急性心衰及急性冠脈綜合征課件

1、心血管系統(tǒng)(xtng)急癥 第一頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征急性(jxng)心力衰竭第二頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血(yxu)和組織灌注不足的臨床綜合征。第三頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征根據(jù)心臟病變的部位(bwi)和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰竭較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本節(jié)主要討論

2、急性左心衰竭引起的急性肺水腫。第四頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征一、病因和發(fā)病機制： 任何突發(fā)的心臟解剖(jipu)或功能損害，導致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。 第五頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征一、病因和發(fā)病機制：1急性彌漫性心肌損害 2急性壓力負荷過重 3急性容量負荷過重4急性心室(xnsh)舒張受限 第六頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征二、臨床表現(xiàn)1急性左心衰竭(shuiji)的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘

3、可達3040次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴重者可因腦缺氧而致神志模糊。第七頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征2. 聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動脈區(qū)第二(d r)心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。二、臨床表現(xiàn)第八頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征三、輔助(fzh)檢查1X線檢查2心電圖3超聲心動圖4血流動力學監(jiān)測 5動脈血氣分析 第九頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈

4、綜合征 根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合動脈血氣、X線胸片和既往心臟病史等，一般不難作出診斷。有時需與支氣管哮喘鑒別，咳大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性(jxng)左心衰竭的診斷，而長期的哮喘病史，有哮鳴音而濕羅音不明顯則有助于診斷支氣管哮喘。 四、診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第十頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 非心源性肺水腫與急性左心衰竭雖都有呼吸困難、紫紺和心率增快等相同(xin tn)癥狀和體征，但治療方法各異，兩者需鑒別。四、診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第十一頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無

5、基礎(chǔ)心臟病史末梢血運不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細血管楔嵌壓18mmHg18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水腫與急性左心(zu xn)衰竭鑒別第十二頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征急性左心衰竭為危重急癥，應(yīng)迅速、積極針對病因、誘因和病理生理變化三方面綜合治療，其首要目標是減輕心臟負荷，增加(zngji)心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分供氧。 五、治 療第十三頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征

6、1急救措施 (1)體位(t wi)：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。五、治 療第十四頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫：立即高流量鼻管給氧，對病情嚴重者應(yīng)采用(ciyng)面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。五、治 療第十五頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫： 為消除氣道內(nèi)泡沫，改善肺通氣功能(gngnng)，可將氧氣先通過5070酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫的表面張力而使之破裂，有利于肺順應(yīng)性和肺泡通氣的改善。

7、五、治 療 第十六頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1急救措施(3)嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕(jinqng)病人的 躁動和焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴張外周靜脈和小動脈，減輕(jinqng)心臟前后負荷，改善肺水腫。五、治 療第十七頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1急救措施(3)嗎啡(Morphine)：注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病(jbng)或支氣管哮喘時禁用嗎啡。老年體弱者應(yīng)減量慎用。五、治 療第十八頁，共

8、五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1急救措施(4)快速(kui s)利尿：呋塞米(Furosemide)通過擴張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，有利于肺水腫緩解。常用2040mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。五、治 療第十九頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1急救措施(5)血管擴張劑：擴張靜脈使回心血量減少，前負荷減輕，肺毛細血管楔嵌壓下降，肺淤血減輕；擴張外周小動脈，則后負荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時，外周小動脈收縮，心排血量嚴重(ynzhng)降低，因此對無低血壓者，宜給予血管擴張劑。五、治 療第二十頁，共

9、五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (6)血管(xugun)擴張劑選擇原則：若以肺充血、肺水腫為主，而無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑；如心排血量降低，有明顯周圍灌注不足，而肺充血不嚴重者，宜用動脈擴張劑；若兩者兼有，宜選用動、靜脈擴張劑。五、治 療- 1急救(jji)措施第二十一頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (6)血管擴張劑選擇原則：應(yīng)用血管擴張劑時，應(yīng)進行(jnxng)血流動力學監(jiān)測。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。 五、治 療- 1急救(jji)措施第二十二頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (6)血管(xugun)擴張劑選擇原則： 硝酸甘油(Nitrogl

10、ycerin) ：主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，劑量較大時還有擴張小動脈，降低心臟后負荷作用。五、治 療- 1急救(jji)措施第二十三頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (6)血管擴張劑選擇(xunz)原則： 硝普鈉(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈和靜脈，作用強、起效快、持續(xù)時間短。五、治 療- 1急救(jji)措施第二十四頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (6)血管擴張劑選擇原則： 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受體阻滯劑，主要擴張(kuzhng)小動脈，也擴張(kuzhng)靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人

11、。五、治 療- 1急救(jji)措施第二十五頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (7)洋地黃制劑 ：急性左心衰竭(shuiji)時宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時24h后可重復(fù)一次。 五、治 療- 1急救(jji)措施第二十六頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 急性左心衰竭(shuiji)合并低血壓時，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨應(yīng)用。 第二十七頁，共五十九頁。急性心衰及急性

12、冠脈綜合征 (8)氨茶堿 ：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴張作用，以及溫和的外周血管擴張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難(h x kn nn)。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(1015min)靜脈注射，必要46h后可重復(fù)一次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。五、治 療- 1急救(jji)措施第二十八頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 (9）糖皮質(zhì)激素：由于能解除(jich)支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體、促進利尿等作用，對急性肺水腫有一定治療價值。常用地塞米松510mg或氫

13、化考的松100200mg或甲基強的松龍80160mg靜脈注射或加入 5葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。五、治 療- 1急救(jji)措施第二十九頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征2消除誘因 大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過快、感染、體力過勞、情緒激動、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，應(yīng)盡快找出，并作相應(yīng)處理，以阻斷病理(bngl)生理的惡化，改善心功能。 五、治 療第三十頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 3病因治療(zhlio) 要面對現(xiàn)實,不要生活在幻想當中。男人那方面有問題就要治。我之前情況跟你很相似,感情面臨危險。后來同事讓我加了馬老醫(yī)生的薇|星 msdf0

14、03以后讓我瞬間明白,找到了答案五、治 療第三十一頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征第二節(jié) 急性冠狀動脈(gunzhung-dngmi)缺血綜合征第三十二頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 急性冠狀動脈缺血綜合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程(guchng)中的一個類型，冠狀動脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。 概 述第三十三頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 ACS是一個動態(tài)演進過程，根據(jù)心肌急性缺氧嚴重程度、持續(xù)時間長短及個體氧供需失衡

15、狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)可分為不穩(wěn)定性心絞痛、心電圖ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。正因為ACS發(fā)病過程是一個動態(tài)演變(ynbin)，如能早期識別，快速有效治療，將能挽救部分缺血心肌，縮小心梗面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生。這就是ACS作為一個臨床類型，為大家所接受并受到重視的原因。 第三十四頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1ACS劃分(hu fn)兩大類(1)第一類：包括不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高心肌梗死，前者發(fā)病率為75，后者發(fā)病率為25。非ST段抬高心肌梗死的

16、血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。一、臨 床 分 類第三十五頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征1ACS劃分(hu fn)兩大類(2)第二類：為ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。一、臨 床 分 類 第三十六頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征2心肌標志物 肌鈣蛋白是鑒別不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的主要依據(jù)。目前測定的肌鈣蛋白有兩種，即肌鈣蛋白T(TnT)與肌鈣蛋白I（TnI）。不穩(wěn)定心絞痛，肌鈣蛋白不升高。急性心梗時升高。TnI的特異性較TnT更高。一般認為，TnI及TnT每6小時測一次，連續(xù)兩次正常(zhngchng)

17、，可除外心肌梗死。一、臨 床 分 類第三十七頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征3ACS危險程度(chngd)分類 ACS低危發(fā)作時ST段抬高1mm，胸痛20分鐘，TnI及TnT正常。 ACS中危發(fā)作時ST段抬高1 mm，胸痛1 mm，胸痛20分鐘，TnI及TnT明顯升高。第三十八頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征 ACS發(fā)病主要取決于兩大因素，其一是冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成。其二由于斑塊破裂，血小板激活，導致血栓形成，造成(zo chn)血管腔阻塞。一般說，動脈粥樣硬化斑塊可引起血管腔狹窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，則很容易使血管腔堵塞。二、發(fā)病(f bng)機理第三十九頁

18、，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征二、發(fā) 病 機 理 此外，內(nèi)皮功能受損，使前列環(huán)素(PGl2)及內(nèi)皮舒張因子(EDRF)釋放減少，血管緊張素(Ang)生成(shn chn)增多，引起血管收縮，血小板聚集，加速血栓形成。第四十頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征三、診斷與鑒別診斷 ACS是冠心病的一組特殊臨床類型。 ACS診斷主要依據(jù)冠心病病史及臨床表現(xiàn)。包括冠心病易患因素、心肌缺血臨床表現(xiàn)(由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死)、心電圖及心肌標志物的改變(gibin)等可以作出診斷 。第四十一頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征三、診斷與鑒別診斷1穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作(fz

19、u)持續(xù)時間一般不超過15min，大多在515min，多于勞累后過度緊張激動后發(fā)病，休息及服用硝酸甘油類藥物可以緩解。第四十二頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征三、診斷與鑒別診斷2不穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時間一般都達到或超過15 min。主要(zhyo)有以下三種類型：第四十三頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛三種類型： (1)新近發(fā)生(fshng)的勞累后心絞痛，病發(fā)時間在一個月之內(nèi)。(2)心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間增加，硝酸甘油不能緩解。(3)靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛，臥位性心絞痛等。不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白TnT及TnI不升高。第四十四頁，共五十九頁。急性

20、心衰及急性冠脈綜合征三、診斷與鑒別診斷3心電圖ST段不抬高的心肌梗死 臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白TnI、TnT升高，應(yīng)考慮(kol)有心肌梗死可能。 第四十五頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征三、診斷與鑒別診斷4ST段抬高心肌梗死 根據(jù)超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波動態(tài)演變、肌鈣蛋白陽性等，結(jié)合(jih)臨床表現(xiàn)不難診斷。ST段抬高，須與心包炎、變異心絞痛等相鑒別。第四十六頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征三、診斷與鑒別診斷胸痛是ACS診斷的重要依據(jù)之一，但也有少數(shù)病人可以無痛或疼痛部位不典型或僅有頸、頜、耳、上腹等不適(bsh)，應(yīng)加注意。 第四十七頁，共五

21、十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征四、治 療 1院前治療 開放靜脈通路，氧氣吸人，舌下含硝酸甘油，心電、血氧飽和度監(jiān)測等。2000年國際復(fù)蘇指南建議采用MONA方針，M：(嗎啡(ma fi)能有效止痛，降低氧需及前負荷；O：(氧氣)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能對抗血管痙攣，降低心臟前后負荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶誘導的血小板聚集。第四十八頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征四、治 療2院內(nèi)治療 完成病史體檢，維持靜脈通路，供氧，血氧飽和度測定，描記12導聯(lián)電圖，連續(xù)心電監(jiān)測，監(jiān)測肌鈣蛋白及心肌酶等。對治療反應(yīng)欠佳，血流動力學不穩(wěn)定，急性瓣膜功能不全，休克，Lbbb等可請心臟(xnz

22、ng)專家會診。 第四十九頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征四、治 療 (1)ST段抬高心肌梗死的治療：無禁忌的病人立即給予急診溶栓或直接作介入治療。急診溶栓不再受年齡限制。溶栓時間由6h延伸至12h。 常用(chn yn)溶栓藥物：尿激酶(UK)2萬Ukg， 30min IV，鏈激酶 (SK) 150萬U30 min IV，r-tPA 5O100mg/90min IV，rSK(重組鏈激酶)150萬U/30 min IV。第五十頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征四、治 療介入治療(PTCA)指征：AMI發(fā)生于老年，年齡75歲，或有溶栓禁忌證，有心衰或心源性休克者應(yīng)首先考慮(kol)介入治療。許多學者認為PTCA結(jié)合冠脈放支架優(yōu)于溶栓治療。第五十一頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征四、治 療-(2)非ST段抬高(ti o)心梗或不穩(wěn)定性心絞痛的治療：加強臨床觀察，監(jiān)測EKG及TnI、TnT的動態(tài)變化，進行綜合治療，包括抗凝、硝酸甘油、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。第五十二頁，共五十九頁。急性心衰及急性冠脈綜合征四、治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：1）抗凝藥物：阿司匹林、低分子肝素等。2）溶栓治療：非ST段抬高心肌梗死不主張溶栓，因為是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且(r qi)增加心梗的危險(溶栓藥兼有促凝作用)。第五十三頁，