膜性腎病課件

1、膜性腎病膜性腎病(membranous nephropathy,MN)又稱膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonep hritis),膜性腎病可為原發(fā)性 ，亦可繼發(fā)于多種疾病，見于感染(乙、丙型肝炎病毒)系統(tǒng)性疾病(如紅斑狼瘡)、藥物治療(如金、青霉胺等)以及惡性腫瘤。該病具有病程反復、慢性遷延的特點。 病因：MN可以是原發(fā)性也可以繼發(fā)于另一種疾病。原發(fā)性MN可能是腎小球上皮細胞存在靶抗原的自身免疫性疾病。流行病學：盡管關于MN和原發(fā)性FSGS哪一種最常引起原發(fā)性腎病綜合征仍有爭論，但在老年患者，MN確定是引起原發(fā)性腎病綜合征最常見的原因。該病在兒童不常見，多見于3050歲

2、的患者。病理生理：導致上皮下沉積物形成和蛋白尿的機制尚不清楚。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者會出現(xiàn)令人不適的水腫。血栓形成和血栓栓塞很常見，可出現(xiàn)血栓形成的癥狀，如腎靜脈血栓形成引起腰痛。蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥。實驗室檢查：蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥是腎病綜合征的典型表現(xiàn)。實驗室檢查應排除繼發(fā)性原因（ANA、C3和C4排除狼瘡性腎炎以及乙型肝炎和丙型肝炎的血清學檢查）。1.腎活檢：毛細血管壁增厚，伴有特征性的“釘突”，這是由基底節(jié)圍繞免疫沉積物過度增生形成。電鏡下可見上皮下電子致密物沉積，與免疫熒光顯微鏡下所見的IgG染色陽性的沉積物一致。2.X線：盡管關于實體腫瘤與MN之間的聯(lián)系有較多的敘述，但

3、常規(guī)篩查腫瘤超出了常規(guī)醫(yī)療服務的范圍，因此在診斷MN時不作為常規(guī)檢查。治療方法1.利尿治療：根據(jù)病情選擇性適度使用各種利尿藥。2.降脂治療：高血脂可以促使腎小球硬化，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。腎病綜合征的高脂血癥除脂蛋白量的變化，還存在脂蛋白組成改變及載脂蛋白譜變化。主要有3-羥基-3甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG CoA)還原酶抑制劑(他汀類)，它通過減少內源性膽固醇合成和上調低密度脂蛋白受體數(shù)量與活性，有效降低膽固醇，但降低三酰甘油作用較差。應用洛伐他汀(lovatatin)2060mg/d，6周可使低密度脂蛋白膽固醇下降30%。膽酸類降脂藥物通過阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)，減少膽汁的再利用而降血脂

4、。纖維酸類降脂藥物通過干擾肝內三酰甘油和膽固醇合成，降低血漿膽固醇濃度。普羅布考(丙丁酚)能增加膽固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。3.抗凝：本病存在高凝狀態(tài)，這與腎病綜合征凝血、纖溶因子的變化、血液濃縮等多因素有關。強利尿藥及長期大量糖皮質激素的應用更加重了這一傾向。對這些病人宜預防性應用抗凝藥物。膜性腎病的治療的同時就要進行護理工作，好的護理工作也能起到緩解病情的作用，但是對于膜性腎病的護理，患者要堅持進行，保持好的生活習慣，才能更好的進行治療。預后：MN的病程可以非常不同，尤其是原發(fā)性MN。大約1/3原發(fā)性MN的患者通常在診斷后兩年內會自發(fā)緩解。另外2/3的患者或者有持續(xù)性蛋

5、白尿而腎功能正常，或者疾病進展出現(xiàn)腎功能損害。極少情況下，之前疾病穩(wěn)定的腎病綜合征患者會發(fā)展成新月體性腎小球腎炎。并發(fā)癥：腎病綜合征的并發(fā)癥均可出現(xiàn)?；颊呷菀仔纬赡I靜脈血栓，但原因不清。 姓名：袁皓文 性別：女 年齡：50歲入院日期：2012.2.6 09：46予以級護理、低鹽飲食主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫兩年、蛋白尿一年。 現(xiàn)病史：患者2年前反復出現(xiàn)雙下肢浮腫，晨輕暮重，無發(fā)熱、無尿頻尿急尿痛、無胸悶氣急、無咽痛、無關節(jié)腫痛，未予重視。于外院接受抗炎、控制蛋白尿、抗凝、降脂治療后復查24小時尿蛋白波動于2.94-8.09g/24h，為求進一步治療入住我院，予以低鹽優(yōu)質蛋白飲食，科素亞降壓、美百樂鎮(zhèn)

6、調酯、泰嘉降血小板治療后，患者尿總蛋白2.91g/24h，予以出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)門診隨訪，患者一周前復查24小時尿蛋白為5.37g/24h，為求進一步診治入住我院，發(fā)病來，患者精神可，胃納正常，夜眠可，兩便無殊，體重無明顯增減。 無傳染病史、藥物過敏史。體格檢查T：37 P：85次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg輔助檢查實驗室檢查 2012-01-30：尿隱血2+，尿蛋白3+，24h尿蛋白定量：5.37g。超聲診斷提示：脂肪肝。膽囊、胰腺、脾臟、雙腎：未見明顯異常。 雙側輸尿管未見明顯擴張。甲狀腺輕度彌漫性病變伴兩葉小結節(jié)。放射學診斷提示：左肺下葉外帶可疑斑片影，必要時CT進

7、一步檢查。心腰隆突，隨訪。心電圖診斷：1.竇性心律 2.心電圖屬正常范圍內糖化血紅蛋白6.2（4.0-6.0）、部分凝血活酶時間15.3（20.3-32.3秒）、尿蛋白2+、WBC18.4（0.0-16.9）、管型計數(shù)0.68（0.0-0.56）、總蛋白56（64-83）、球蛋白20（25-35）、二氧化碳結合力31.9（22.0-28.0）、膽固醇6.41、甘油三酯5.06、尿轉鐵蛋白46.50（2.50）、尿1微球蛋白12.30（12）、尿IgG21.90、尿微量蛋白797初步診斷：原發(fā)性腎病綜合征，膜性腎病。記24h尿量、測體重qd藥物治療：強的松35mg qd po、奧克 25mg qd po、鈣爾奇D1粒 qd po、科素亞50mg qd po、諾他洛克 12.5mg bid po、潘生丁 50mg tid po、立普妥10mg qn po、托拉塞米 5mg tid po、膜性腎病的健康宣教1.注意休息，避免勞累，預防感染，飲食以低蛋白為主注意補充維生素避免應用損害腎臟的藥物。2.活動性病變控制后及療程完成后，應重復腎活檢，觀察腎組織病理改變情況，判斷是否存在慢性化傾向，以便及時采取措施。3.適當參加體育鍛煉，這是增強體力、提高免疫功能、預防疾病的基本方式。但是不要進行過于劇烈的運動，對