焦慮障礙課件

1、衛(wèi)生部重性精神(jngshn)疾病防治培訓（雙基班）衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病防治培訓國家?guī)熧Y(shz)組中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會 2012年5月第一頁，共三十八頁。焦慮障礙指定(zhdng)教材中國精神(jngshn)疾病防治指南實用版中華醫(yī)學會精神病學分會，江開達/馬弘主編北京大學醫(yī)學出版社，2010，第一版ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社第二頁，共三十八頁。9/6/20222焦慮障礙焦慮(jiol)障礙第三頁，共三十八頁。焦慮障礙內容(nirng)與要求掌握焦慮障礙概念(ginin)、臨床特征ICD-10診斷標準，鑒別診斷癥狀的客觀化評估心理治療

2、藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程第四頁，共三十八頁。焦慮障礙焦慮障礙(zhng i)概念一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙精神癥狀+軀體(qt)癥狀特點： 起病早(80%-90%,35歲前;10-25歲)，最常見之一遺傳和社會心理因素對起病均有影響預后與個體素質和臨床類型有關第五頁，共三十八頁。焦慮障礙臨床(ln chun)分類急性焦慮(jiol)（驚恐發(fā)作）慢性焦慮（廣泛性焦慮）社交焦慮障礙第六頁，共三十八頁。焦慮障礙F41.0 急性(jxng)焦慮主要表現(xiàn)驚恐發(fā)作的基本特征 1）嚴重(ynzhng)焦慮（驚恐）的反復發(fā)作，不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預測性 2）雖然占優(yōu)勢的

3、癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸痛，哽咽感，頭昏，非真實感（人格解體、現(xiàn)實解體）常見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會死 3）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經系統(tǒng)癥狀突出 4）預期焦慮與回避行為 5）一般數(shù)分鐘到20分鐘，很少超過1小時。發(fā)作頻率和病程變異較大第七頁，共三十八頁。焦慮障礙ICD-10診斷(zhndun)要點一個月內出現(xiàn)3次以上發(fā)作發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境不局限于已知的或可預測的情境發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預期焦慮常見）注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴重度的表現(xiàn)(bioxin)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷第八頁，共三十八頁。焦慮障礙F41.1 慢性(mn xng)焦慮的臨床

4、表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（“自由浮動”性質）占優(yōu)勢的癥狀為感到緊張(jnzhng)（要生病或災禍臨頭感），發(fā)抖，肌肉緊張(jnzhng)，出汗，頭重腳輕，心悸，頭暈，上腹不適女性更為多見，常與應激有關，病程不定，趨于波動并成慢性第九頁，共三十八頁。焦慮障礙慢性焦慮檢查(jinch)提綱：體驗問心境：擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹不放松：緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安多害怕：害怕黑暗(hi n)、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行常失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦難注意：注意力不能集中，記憶力差第十頁，

5、共三十八頁。焦慮障礙慢性焦慮(jiol)檢查提綱：軀體肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊(m hu)、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏第十一頁，共三十八頁。焦慮障礙慢性焦慮檢查(jinch)提綱：感受呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良(進食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎。植物神經系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易

6、出汗、易起“雞起疙瘩(g da)”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。第十二頁，共三十八頁。焦慮障礙ICD-10診斷(zhndun)要點 一次發(fā)作中，患者必須(bx)在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應包含以下要素恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）運動性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無法放松）自主神經活動亢進（頭重腳輕，出汗，心動過速或呼吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）第十三頁，共三十八頁。焦慮障礙F40.1 社交(shjio)焦慮障礙基本特征以對社交場合的恐懼和回避為核心，臨床表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進食，對視等特殊情境或者一般性交往的場合，包括家庭內/外）

7、 常始于少年期，男女比率相當，臉紅(lin hn)、手抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可以成為主訴的首要問題第十四頁，共三十八頁。焦慮障礙ICD-10診斷(zhndun)要點心理、行為或自主神經癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫等其它癥狀焦慮必須局限于或主要發(fā)生(fshng)在特定的社交情境對恐懼情境的回避必須是突出特征第十五頁，共三十八頁。焦慮障礙癥狀(zhngzhung)的客觀化評估焦慮自評量表（SAS) 20項，正向提問和反向提問各10項。14級評分，總分陽性界值：40分。評定時間(shjin)為過去1周。漢密爾頓焦慮量表 14項，04五級評分。分為軀體性焦慮（7到13項

8、）和精神性焦慮（其余部分）一般以總分14分為界值。第十六頁，共三十八頁。焦慮障礙規(guī)范化治療(zhlio)第十七頁，共三十八頁。焦慮障礙治療(zhlio)目標提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復社會功能長期隨訪，減少復發(fā)，GAD治療持續(xù)至少12個月改善(gishn)預后，減少社會功能缺損第十八頁，共三十八頁。焦慮障礙治療(zhlio)原則明確診斷，合理用藥特殊人群，重點關注單一足量足療程，不急于(jy)聯(lián)合藥物治療密觀病情變化，監(jiān)測不良反應家屬和患者參與AAPs不作為首選，如必要，應權衡利弊第十九頁，共三十八頁。焦慮障礙抗焦慮藥物治療(zhlio)策略小劑量開始，12周后加量，46周后采用推

9、薦劑量(jling)，1224月長期治療。逐漸減藥，至少需要23月SFDA批準治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普蘭，氯米帕明治療GAD的藥物：文拉法辛治療SAD的藥物：帕羅西汀早期合并苯二氮卓類控制嚴重焦慮、失眠、藥物副反應，24周后逐漸減量并停藥第二十頁，共三十八頁。焦慮障礙苯二氮卓類劑量(jling)藥名 常用劑量 最高劑量 半衰期阿普唑侖 0.42.0 10 5-10勞拉西泮 1.04.0 6.0 10-20 艾司唑侖 1.02.0 6.0 18地西泮 5.020 40 2080氯硝西泮 2.06 6.0 2050氯氮卓 1040 40 10第二十一頁，共三十八頁。焦慮障礙規(guī)范化治

10、療(zhlio)程序第二十二頁，共三十八頁。焦慮障礙有效無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療繼續(xù)以有效劑量治療6個月1年無效無效有效定期評價療效心理治療：CBT每周一次，持續(xù)4個月；定期評價療效藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準的適應證）二線選擇氯米帕明治療時告訴患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥符合驚恐障礙診斷標準給予支持性

11、治療；告訴患者治療選擇；結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療驚恐障礙(zhng i)的規(guī)范化治療程序第二十三頁，共三十八頁。23焦慮障礙無效有效無效有效無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療急性期治療12周，達到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復、無明顯副作用繼續(xù)治療定期評價療效心理治療：個別心理治療（認知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）團體心理治療（團體認知行為治療、團體咨客中心治療）藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮

12、（SFDA批準的適應證）二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國家批準的適應證）其他藥物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時，治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用24周）符合社交焦慮障礙診斷標準給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持劑量（至少1年）社交焦慮障礙(zhng i)的規(guī)范化治療程序第二十四頁，共三十八頁。24焦慮障礙無效無效有效有效有效無效有效無效有效無效換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治療；最佳劑量治療6

13、個月后復查，可適當減量；長期逐漸減量直至停藥監(jiān)測：用藥治療2周內及第4、6、12周觀察療效和不良反應，以后每812周復查，以量表作為評估工具藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時告訴患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥監(jiān)測：療效評估量表評定心理治療：認知行為治療（CBT）1620小時/療程廣泛性焦慮障礙（按ICD-10診斷標準）給予支持性治療；與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療繼續(xù)治療和監(jiān)測

14、第二次干預聯(lián)合治療藥物治療+心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI+不典型抗精神病藥繼續(xù)治療和監(jiān)測判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案廣泛性焦慮障礙(zhng i)治療的規(guī)范化程序第二十五頁，共三十八頁。25焦慮障礙創(chuàng)傷(chungshng)后應激障礙（PTSD)第二十六頁，共三十八頁。26焦慮障礙內容(nirng)與要求掌握創(chuàng)傷后應激障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標準，鑒別診斷臨床評估治療原則和藥物(yow)治療的選擇心理治療第二十七頁，共三十八頁。焦慮障礙概念(ginin)異常強烈(qin li)的精神應激+臨床特點臨床特點： 創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗警

15、覺性增高回避和麻木癥狀第二十八頁，共三十八頁。焦慮障礙ICD-10診斷(zhndun)要點應激源臨床表現(xiàn)（三主征）起?。?個月內，但不排斥6個月外發(fā)生的情況）功能損害(snhi)：未特別注明第二十九頁，共三十八頁。焦慮障礙鑒別(jinbi)診斷正常心理反應急性(jxng)應激障礙適應障礙抑郁癥強迫癥第三十頁，共三十八頁。焦慮障礙創(chuàng)傷(chungshng)后應激障礙共病問題合并軀體疾病合并其它精神障礙合并物質(wzh)濫用第三十一頁，共三十八頁。31焦慮障礙臨床評估(pn )與診斷評估(pn )應激源評估（應激事件+負性感知(gnzh)體驗）軀體安全與安全感的重建創(chuàng)傷體驗的評估與注意事項支持體系

16、與資源的重建第三十二頁，共三十八頁。32焦慮障礙治療(zhlio)原則確認收集了完善和必要的信息盡可能防止應激源的繼續(xù)(jx)影響熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則個體化原則，風險評估原則早期支持性心理治療始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關系考慮共病和使治療復雜化的因素第三十三頁，共三十八頁。33焦慮障礙規(guī)范化治療(zhlio)流程第三十四頁，共三十八頁。焦慮障礙是否4、根據(jù)個體情況確定治療目標治療目標：4.1減輕或消除核心癥狀；4.2提高患者的心理應付能力，最終幫助患者達到或提高創(chuàng)傷前的社會功能水平；4.3防止創(chuàng)傷后應激障礙癥狀慢性化及復發(fā)；4.4促進創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展。5、選擇治療方案根據(jù)個

17、體病情盡可能選擇多種方法的聯(lián)合治療3、建立和維持治療聯(lián)盟門診治療住院治療1. 治療前評估(1)再次確定患者自身和對他人的安全性；(2)注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問題、睡眠情況、依從性等對治療的影響因素。2、確定治療場所（1）患者存在自殺/他殺的觀念（2）病情較嚴重，又缺乏社會支持系統(tǒng)（3）存在其他精神疾病或軀體疾病共病創(chuàng)傷后應激障礙的規(guī)范化治療(zhlio)流程第三十五頁，共三十八頁。35焦慮障礙5.1藥物治療首選SSRI（尤其是帕羅西汀、舍曲林、氟西汀），也可選用文拉法辛或米氮平；經濟困難患者也可首選三環(huán)類抗抑郁藥。治療46周效果不佳：

18、對癥狀進行評估，根據(jù)癥狀特點選擇加大藥量或改換另一種藥物；同時可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物有效：繼續(xù)治療治療612周效果不佳： 評估藥物治療無效的原因并設法解決。如確認為藥物對癥狀不敏感，在保留原有藥物的基礎上輔助加第二種藥物治療。 輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共病，如患者有警覺過高、多動或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素類藥物；如果有攻擊性、沖動性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥物或心境穩(wěn)定劑。有恐懼、多疑、過度警覺和精神癥狀的患者可能獲益于抗精神病藥物。如果上述輔助藥物無效，則可考慮證據(jù)水平相對低的藥物例如抗驚厥藥物、可樂定（elonidine）或心得安（propranolol）等。如果患者同時患有其他疾病，則共病在很大程度上決定輔助藥物的選擇。顯效：藥物維持治療至少持續(xù)一年5.2心理治療根據(jù)患者的治療目標和治療師的經驗，選擇：5.2.1認知行為治療5.2.2眼動脫敏和再處理5.2.3精神分析治療5.2.4其他心理治療方法5.3其他治療5.3.1生物反饋治療5