以上繼發(fā)于梗死的出血淀粉樣腦血管病出血腦腫瘤性出血血液病引起出血動脈炎引起出血抗凝劑等藥物引起出血腦血管

2、畸形及動脈瘤出血其他因素的出血腦出血分類ICH發(fā)病率高較.腦梗死結(jié)局查*Qureshi Al et al. N Engle J Med 2001;344:1450-60中國人ICH發(fā)病率明顯高于西方人群*American Heart association. Heart Disease and Stroke Statistcs-2005 Update Broderick JP et al. Stroke 1999;30:905-15 Broderick JP et al.N Engl J Med 1992;326:733-36 部位：基底節(jié)（約占）腦葉（約占%） 小腦（約占10%） 腦干（約占

3、10%）分型：外側(cè)型（適用于手術(shù)） 內(nèi)側(cè)型 (常影響重要結(jié)構(gòu)) 小腦型（10ml可考慮手術(shù)） 腦干型 （病情多危重） 腦室型（警惕腦室鑄型） 常見的出血部位及分型各類腦出血影像學特點及關(guān)注點ICH病因?qū)W基礎(chǔ) 中小動脈對比心血管腦血管 心臟冠狀動脈和外周中小動脈的血管壁的三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細胞層厚，內(nèi)外彈力板清楚。腦動脈的中小動脈威廉氏環(huán)等動脈血管壁三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細胞薄，稀少，內(nèi)外彈力板不清楚或缺如。 微動脈對比心血管腦血管 腦動脈威廉氏環(huán)遠段的細小分支微動脈血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細胞和內(nèi)外彈力板缺如或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒有 。腦動脈彈力層不足，外膜和中層在結(jié)構(gòu)上較其它器官動脈壁薄弱 心臟

4、冠狀動脈和外周動脈的細小分支微動脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見中層平滑肌細胞和內(nèi)外彈力板?，F(xiàn)代醫(yī)學治療保守治療1、防止血腫擴大 止血2、減輕腦水腫 脫水3、減輕腦組織損傷抗自由基、腦保護4、支持療法 對癥外科治療1、去除血腫 開顱去骨瓣、微創(chuàng)、立體定向2、支持療法 對癥康復治療：僅為各種治療的輔助措施止血劑治療ICH的探索 重組人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名： NovoSeven 諾奇批準適應癥為血友病和某些手術(shù)大出血。 在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)NovoSeven對各種大出血有很好的療效，因此，諾華諾德在全球范圍內(nèi)進行了新增適應癥的基礎(chǔ)和臨床研究。 由22個國家821名患者參加的III期臨床

5、研究（FAST研究）證實，諾奇并不能在90天內(nèi)減少腦出血的死亡和肢體障礙。 2007年5月波士頓神經(jīng)病學術(shù)會議提示：腦出血后采取積極的止血措施，對療效沒有益處！ 回顧資料研究 根據(jù)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院1979年410例腦出血患者的療效進行統(tǒng)計，用與不用止血劑對療效、死亡率及患者的生存質(zhì)量均無影響。 -肖振祥著.腦血管病，人民衛(wèi)生出版社 中國腦血管病防治指南 “止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1 周?！?中醫(yī)藥治療傳統(tǒng)中醫(yī)對腦出血的認識：中風傳統(tǒng)中醫(yī)對腦出血的治療：辨證施治現(xiàn)代中醫(yī)對腦出血的認識：出血性中風現(xiàn)代中醫(yī)對腦出血的治療：支持療法+活血化瘀；雖如此，但無現(xiàn)代病理學

6、概念；雖有用活血法治療，但活血藥應用一般較晚。 保守治療（對癥治療） 脫水藥及其他藥物的應用 開顱-血腫清除術(shù) 微創(chuàng)-血腫吸除 結(jié)論：現(xiàn)代醫(yī)學數(shù)十年來對ICH的治療無質(zhì)的突破，傳統(tǒng) 中醫(yī)學的辨證治療亦未能顯示出優(yōu)勢。提示：探索一種具有更有效治療ICH的方法迫在眉睫！被動副作用大評 價 事實表明：出血后腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、 腦缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為 血腫，即瘀血造成， 瘀貫穿于每一證型的始終！ 腦出血與活血化瘀 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學會活血化瘀專業(yè)委員會診斷標準 活血化瘀法應成為治療腦出血主要治療手段！ 在頭顱CT問世之前，1/3的腦出血誤診為腦梗死，用活血

7、的辦法治療也有很好療效；腦出血急性期部分病例合并腦梗死；腦出血后凝血機制啟動，使血液變得粘稠；手術(shù)與保守治療效果無顯著性差異。這是活血化瘀法治療腦出血的重要佐證！活血化瘀法治療腦出血現(xiàn)實依據(jù)臨床實驗1、有人用有同位素標記的紅細胞注入患者靜脈而后進行檢測,在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細胞。2、有人在腦出血后6小時內(nèi)給病人做腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢。 破裂的血管瓣關(guān)閉的因素腦出血后：血腫壓力 血管壓力 血管收縮、凝血啟動 閉塞速度的關(guān)鍵因素：1 血管內(nèi)外壓力梯度差的變化， 2 破裂的血管瓣部位凝血的程度。提示：通過客觀評價，證實破裂的血管瓣已關(guān)閉并封嚴， 此時便為活血化瘀用藥的時間窗。

8、臨床分析關(guān)閉封嚴對高血壓性ICH的認識高血壓性ICH的責任在血管，而不在血液本身。只要控制好血壓，活血化瘀一般不會加重出血！消除水腫挽救變性神經(jīng)元祛除瘀血（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的靶向和常規(guī)治療腦出血有區(qū)別中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血回顧時間回顧：60年代某院用丹參注射液取得較好療效；文獻報道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金納多注射劑；臨床應用：本院（腦血平、血栓通及腦血康）；研究重點：血腫的危害及清除血腫國外：水蛭素（化學結(jié)構(gòu)、分子量、作用機制等）前景：活血化瘀治療前景光明背景資料：潘某，男，56歲，主因“突發(fā)意識不清，右側(cè)肢體 活動減少一周”，以腦出血收入院。檢查：神昏，NIHSS評分15，

9、血腫體積25ml， 凝血四項：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治療：脫水、腦血平合劑(院內(nèi)中藥制劑)20ml bid治療。 四天后復查頭顱CT，血腫體積較前明顯增大， 繼續(xù)原法治療，入院12天后復查CT，血腫基本吸收。病例回顧1發(fā)病當天11天（入院第4天）19天（入院第12天） 治療前后血腫變化情況比較入院第6天分析：首次頭顱CT片出血病灶密度高，住院第四天復查CT發(fā)現(xiàn)血腫擴大，形狀不規(guī)則且密度較首次降低，分析再出血非住院用藥所致，故繼用原法治療取得佳效。 治療前后舌像變化入院第13天背景資料：男性患者，41歲，突發(fā)神昏譫妄伴右側(cè)肢體活動

10、無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。病例回顧2 結(jié) 果 兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，語言行為正常，舌苔轉(zhuǎn)為正常，能自行走路。 頭顱CT：右顳葉腦出血基本吸收。 背景資料：患者，女性，47歲，日籍，小腦出血術(shù)后昏迷兩 個月，既往有高血壓史，服藥控制尚滿意。檢查：面色尚可，舌苔薄白而潤，舌質(zhì)淡，脈象沉弱?；杳誀?，雙眼可見不自主活動，口中有較稀分泌物，頸部可見氣管套管，顱神經(jīng)無明顯癱瘓，刺激四肢可動，腱反射及肌張力偏低，無病理反射，會陰可見尿管置留，生命體征平穩(wěn)，格拉斯昏迷評分：5分。病例回顧3頭顱MRI：小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無明顯血液殘留及缺血灶， 左側(cè)腦室輕度擴張。PET檢

11、查：小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與小腦出血 及手術(shù) 有關(guān)）； 左丘腦代謝減低（為左側(cè)腦室擴大壓迫所致）； 左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝減低（可 能與局部腦血流減少有關(guān)）。 影 像 學 檢 查定位：根據(jù)病史、意識障礙、四肢不自主動作、肌張力偏低、無明顯病理反射及PET檢查結(jié)果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應急反應、血腫對腦干局部產(chǎn)生的急性機械性壓迫、由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙、手術(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е履X干缺血性損害。 病 例 分 析 診斷：小腦出血術(shù)后意識障礙辨證：脾腎虧虛，元陽受損病機

12、分析： 血運不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見肢體萎弱少動，影響氣血可見面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。 診 斷 與 辨 證支持療法： 靜滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運走代謝廢物； 鼻飼補益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本充精； 全身及肢體保溫以保證血液循環(huán)；相應的護理和肢體的被動活動以避免關(guān)節(jié)僵硬；親情呼喚及視聽刺激以刺激皮層。 中西醫(yī)結(jié)合治療 治療兩周后，患者氣色轉(zhuǎn)潤，口中粘液減少，刺激肢體活動較前幅度增大，得知脾腎漸充。 將 “血栓通注射液” 改為“復方麝香注射 液”并加大鼻飼中藥活血化瘀開竅醒神之力量，再囑家屬白天加強親情撫

13、摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。 治療結(jié)果 一個月后，患者四肢有自主活動，加大中藥活血通絡(luò)，開竅醒神之力度并加強康復治療，住院兩個月后： 能口服少量糊狀食物， 被動堵住氣管套管外口可說簡單詞句， 在家人的攙扶下能行走， 檢測大腦認知功能完全恢復而出院。 繼 續(xù) 治 療超越了傳統(tǒng)醫(yī)學辨證論治的思路把現(xiàn)代病因病理學概念與辨證論治相結(jié)合超早期：出血（風、火）急性期：血腫、水腫、自由基損傷（瘀、毒）恢復期：神經(jīng)元變性與修復（瘀、虛） 中西醫(yī)結(jié)合治療ICH研究進展中西醫(yī)結(jié)合治療思路超早期：出血、血壓升高控制血壓、益氣活血； 急性期：血腫、水腫、炎性損傷 活血散瘀、利水消腫、清熱解毒、維持合理的腦

14、灌 注壓、保持電解質(zhì)平衡。 恢復期：神經(jīng)元變性、凋亡、神經(jīng)功能障礙 活血通絡(luò)、健脾益氣、利濕化濁、補腎填精、 康復、針灸?；钛鏊幋蠖嘤须p重調(diào)節(jié)作用；使腦部血運充足、維持神經(jīng)元代謝；可促進代謝產(chǎn)物排除；促進吞噬細胞功能；促進腦水腫消退；?；钛鏊幍乃幚硌芯?、無慢性肝病及出血性疾患；2、半球出血30ml，小腦出血10ml （知情同意者拓寬）；3、血壓控制在：140160/70-90mmHg ；4、重要臟器功能正常；5、病情無加重趨勢；6、臨床及實驗室指標檢測無出血傾向；7、短期內(nèi)無消化道大出血史；8、無長期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、粘膜、便血史。 活血化瘀治療腦出血適應癥 1、既要早期應用活

15、血化瘀之品，又要考慮再出血或血腫擴 大的可能。2、臨床上，高血壓性腦出血在24小時以后血腫擴大的病例 雖屬少見，但應引起充分重視。3、應嚴格掌握活血化瘀用藥時間窗。4、根據(jù)年齡、既往史、病情等決定用藥品種。 活血化瘀藥物的給藥時機1、四診合參、審癥準確2、排除凝血障礙等原因所致的出血（如凝血因子缺乏）； 3、設(shè)計好總體治療方案；4、注重證型的治療，配合恰當?shù)幕A(chǔ)治療； 5、活血藥物（中藥注射劑）應根據(jù)證型選擇，用藥配伍恰當。6、早期用具有雙向調(diào)節(jié)的活血化瘀中藥較為穩(wěn)妥。 應用活血化瘀藥注意事項1、全程監(jiān)測病情變化、血壓、出凝血時間及頭顱CT；2、嚴格掌握脫水藥適應癥，小量腦出血可不用脫水劑；3

16、、熱像不明顯，但血像、CRP升高，可靜點清開靈注射液；4、注意要采用各種辦法使患者規(guī)律排便；5、注意良肢位擺放和早期康復；6、適宜患者可囑其在床上做適當活動；7、臥床時間應視病情而定。臨癥提示體 會療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)；活血化瘀藥物宜早用，但應考慮患者具體病情；清熱滌痰、通腹瀉熱藥物（抗炎性損傷）宜早用；脫水藥物不宜用之過早，時間不宜過長； 超早期可用白蛋白靜點； 急性期患者即使無意識障礙或高熱，但見口臭、舌苔黃厚 身熱、便干，亦可口服安宮牛黃丸； 補腎填精中藥亦適時選擇使用。 認識理念的矯枉隨著活血化瘀法治療腦出血的有效性不斷推廣，不少西醫(yī) 專家有了基本認識甚至承認其療效。

17、但對其有效性認為是活血化瘀改善了血腫周邊損傷的結(jié)果。應當強調(diào)，血腫不除，周邊損傷永無止境?；钛鲋委熌X出血的有效性就是藥物直接清除了血腫。50多中心臨床研究首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院解放軍第二炮兵總醫(yī)院北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院北京市大興區(qū)醫(yī)院 題目：中藥腦血疏治療高血壓性腦出血臨床觀察國家藥監(jiān)局批準治療急性期腦出血的唯一藥物治療方案年齡3575歲，性別不限，發(fā)病一周以內(nèi)，療程為4周；出血量30ml(知情同意者可拓寬)NIHSS評分520分。觀察病例：120例電腦隨機分組腦出血熱證型：基礎(chǔ)治療+腦血疏口服液+中藥痰火方

18、。腦出血非熱證型：基礎(chǔ)治療+腦血疏口服液。對照組：無論哪種分型，僅用基礎(chǔ)治療，不用中藥。觀察指標：NIHSS評分、血腫吸收速度、證侯學、不良反應。 注：診斷及基礎(chǔ)治療同中華醫(yī)學會腦血管病指南。療效比較及不良事件7天，主要癥狀改善；15天，顱內(nèi)瘀血明顯減少；30兩組天有效性比較：治療組總有效率（ 88 ）對照組。90天日常生活活動能力提高；90天神經(jīng)功能缺損程度減?。化熜Ρ龋褐委熃M對照組。治療組全部病例無再出血現(xiàn)象，無明顯不良發(fā)生。首例實驗病例發(fā)病當天發(fā)病2周發(fā)病1個月患者，女性，51歲，以突發(fā)頭痛、躁動、言語不利伴右側(cè)肢體無力數(shù)小時住院。頭顱CT：左顳葉出血40mi診斷：高血壓性腦出血 治療：基礎(chǔ)用藥+腦血疏口服液10mi tid結(jié)局：2周后行走出院。各種類型腦出血治療原則 高血壓性腦出血如此，繼發(fā)于梗死的出血，淀粉樣腦血管病、腦腫瘤性出血、血液病引起、動脈炎引起、抗凝劑等藥物引起腦血管畸形及動脈瘤破裂等其它因素引起的出血亦如此。 一般腦出血均應在“故凡血證，總以祛瘀為 要”的原指 導下兼顧病因（體質(zhì)、證型）治療+支持療法。 治療腦出血常用法則及中藥益氣活血、活血化瘀、破血逐瘀、涼血散瘀、清熱開竅等 注射劑 中