胎膜早破指南護(hù)理查房課件

1、胎膜早破護(hù)理查房 三峽大學(xué)仁和醫(yī)院 產(chǎn)科 /周艷陽(yáng)胎膜早破（PROM）：是指臨產(chǎn)前胎膜的自然破裂。是常見(jiàn)的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3.5%，妊娠滿37周后發(fā)生率為10%左右。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、圍產(chǎn)兒死亡及母兒感染等。依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM。足月單胎PROM發(fā)生率為8；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%4%，雙胎妊娠PPROM 發(fā)生率為7%20%，未足月胎膜早破（PPROM）是早產(chǎn)的主要原因之一。胎膜早破的定義:病因Etioiogy :1.宮腔感染:可由細(xì)菌，病毒或弓蟲體上行感染引起胎膜炎2.營(yíng)養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鋅及銅3.子宮頸功能不全：多見(jiàn)

2、于宮頸內(nèi)口松弛4.宮腔內(nèi)壓力過(guò)大：常見(jiàn)于雙胎妊娠，羊水過(guò)多5.創(chuàng)傷和機(jī)械性刺激：創(chuàng)傷或妊娠后期性交也可導(dǎo)致胎膜早破2. 輔助檢查：（1）陰道酸堿度測(cè)定：正常陰道液pH 值為4.56.0，羊水pH 值為7.07.5。胎膜破裂后，陰道液pH值升高（pH6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊試紙測(cè)定，如果后穹隆有液池，且試紙變藍(lán)可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會(huì)造成pH試紙測(cè)定的假陽(yáng)性。pH值診斷PROM的敏感度為90%，假陽(yáng)性率為17%。（2）陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水。精液和宮頸黏液可造成假陽(yáng)性。其診斷PROM的敏

3、感度為51%98%，假陽(yáng)性率為6%。診斷 Diagnosis：2. 輔助檢查：（3）生化指標(biāo)檢測(cè)：對(duì)于上述檢查方法仍難確定的可疑PROM孕婦，可采用生化指標(biāo)檢測(cè)。臨床應(yīng)用最多是針對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1，胎盤 微球蛋白1。但是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%30%的假陽(yáng)性率，所以主要應(yīng)用于難確診且無(wú)規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦。（4）超聲檢查：對(duì)于可疑PROM孕婦，超聲檢測(cè)羊水量可能有一定幫助，如果超聲提示羊水量明顯減少，同時(shí)孕婦還有過(guò)陰道排液的病史，在排除其他原因?qū)е碌难蛩^(guò)少的前提下，應(yīng)高度懷疑PROM，可以結(jié)合上述生化指標(biāo)檢測(cè)手段診斷PROM。診斷 Diagnosis：1. 足月

4、胎膜早破PROM的常見(jiàn)并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內(nèi)臨產(chǎn)，20%的孕婦在1224 h內(nèi)臨產(chǎn)，25%的孕婦在2472 h內(nèi)臨產(chǎn)，5%的孕婦72 h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。 破膜時(shí)間越長(zhǎng)，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。2.未足月胎膜早破（PPROM）的常見(jiàn)并發(fā)癥：PPROM有15%25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）和壞

5、死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥等。 盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見(jiàn)的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過(guò)少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。胎膜早破 發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。胎膜早破的并發(fā)癥：絨毛膜羊膜炎：（1）臨床表現(xiàn)：孕婦體溫升高（體溫37.8 ）、脈搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（15109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎，但上述

6、任何單項(xiàng)的臨床表現(xiàn)或指標(biāo)異常都不能診斷。（2） 絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè)：建議監(jiān)測(cè)孕婦的體溫、脈搏4次/日，按常規(guī)和個(gè)體情況行血常規(guī)的檢測(cè)和胎心率監(jiān)測(cè)及行胎兒電子監(jiān)護(hù)，同時(shí)嚴(yán)密觀察羊水性狀、子宮有無(wú)壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎。陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，在期待保胎、引產(chǎn)過(guò)程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查。（3）絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。新生兒按高危兒處理。 預(yù)防B族溶血

7、性鏈球菌上行性感染 （1）胎膜早破是B 族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視GBS感染的防治。 2015年指南中指出：足月PROM破膜時(shí)間18 h或孕婦體溫38 也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療。對(duì)PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽(yáng)性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。青霉素為首選藥物，如果青霉素過(guò)敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。（2）用法:青霉素G首次劑量480萬(wàn)單位靜脈滴注,然后240萬(wàn)單位/4 h直至分

8、娩；或氨芐青霉素，負(fù)荷量2 g靜脈滴注，然后每4 小時(shí)1 g 的劑量靜脈滴注直至分娩。對(duì)青霉素過(guò)敏者則選用頭孢唑啉，以2 g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時(shí)1 g直至分娩。對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏者則用紅霉素500 mg，每6小時(shí)1 次靜脈滴注；或克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時(shí)1次。胎膜早破的并發(fā)癥：病情介紹Condition :入院后： （1）保守期待治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)護(hù)理措施，給予飲食指導(dǎo)，左側(cè)臥位，教會(huì)自數(shù)胎動(dòng)，心理護(hù)理使其了解相關(guān)知識(shí)，囑其抬高臀部，預(yù)防臍帶脫垂，保持會(huì)陰清潔，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒情況、有無(wú)胎盤早剝及定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和

9、臨產(chǎn)的征象。 （2）期待療法：遵醫(yī)囑予硫酸鎂保胎同時(shí)注意觀察呼吸、尿量、膝反射，地塞米松促胎肺成熟，抗生素預(yù)防感染。該產(chǎn)婦于2016年3月28日 10：00（八天后）出現(xiàn)規(guī)律宮縮20-30秒/3-4分，于17:40宮口開(kāi)全，于18:04在會(huì)陰左側(cè)切下自陰道順娩一活女嬰，體重1660g，阿氏評(píng)分9-9-9.于18:09自陰道順娩一活男嬰，體重1750g，阿氏評(píng)分9-9-8，及時(shí)予保暖、吸痰，現(xiàn)已轉(zhuǎn)入新生兒科治療，教會(huì)該產(chǎn)婦保持泌乳通常，現(xiàn)在乳房無(wú)脹痛。PPROM分娩方式： 需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過(guò)少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩

10、方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。 陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。病情介紹Condition :- 護(hù)理措施及評(píng)價(jià):1）有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)（1）囑患者多飲水，多排尿，避免泌尿道感染；（2）破膜時(shí)間超過(guò)12h后，遵醫(yī)囑予抗生素，預(yù)防感染；（3）囑患者勤換會(huì)陰墊，保持外陰清潔，給予會(huì)陰擦洗，每日兩次。（4）觀察體溫、脈搏變化。（5）產(chǎn)后：觀察會(huì)陰部切口

11、有無(wú)滲血、血腫、水腫、傷口邊緣有無(wú)裂開(kāi)，有無(wú)分泌物，觀察患者子宮復(fù)舊以及惡露的量、色、氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理； 孕婦未發(fā)生感染- 護(hù)理措施及評(píng)價(jià):2） 有胎兒受傷危險(xiǎn)：與早產(chǎn)兒肺部不成熟有關(guān)（1）囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，以防臍帶脫垂；（2）胎心監(jiān)測(cè)，胎動(dòng)計(jì)數(shù)（每天早、中、晚相對(duì)固定時(shí)間內(nèi)各測(cè)1小時(shí)胎動(dòng)，將3次胎動(dòng)數(shù)相加乘以4即得出12小時(shí)的胎動(dòng)計(jì)數(shù)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)每小時(shí)35次，12小時(shí)一般為30次。如果胎動(dòng)次數(shù)每小時(shí)少于3次或12小時(shí)少于10次，提示胎兒宮內(nèi)缺氧）。（3）嚴(yán)密觀察羊水量、性狀并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（4）臨產(chǎn)開(kāi)始后，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常并及早處理。胎兒生命安全- 護(hù)

12、理措施及評(píng)價(jià):3） 有硫酸鎂中毒的危險(xiǎn)：與使用硫酸鎂有關(guān)（1）正確使用硫酸鎂，用輸液泵控制滴數(shù)；（2）用藥前、中、后觀察膝反射、呼吸、尿量；（3）遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血鎂濃度，備有解毒作用的藥物：10%葡萄糖酸鈣。 孕婦用藥期間未發(fā)生硫酸鎂中毒- 護(hù)理措施及評(píng)價(jià):4） 焦慮：擔(dān)心胎兒安危有關(guān)（1）產(chǎn)前：提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染， 但只要積極配合治療和護(hù)理，這種可能就會(huì)減少；（2）產(chǎn)時(shí)：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀；（3）產(chǎn)后：跟家屬做好健康宣教，鼓勵(lì)孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。 患者焦慮情緒有所好轉(zhuǎn)- 護(hù)理措施及評(píng)價(jià):5） 疼痛：與臨產(chǎn)前宮縮及產(chǎn)后會(huì)陰切口有關(guān)（1）產(chǎn)前：為其安置舒適的產(chǎn)房環(huán)境，避免各種不必要的刺激；囑其深呼吸，緩解宮縮帶來(lái)的疼痛，并取左側(cè)臥位，保證胎兒供氧；給予熱飲，緩解疼痛；分散其對(duì)疼痛的注意力；（2）產(chǎn)時(shí)：給產(chǎn)婦予鼓勵(lì)，幫助她重建信心，以最好的狀態(tài)配合胎兒的娩出，并以良好的精神狀態(tài)來(lái)調(diào)養(yǎng)產(chǎn)后的身體；（3）產(chǎn)后：定時(shí)給予子宮按摩，以減