膜性腎病課件

1、膜性腎病膜性腎病(membranous nephropathy,MN)又稱膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonep hritis),膜性腎病可為原發(fā)性 ，亦可繼發(fā)于多種疾病，見于感染(乙、丙型肝炎病毒)系統(tǒng)性疾病(如紅斑狼瘡)、藥物治療(如金、青霉胺等)以及惡性腫瘤。該病具有病程反復(fù)、慢性遷延的特點(diǎn)。 病因：MN可以是原發(fā)性也可以繼發(fā)于另一種疾病。原發(fā)性MN可能是腎小球上皮細(xì)胞存在靶抗原的自身免疫性疾病。流行病學(xué)：盡管關(guān)于MN和原發(fā)性FSGS哪一種最常引起原發(fā)性腎病綜合征仍有爭(zhēng)論，但在老年患者，MN確定是引起原發(fā)性腎病綜合征最常見的原因。該病在兒童不常見，多見于3050歲

2、的患者。病理生理：導(dǎo)致上皮下沉積物形成和蛋白尿的機(jī)制尚不清楚。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)令人不適的水腫。血栓形成和血栓栓塞很常見，可出現(xiàn)血栓形成的癥狀，如腎靜脈血栓形成引起腰痛。蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥是腎病綜合征的典型表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)排除繼發(fā)性原因（ANA、C3和C4排除狼瘡性腎炎以及乙型肝炎和丙型肝炎的血清學(xué)檢查）。1.腎活檢：毛細(xì)血管壁增厚，伴有特征性的“釘突”，這是由基底節(jié)圍繞免疫沉積物過度增生形成。電鏡下可見上皮下電子致密物沉積，與免疫熒光顯微鏡下所見的IgG染色陽性的沉積物一致。2.X線：盡管關(guān)于實(shí)體腫瘤與MN之間的聯(lián)系有較多的敘述，但

3、常規(guī)篩查腫瘤超出了常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的范圍，因此在診斷MN時(shí)不作為常規(guī)檢查。治療方法1.利尿治療：根據(jù)病情選擇性適度使用各種利尿藥。2.降脂治療：高血脂可以促使腎小球硬化，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。腎病綜合征的高脂血癥除脂蛋白量的變化，還存在脂蛋白組成改變及載脂蛋白譜變化。主要有3-羥基-3甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG CoA)還原酶抑制劑(他汀類)，它通過減少內(nèi)源性膽固醇合成和上調(diào)低密度脂蛋白受體數(shù)量與活性，有效降低膽固醇，但降低三酰甘油作用較差。應(yīng)用洛伐他汀(lovatatin)2060mg/d，6周可使低密度脂蛋白膽固醇下降30%。膽酸類降脂藥物通過阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)，減少膽汁的再利用而降血脂

4、。纖維酸類降脂藥物通過干擾肝內(nèi)三酰甘油和膽固醇合成，降低血漿膽固醇濃度。普羅布考(丙丁酚)能增加膽固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。3.抗凝：本病存在高凝狀態(tài)，這與腎病綜合征凝血、纖溶因子的變化、血液濃縮等多因素有關(guān)。強(qiáng)利尿藥及長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用更加重了這一傾向。對(duì)這些病人宜預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。膜性腎病的治療的同時(shí)就要進(jìn)行護(hù)理工作，好的護(hù)理工作也能起到緩解病情的作用，但是對(duì)于膜性腎病的護(hù)理，患者要堅(jiān)持進(jìn)行，保持好的生活習(xí)慣，才能更好的進(jìn)行治療。預(yù)后：MN的病程可以非常不同，尤其是原發(fā)性MN。大約1/3原發(fā)性MN的患者通常在診斷后兩年內(nèi)會(huì)自發(fā)緩解。另外2/3的患者或者有持續(xù)性蛋

5、白尿而腎功能正常，或者疾病進(jìn)展出現(xiàn)腎功能損害。極少情況下，之前疾病穩(wěn)定的腎病綜合征患者會(huì)發(fā)展成新月體性腎小球腎炎。并發(fā)癥：腎病綜合征的并發(fā)癥均可出現(xiàn)?；颊呷菀仔纬赡I靜脈血栓，但原因不清。 姓名：袁皓文 性別：女 年齡：50歲入院日期：2012.2.6 09：46予以級(jí)護(hù)理、低鹽飲食主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫兩年、蛋白尿一年。 現(xiàn)病史：患者2年前反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，晨輕暮重，無發(fā)熱、無尿頻尿急尿痛、無胸悶氣急、無咽痛、無關(guān)節(jié)腫痛，未予重視。于外院接受抗炎、控制蛋白尿、抗凝、降脂治療后復(fù)查24小時(shí)尿蛋白波動(dòng)于2.94-8.09g/24h，為求進(jìn)一步治療入住我院，予以低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，科素亞降壓、美百樂鎮(zhèn)

6、調(diào)酯、泰嘉降血小板治療后，患者尿總蛋白2.91g/24h，予以出院。患者出院后繼續(xù)門診隨訪，患者一周前復(fù)查24小時(shí)尿蛋白為5.37g/24h，為求進(jìn)一步診治入住我院，發(fā)病來，患者精神可，胃納正常，夜眠可，兩便無殊，體重?zé)o明顯增減。 無傳染病史、藥物過敏史。體格檢查T：37 P：85次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2012-01-30：尿隱血2+，尿蛋白3+，24h尿蛋白定量：5.37g。超聲診斷提示：脂肪肝。膽囊、胰腺、脾臟、雙腎：未見明顯異常。 雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。甲狀腺輕度彌漫性病變伴兩葉小結(jié)節(jié)。放射學(xué)診斷提示：左肺下葉外帶可疑斑片影，必要時(shí)CT進(jìn)

7、一步檢查。心腰隆突，隨訪。心電圖診斷：1.竇性心律 2.心電圖屬正常范圍內(nèi)糖化血紅蛋白6.2（4.0-6.0）、部分凝血活酶時(shí)間15.3（20.3-32.3秒）、尿蛋白2+、WBC18.4（0.0-16.9）、管型計(jì)數(shù)0.68（0.0-0.56）、總蛋白56（64-83）、球蛋白20（25-35）、二氧化碳結(jié)合力31.9（22.0-28.0）、膽固醇6.41、甘油三酯5.06、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白46.50（2.50）、尿1微球蛋白12.30（12）、尿IgG21.90、尿微量蛋白797初步診斷：原發(fā)性腎病綜合征，膜性腎病。記24h尿量、測(cè)體重qd藥物治療：強(qiáng)的松35mg qd po、奧克 25mg qd po、鈣爾奇D1粒 qd po、科素亞50mg qd po、諾他洛克 12.5mg bid po、潘生丁 50mg tid po、立普妥10mg qn po、托拉塞米 5mg tid po、膜性腎病的健康宣教1.注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，飲食以低蛋白為主注意補(bǔ)充維生素避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。2.活動(dòng)性病變控制后及療程完成后，應(yīng)重復(fù)腎活檢，觀察腎組織病理改變情況，判斷是否存在慢性化傾向，以便及時(shí)采取措施。3.適當(dāng)參加體育鍛煉，這是增強(qiáng)體力、提高免疫功能、預(yù)防疾病的基本方式。但是不要進(jìn)行過于劇烈的運(yùn)動(dòng)，對(duì)