骨盆及其它損傷-狄勝利課件

1、盆部及會(huì)陰損傷狄勝利中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所TEL：68621659E-mail:dishengli1967內(nèi)容提要 骨盆骨折1盆腔臟器損傷 2會(huì)陰部損傷3功能障礙4骨盆骨折新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級(jí)重傷第三十二條a）骨盆骨折畸形愈合，致雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度相差5.0cm以上。b)骨盆不穩(wěn)定性骨折，須手術(shù)治療。第七十三條 骨盆骨折嚴(yán)重變形5.8.3輕傷一級(jí)輕傷第四十四條a)骨盆2處以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髖臼骨折。骨盆骨折。5.8.4輕傷二級(jí)a骨盆骨折骨盆結(jié)構(gòu)骨盆是由骶骨、尾骨和兩塊髖骨（由髂骨、恥骨、坐骨融合而成)所組成。骶骨與髂骨和骶骨與尾骨間，均有堅(jiān)強(qiáng)韌帶支

2、持連結(jié)，形成關(guān)節(jié)。骨盆的功能支持體重和保護(hù)盆腔內(nèi)臟器。在女性又是胎兒娩出時(shí)必經(jīng)的通道。骨盆骨折的形成方式：側(cè)方暴力、前后暴力、垂直暴力。骨盆骨折的損害后果：骨盆結(jié)構(gòu)破壞、出血、神經(jīng)損傷、臟器損傷。1988年Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類：（一）：A型：穩(wěn)定骨折（移位輕微）A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折、髂前上棘骨折、髂前下棘骨折、坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折（或無(wú)移位的單側(cè)、雙側(cè)恥、坐骨支骨折），如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折。A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷骨折。（二）：B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折（累及前后環(huán)）B1型：分離型骨

3、折，僅髂骨外旋不穩(wěn)。翻書樣損傷，外旋損傷。聯(lián)合分離小于2.5CM：是聯(lián)合韌帶損傷，而骶棘韌帶與骶髂韌帶無(wú)損傷；聯(lián)合分離大于2.5CM：都有損傷。B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)（內(nèi)旋暴力）。表現(xiàn)為：前環(huán)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)恥骨上下支骨折，重疊；后環(huán)：骶骨壓縮骨折，其又分B2.1同側(cè)骨折，B2.2對(duì)側(cè)骨折。B3型：雙側(cè)B型骨折。（三）：C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折（穩(wěn)直剪力），同時(shí)累及前后環(huán)，其特點(diǎn)：整個(gè)骨盆底的破裂（骶髂復(fù)合體的破裂）。前方損傷：恥骨聯(lián)合分離，單側(cè)或雙側(cè)恥骨上下支骨折；后方損傷：髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位（或單純脫位），骶骨骨折。C1型：?jiǎn)蝹?cè)損傷失穩(wěn)。C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為

4、C型，對(duì)側(cè)為B型損傷。C3型：雙側(cè)C型骨折（合并髖臼骨折）。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。骨盆不穩(wěn)定性骨折司法部骨盆骨折臨床分型（Tile分型）中的B型和C型。公安部1、雙下肢不等長(zhǎng)（相對(duì)長(zhǎng)度）或有明顯旋轉(zhuǎn)畸形；2、兩則髂前上棘與臍間距不等；3、恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬（X線片大于2.5cm ）或變形；4、傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起；5、骨盆有明顯可見(jiàn)的變形。臨床骨盆骨折Tile內(nèi)固定指證：1.垂直不穩(wěn)定為絕對(duì)指征2.合并髖臼骨折3.外固定后殘存移位4.韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定，如單純骶髂后韌帶損傷5.閉合復(fù)位失敗6.無(wú)會(huì)陰污染的開(kāi)放性后部損傷補(bǔ)充1.Matta認(rèn)為骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損

5、傷移位超過(guò)1CM或恥骨移位合并骨盆后側(cè)失穩(wěn)，患肢短縮1.5CM可考慮手術(shù)治療2.Olson認(rèn)為骨盆骨折后下肢出現(xiàn)內(nèi)旋或外旋障礙30度，可考慮手術(shù)治療。骨盆傾斜程度的測(cè)量1、測(cè)量胸骨劍突至兩髂前上棘的距離；2、測(cè)量臍至兩髂前上棘的距離；3、在骨盆平片上以兩髂骨翼最高點(diǎn)、兩坐骨結(jié)節(jié)各兩髖臼中心點(diǎn)作三條水平線。骨性產(chǎn)道的測(cè)量（1）骨盆外測(cè)量：骶恥外徑18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90，為漏斗型骨盆。骨盆兩側(cè)斜徑（以一側(cè)髂前上棘至對(duì)側(cè)髂后上棘間的距離）及同側(cè)直徑（從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間的距離），兩者相差1cm為偏斜骨盆。（2）骨盆內(nèi)測(cè)量：對(duì)角徑11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平

6、面狹窄，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑10cm，坐骨切跡寬度2橫指，為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和15cm，為骨盆出口平面狹窄。子宮和附件損傷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)重傷一級(jí)重傷第33、77條 b）子宮及卵巢附件全部缺失 。子宮、附件損傷后期并發(fā)內(nèi)生殖器萎縮或者影響內(nèi)生殖器發(fā)育。損傷引起子宮或者附件穿孔、破裂。5.8.2重傷二級(jí)i)子宮破裂，須手術(shù)治療j)卵巢或者輸卵管破裂，須手術(shù)治療5.8.3輕傷一級(jí)輕傷第四十一條d)一側(cè)卵巢缺失或者萎縮 子宮或者附件損傷。5.8.4輕傷二級(jí)子宮挫裂傷；一側(cè)卵巢或者挫裂傷；一側(cè)輸卵管挫裂傷 ；子宮和附件結(jié)構(gòu)子宮破裂：依據(jù)宮腔與腹腔是否相通分不完全性破裂、完全性

7、破裂。卵巢破裂：卵泡破裂及黃體或黃體囊腫破裂兩種。輸卵管破裂注意與自發(fā)性破裂相鑒別。1、巧克力囊腫自發(fā)破裂：是子宮內(nèi)膜異位癥的較常見(jiàn)并發(fā)癥；2. 異位妊娠破裂；3.黃體破裂；4.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等胎盤早期剝離相關(guān)檢查B型超聲檢查典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開(kāi)。同時(shí)可見(jiàn)胎兒的宮內(nèi)狀況（有無(wú)胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)），并可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝。實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。度及度患者應(yīng)檢測(cè)腎功能及二氧化碳結(jié)合力，并做DIC篩選試驗(yàn)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原測(cè)定。結(jié)果可疑者，進(jìn)

8、一步做纖溶確診試驗(yàn)，包括凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)。血纖維蛋白原250mg/L為異常，10/高倍視野)持續(xù)2周以上5.8.4輕傷二級(jí)一側(cè)輸尿管挫裂傷；膀胱挫裂傷；尿道挫裂傷 輕微傷輕微傷外傷性血尿外傷后血尿上尿路指雙腎、輸尿管；下尿路指膀胱和尿道。尿路結(jié)構(gòu)尿道結(jié)構(gòu)與分段 男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段.前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部損傷最為多見(jiàn)。由于前后尿道解剖位置的差異，其致傷原因、病理變化、臨床表現(xiàn)和治療方法不盡相同，后果不同。后尿道損傷后尿道損傷最常發(fā)生于交通事故，其次為房屋倒塌、礦井塌方等，90%以上的合并有骨盆骨折。臨床表

9、現(xiàn)休克、骨盆骨折所、后尿道損傷、血尿、尿道出血、疼痛。下腹部痛、排尿障礙。尿道撕裂或斷裂后，尿道的連續(xù)性中斷或血塊堵塞，常引起排尿困難和尿潴留。后尿道損傷處理后尿道破口小或部分破裂的病人可試插導(dǎo)尿管，如順利進(jìn)人膀胱，可留置導(dǎo)尿管引流2周左右，待拔管時(shí)行排尿期膀胱尿道造影。若導(dǎo)尿管不能進(jìn)入膀胱，患者一般情況尚可，應(yīng)早期行尿道會(huì)師復(fù)位術(shù).若者一般情況差，或尿道會(huì)師手術(shù)不成功，可只作高位膀胱造瘺。主要并發(fā)征繼發(fā)性大出血、尿道瘺、尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙。前尿道損傷多見(jiàn)于騎跨傷及會(huì)陰部踢傷史，以及醫(yī)源性尿道損傷史，損傷后出現(xiàn)疼痛、局部血腫及瘀斑、尿道出血、尿外滲分布。診斷性導(dǎo)尿可檢查尿道的完整性

10、和連續(xù)性。如一次試插成功，提示尿道損傷不嚴(yán)重；如一次插入困難，說(shuō)明可能有尿道破裂或斷裂傷。X線檢查逆行尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度。 如尿道顯影并有造影劑外溢，提示部分破裂，如造影劑術(shù)進(jìn)入后尿道而大量外溢，提示嚴(yán)重破裂或斷裂。排尿、排便困難 新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級(jí)重傷第三十一條 c)直腸破裂，須手術(shù)治療。d)肛管損傷致大便失禁或者肛管重度狹窄，須手術(shù)治療。r)直腸陰道瘺；膀胱陰道瘺；直腸膀胱瘺。肛管損傷致使嚴(yán)重大便失禁或者肛管嚴(yán)重狹窄.5.8.4輕傷二級(jí)輕傷四十條b)直腸或者肛管挫裂傷。c)一側(cè)輸尿管挫裂傷；膀胱挫裂傷；尿道挫裂傷。l)輕度肛門失禁或者輕度肛門狹窄。m)輕度排尿障礙

11、。外傷性肛裂、肛瘺或者肛管狹窄標(biāo)準(zhǔn)附錄B.1.7 肛門失禁重度：大便不能控制；肛門括約肌收縮力很弱或者喪失；肛門括約肌收縮反射很弱或者消失；直腸內(nèi)壓測(cè)定，肛門注水法20cmH2O。輕度：稀便不能控制；肛門括約肌收縮力較弱；肛門括約肌收縮反射較弱；直腸內(nèi)壓測(cè)定，肛門注水法2030cmH2O。排便功能障礙：行直腸指診或肛診，檢查肛門括約肌張力是否降低，直腸或肛門是否有瘢痕形成。檢查肛門反射是否減弱。必要時(shí)行肛腸動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估排便功能。其它損傷狄勝利中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所TEL：68621659E-mail:dishengli1967燒湯傷5.12.1 a深I(lǐng)Io以上燒

12、燙傷面積達(dá)體表面積70%或者IIIo面積達(dá)30%。5.12.2 aIIo以上燒燙傷面積達(dá)體表面積30%或者IIIo面積達(dá)10%；面積低于上述程度但合并吸入有毒氣體中毒或者嚴(yán)重呼吸道燒燙傷。5.12.3 aIIo以上燒燙傷面積達(dá)體表面積20%或者IIIo面積達(dá)5%。5.12.4 aIIo以上燒燙傷面積達(dá)體表面積5%或者IIIo面積達(dá)0.5%。5.12.4b呼吸道燒傷。5.12.5 b面部o燒燙傷面積10.0cm2以上；淺IIo燒燙傷。5.12.5 c頸部o燒燙傷面積15.0cm2以上；淺IIo燒燙傷面積2.0cm2以上。5.12.5 d體表o燒燙傷面積20.0cm2以上；淺IIo燒燙傷面積4.0

13、cm2以上；深I(lǐng)Io燒燙傷。燒傷原因及分類1熱力燒傷：包括火焰、灼熱金屬致傷及熱液、蒸汽所致?tīng)C傷。 2化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、糜爛性毒劑。 3電燒傷：包括電弧燒傷和電接觸傷。 4放射性燒傷：由射線所致的燒傷。 5冷傷：由低溫造成的損傷。由于環(huán)境低溫和其他誘因?qū)е氯砗途植繙囟冉档停蚓植拷M織凍傷的總稱。燒傷深度分度按熱力損傷組織的層次，燒傷分為、淺、深和。燒傷僅傷及表皮。局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷；有疼痛和燒灼痛，皮溫稍增高。35日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。燒傷深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯；創(chuàng)底腫

14、脹發(fā)紅；有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏；皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。深者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變南的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺(jué)稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，34周可愈，因修復(fù)過(guò)程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。燒傷傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃，或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至已炭化。感覺(jué)消失；皮溫低。自然愈合甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽

15、組織生長(zhǎng)而后形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%29%；或燒傷面積不足10%。重度燒傷：總面積30%49%；或燒傷面積10%19%；或、燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。體表面積估算方法1、中國(guó)九分法：在100%的體表總面積中頭頸部占9%（91）（頭部、面部、頸部各占3%）；雙上肢占18%（92）（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）；軀干前后包括會(huì)陰1%占27%（93）（前軀13%

16、，后軀13%，會(huì)陰1%）；雙下肢（含臀部）占46%（雙臀5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）（95+1），（女性雙足和臀各占6%）。兒童則因頭部面積較大，雙下肢相對(duì)較小，隨年齡而變，以12歲作為年齡分界線，在計(jì)算面積時(shí)，相應(yīng)加減年齡因素。頭頸：9+（12年齡），雙下肢：46（12年齡）。2、手掌法：以傷員的手掌估計(jì)燒傷面積。五指并攏的手掌，相當(dāng)于自己體表面積的1。3、公式計(jì)算法：S(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128體重(Kg)-0.1529槍彈創(chuàng)5.12.2b槍彈創(chuàng)，創(chuàng)道長(zhǎng)度累計(jì)180.0cm。腦水腫、腦疝5.12.2c各種損傷引起腦水腫（腦腫脹），腦疝形成。腦水腫各類顱

17、腦損傷，直接或間接地造成腦挫裂傷都能引起腦水腫，并發(fā)顱內(nèi)血腫，使局部腦組織受壓也可引起腦水腫。顱骨凹陷骨折，對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，或者骨折片刺入腦組織直接致傷，在受累部位出現(xiàn)腦水腫，爆震傷氣浪沖擊胸部，或胸部直接直接受到擠壓，使上腔靜脈壓力急劇升高，壓力向顱內(nèi)傳布沖擊腦組織，造成腦組織內(nèi)毛細(xì)血管廣泛彌漫性點(diǎn)狀出血，毛細(xì)血管通透性增加，?？砂l(fā)生彌漫性腦水腫，腦的彌漫性軸索損傷，可繼發(fā)嚴(yán)重彌漫性腦水腫。腦疝正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)， 該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高， 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位， 被擠到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓， 腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的

18、癥狀群，稱為腦疝。分類小腦幕切跡疝為幕上的顳葉的海馬旁回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下，或小腦蚓部及小腦前葉從幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。分期腦疝前驅(qū)期（腦疝初期）指腦疝形成前的階段，為顱內(nèi)壓增高促使腦缺氧加重所致。腦疝代償期（腦疝中期）腦疝已經(jīng)形成，腦干受壓迫，但機(jī)體尚能通過(guò)一系列的調(diào)節(jié)代償作用，勉強(qiáng)維持生命的階段。腦疝衰竭期（腦疝晚期）腦干持續(xù)受壓，代償功能耗盡，出現(xiàn)功能衰竭。休克5.12.2d各種損傷引起休克（中度）。5.12.4f各種損傷引起休克（輕度）。休克的病因及

19、分類1、低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導(dǎo)致心排血量降低。（1）失血性休克：是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15min內(nèi)失血少于全血量的10%時(shí)，機(jī)體可代償。若快速失血量超過(guò)全血量的20%左右，即可引起休克。（2）燒傷性休克：大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。（3）創(chuàng)傷性休克：這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。2、血管擴(kuò)張性休克通常是由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正?；蛟黾?，但心臟充盈和組織灌注不足。（1

20、）感染性休克：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)有分為低動(dòng)力休克（冷休克）和高動(dòng)力性休克（暖休克）兩型。（2）過(guò)敏性休克：強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，使容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降、組織灌注不良可使多臟器受累。（3）神經(jīng)源性休克：交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥物阻滯可引起影響的神經(jīng)所支配的小動(dòng)脈擴(kuò)張，血容量增加，出現(xiàn)相對(duì)血容量不足和血壓下降。3、心源性休克是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受損引起的心排出量快速下降而代償性血管快速收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。休克分期1、休克期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血

21、壓下降。此時(shí)機(jī)體通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，又通過(guò)選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放，前括約肌收縮，表現(xiàn)為“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。2、休克期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期）當(dāng)休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開(kāi)放，使原有的組織灌注不足更為加重。毛細(xì)血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊張狀態(tài)。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”。臨床表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺

22、和酸中毒，病程由代償期向失代償期發(fā)展。3、休克期（難治期，微循環(huán)衰竭期）當(dāng)休克期持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后，休克進(jìn)入難治期或不可逆期，失代償期時(shí)出現(xiàn)的某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀況，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官受損。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的原因。有意識(shí)障礙。脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。原有高血壓者，

23、收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第項(xiàng)以及第、項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第、項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克分度（一）輕度休克臨床表現(xiàn)為神志清楚，心煩躁動(dòng)，面色蒼白，口干，出汗，心率加快，可以超過(guò)100次分鐘，脈搏有力，四肢溫暖或稍微發(fā)涼，肢端紅潤(rùn)或稍有發(fā)紺，收縮血壓在10.6kPa（80mmHg）左右，脈壓小于4.0kPa（30mmHg），尿量略減。（二）中度休克表現(xiàn)為面色蒼白，表情淡漠，四肢發(fā)涼，肢端紫紺，收縮血壓在810.6kPa（6080mmHg）左右，脈壓小于2.7kPa（20mmHg），尿量少于17mlh。（三）重度休克表現(xiàn)為神志不清，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，四肢厥冷，皮膚紫紺，可有斑片狀花

24、紋改變，心率超過(guò)120次分鐘，心音低鈍，脈細(xì)弱無(wú)力，稍加壓即不能觸及，收縮血壓可降至5.38.0kPa（4060mmHg）左右，尿量明顯減少或尿閉。（四）極重度休克患者表現(xiàn)為昏迷，呼吸淺而不規(guī)則，口唇及皮膚極度紫紺，四肢冰冷，脈搏很難觸及，心音低鈍，收縮血壓低于5.3kPa（40mmHg），無(wú)尿，可有廣泛皮下及粘膜甚至內(nèi)臟出血，尚有單系統(tǒng)或多臟器衰竭的征象。休克嚴(yán)重程度的估計(jì)臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情清醒,稍激動(dòng)煩燥淡漠,模糊,昏迷唇頰膚色正?；蛏n白口渴、蒼白灰暗,微發(fā)紺Cap充盈時(shí)間稍長(zhǎng)延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)二摸四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏稍快,100100120,細(xì)弱120或摸不

25、清肢端溫度稍冷肢端厥冷厥冷,冰冷三測(cè)壓動(dòng)脈收縮壓稍高、正常或稍低。70-90mmHg70mmHg或測(cè)不出脈壓Kpa2030102010或測(cè)不清四量尿（毫升/小時(shí)）30或正常1600ML）擠壓綜合征5.12.2e擠壓綜合征（II級(jí)）。5.12.4c擠壓綜合征（I級(jí)）。脂肪栓塞綜合征擠壓綜合征是指人被石塊土方壓埋，尤其是肌肉豐滿的肢體被壓一小時(shí)以上（如大腿），而后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現(xiàn)為少尿甚至無(wú)尿， 以腎功能衰竭為特點(diǎn)。 腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的情況，如處理不及時(shí)其后果多為嚴(yán)重。 外傷后，血液和組織蛋白破壞分解后的有毒中間代謝產(chǎn)物被吸收入血引起的外傷后急性腎小管壞死和由其引起的急

26、性腎功能衰竭。此為廣泛性軟組織挫務(wù)的傷者晚發(fā)性死亡的常見(jiàn)原因。臨床表現(xiàn)低血容 量休克，肌紅蛋白尿與急性腎功能衰竭，代謝性酸中毒及高鉀血癥，貧血、出血傾向，重者可發(fā)生DIC。臨床分級(jí)按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級(jí)。1一級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，CPK大于1萬(wàn)單位（正常值130單位），而無(wú)急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開(kāi)減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。2二級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，CPK大于2萬(wàn)單位，血肌酐和尿素氮增高而無(wú)少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。3三級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸

27、中毒以及高血鉀者。脂肪栓塞綜合征5.12.2f損傷引起脂肪栓塞綜合征（完全型）。5.12.3b損傷引起脂肪栓塞綜合征（不完全型）。脂肪栓塞綜合征是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后2448h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見(jiàn)。呼吸功能障礙5.12.2g各種損

28、傷致急性呼吸窘迫綜合征(重度)。5.12.4g呼吸功能障礙，出現(xiàn)窒息征象。急性呼吸窘迫綜合征是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。診斷依據(jù)1在休克、創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、中毒等過(guò)程中出現(xiàn)非原發(fā)病引起的進(jìn)行性呼吸困難和用一般吸氧方法難以糾正的低氧血癥，呼吸頻率35次/分，早期肺部無(wú)異常體征，后期可有肺實(shí)變體征或水泡音等。2.胸部X線表現(xiàn)：早期可無(wú)異?；蛴屑y理增多，邊緣模糊。病情進(jìn)展后出現(xiàn)斑片狀陰影，逐漸擴(kuò)展形成大片實(shí)變。3.血?dú)夥治觯?吸空氣時(shí)PaO28.0KPa(60mmHg)； 吸純氧15分鐘后，PaO246.6KPa(350mmHg)；PaCO24.66KPa(35mmHg)，后期PaCO2可高于正常； 分流率(Qs/Qt)10%。4.肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差(P(A-a)O2)顯著增大。5.必要時(shí)用漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺楔壓(PCWP)以鑒別因左心衰所致的肺水腫，ARDS時(shí)PCWP不超過(guò)正常范圍(0.67-1.3kPa，即510mmHg)。具備以上1、2、3或1、3兩項(xiàng)者即可作出臨床診斷。本標(biāo)準(zhǔn)僅適用