膿毒癥診治定稿課件

1、膿毒癥中西醫(yī)診治(zhnzh)進(jìn)展第一頁，共七十一頁。膿毒癥的流行病學(xué)(li xn bn xu)全球性的威脅(wixi)和挑戰(zhàn)，患病人口約為人口的3/1000，全球每年發(fā)生的總病例數(shù)約為1800萬例,其病死率高達(dá)28%50%。美國患病人數(shù)75萬/年，歐洲為13.5萬/年中國每年不低于400萬例,其病死率約40%全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天，美國達(dá)到21.5萬*解放軍304醫(yī)院(yyun) 林洪遠(yuǎn) ， 膿毒癥-挑戰(zhàn)與對策 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004；16（6）：325-327第二頁，共七十一頁。膿毒癥急性腎損傷腸功能障礙急性肺損傷循環(huán)衰竭急性肝衰竭凝血功能障礙MODS流行病學(xué)(li xn b

2、n xu)第三頁，共七十一頁。Crit Care Med 2004; Crit Care Med 2008;Crit Care Med 20132002年巴塞羅那(b si lu n)宣言呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25。流行病學(xué)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012第四頁，共七十一頁。2012 SSC修訂(xidng)SSC指南2012修訂

3、版 - 2012年2月6日，休斯頓，美國危重癥年會背景： - 26個國際組織，65名國際專家 - 獨立科研，更新文獻(xiàn)2011年特點： -依據(jù)(yj)提升為GRADE 系統(tǒng)，指導(dǎo)意義更強第五頁，共七十一頁。【證據(jù)評估/建議分級(fn j)】進(jìn)展2004指南2008指南2012年指南證據(jù)質(zhì)量、A、B、C、DARCT；B降級RCT，加級的觀察性研究；C完成良好的觀察性研究；D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?。建議力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）兩級建議，Strong(Grade1),Recommend,表示選擇是肯定的，盡管價值不同多數(shù)患者應(yīng)采用。Weak(Grade2):Suggest,

4、表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價值。UG:未定級。第六頁，共七十一頁。一、膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念感染(gnrn)（infection）:病原性的或潛在病原性的微生物侵入正常時無菌的組織、體液或體腔的過程。菌血癥:指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其診斷依據(jù)主要為陽性血培養(yǎng)。同樣也適用于病毒血癥、真菌血癥和寄生蟲血癥等第七頁，共七十一頁。一、膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS):指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應(yīng)，患者具備以下2項或2項以上臨床表現(xiàn):體溫38或90次/min呼吸(hx)頻率20次/min或PaCO212.0109/L或10%真菌

5、(zhnjn)血癥胰腺炎其他其他膿毒癥感染創(chuàng)傷燒傷菌血癥SIRSBore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55第八頁，共七十一頁。一、膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念膿毒癥:指由感染引起(ynq)的SIRS,證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。第九頁，共七十一頁。一、膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念膿毒性休克:指在嚴(yán)重膿毒癥患者給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注(gunzh)狀態(tài)或器官功能障礙。低灌注狀態(tài)：表現(xiàn)為（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙膿毒癥所致低血壓：指無其他

6、導(dǎo)致低血壓的原因而收縮壓38.3 oC) 低溫 (體溫90 次/分或年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（R30次/分）意識障礙明顯水腫或液體正平衡(pnghng) (24小時持續(xù)超過20ml/kg)高血糖癥 (血糖7.7mmol/L，原無糖尿病)全身(qun shn)情況第二十二頁，共七十一頁。白細(xì)胞增多癥 (WBC12109/L)白細(xì)胞減少癥 (白細(xì)胞計數(shù)10%血漿C反應(yīng)蛋白 (CRP) 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素 (PCT) 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差炎癥(ynzhng)參數(shù)第二十三頁，共七十一頁。低血壓 (SBP 90mmHg，MAP 40mmHg，或低于年 齡正常值之下2SD) 混合靜脈血

7、氧飽和度（SvO2） 70% 心臟指數(shù)CI 3.5 L/（minm2 ）血流動力學(xué)參數(shù)(cnsh)第二十四頁，共七十一頁。低氧血癥 (PaO2/FiO2 300)急性少尿 尿量44.2umol/l凝血異常(INR1.5或APTT60s)腸麻痹 (腸鳴音消失)血小板減少癥 (血小板計數(shù)(j sh)70umol/L)器官(qgun)功能障礙參數(shù)第二十五頁，共七十一頁。高乳酸血癥 (3mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時間(shjin)延長或皮膚出現(xiàn)花斑組織(zzh)灌流參數(shù)第二十六頁，共七十一頁。對于嬰幼兒患者，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥的表現(xiàn)加上感染（伴有高體溫或低溫：直腸溫度38.5或35)，心動過速(

8、低溫患者可能不出現(xiàn))，并至少有以下器官功能障礙表現(xiàn)之一：意識改變(gibin)、低氧血癥、血乳酸升高或水沖脈。第二十七頁，共七十一頁。四、膿毒癥的預(yù)防(yfng)和治療監(jiān)測液體復(fù)蘇控制感染血管活性藥物和正性肌力(j l)藥物皮質(zhì)激素免疫治療的前景集速化治療第二十八頁，共七十一頁。CVP和PAWP分別反應(yīng)(fnyng)右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，均是反應(yīng)前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。CVP8-12mmHg、AWP12-15mmHg常作為膿毒性休克的治療目標(biāo)。1、CVP和肺動脈楔壓（PAWP）（一）監(jiān)測(jin c)第二十九頁，共七十一頁。（一）監(jiān)測(jin c)2、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和Sv

9、O2 ScvO2是早期液體復(fù)蘇重要的監(jiān)測指標(biāo)之一，SvO2反應(yīng)組織器官攝取氧的狀態(tài)，能較早的反應(yīng)病情變化。一般情況(qngkung)下SvO2的范圍在60-80%，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者，SvO24mmol/L時，病死率高達(dá)80%，乳酸可作為評價疾病嚴(yán)重(ynzhng)程度和預(yù)后的指標(biāo)之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反應(yīng)組織的氧合情況，如在肝功能不全的患者，血乳酸明顯升高。動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化或計算乳酸清除率對疾病預(yù)后的評價更有價值。（一）監(jiān)測(jin c)第三十一頁，共七十一頁。（一）監(jiān)測(jin c)4、組織氧代謝胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2聚積。消化

10、道粘膜pH值（pHi）是目前反應(yīng)胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。舌下PCO2與pHi存在很好的相關(guān)性，并且可以在床旁直接觀察和動態(tài)監(jiān)測(jin c)，成為了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。第三十二頁，共七十一頁。（二）膿毒癥的治療(zhlio)液體復(fù)蘇控制感染血管活性藥物和正性肌力藥物皮質(zhì)激素免疫治療血制品的輸注膿毒癥致ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑血糖控制腎臟替代治療、碳酸氫鈉深靜脈血栓(xushun)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防營養(yǎng)其他藥物治療集束化治療第三十三頁，共七十一頁。液體(yt)復(fù)蘇1、一旦發(fā)現(xiàn)低灌注，盡快啟動EGDT，不應(yīng)延遲到ICU才啟動。強調(diào)乳酸清除率的重要性。（2C）2

11、、6h復(fù)蘇時持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)（2C） 6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（1C）:中心靜脈壓(CVP)812cmH2O (機械通氣(tng q)患者為1215cmH2O)；平均動脈壓65 mmHg；尿量0.5mlkg-1h-1；ScvO2 70%或SvO265%。 第三十四頁，共七十一頁。液體(yt)復(fù)蘇1、早期液體復(fù)蘇 若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%或SvO2 65%，則輸注濃縮(nn su)紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C） 。第三十五頁，共七十一頁。液體(yt)復(fù)蘇2.液體的選擇 晶體(jngt)溶液 膠體溶液 天然膠體溶液

12、人造膠體溶葡萄糖水 全血 右旋糖苷生理鹽水 新鮮冰凍血漿 聚明膠鈦乳酸林格液 白蛋白 羥乙基淀粉其他電解質(zhì)溶液第三十六頁，共七十一頁。液體(yt)復(fù)蘇晶體優(yōu)點：1.擴容有效（靜脈輸注后即達(dá)高峰）2.能更好保護(hù)腎功能3.萬一過量能很快在組織和血管之間充分布4.價格低廉膠體缺點：1.降低腎小球率過濾2.干擾凝血功能(gngnng)3.萬一過量，可造成長時間靜水壓性肺水腫膠體優(yōu)點：1.擴容效果好（靜脈后5min達(dá)高峰）2.血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）晶體缺點：1.大量才能(cinng)滿足擴容效果2.導(dǎo)致組織、器官水腫第三十七頁，共七十一頁。液體(yt)復(fù)蘇（1）對嚴(yán)重sepsis及感染性休克的

13、患者，首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。（1B）（2）反對在嚴(yán)重sepsis及感染性休克患者液體復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉。（1B）（3）需要大量晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇的嚴(yán)重sepsis及感染性休克患者可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。（2C）（4）膿毒癥所致的組織低灌注疑有低血容量時，初始液體負(fù)荷量應(yīng)至少達(dá)到30ml/kg晶體液（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大的液體復(fù)蘇劑量。（1C）（5）液體復(fù)蘇中進(jìn)行容量負(fù)荷檢測直至血流動力學(xué)改善，檢測指標(biāo)包括：動態(tài)(dngti)指標(biāo)（如脈壓、SVV）或靜態(tài)指標(biāo)（如CO、動脈壓及心率）的變化。（未分級）第三十八頁，共七十一頁?？刂?kngzh)感染1、細(xì)菌培養(yǎng)使用抗生素之

14、前應(yīng)盡快針對性留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)（45min內(nèi)）（1C）。至少要獲得兩份血培養(yǎng)（需氧和厭氧培養(yǎng)皿），應(yīng)分別經(jīng)皮穿刺和經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間65 mm Hg(1C) ；如果條件允許推薦(tujin)所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動脈置管監(jiān)測血流動力學(xué)(未分級)；第四十六頁，共七十一頁。血管(xugun)活性藥物和正性肌力藥物首選去甲腎上腺素(1 B)；需要額外的藥物維持適當(dāng)血壓時建議給予腎上腺素(聯(lián)合或替代去甲腎上腺素)(2B)；不推薦去氧腎上腺素（新福林）應(yīng)用于膿毒癥休克的治療，下述情況除外： 去甲腎上腺索引起嚴(yán)重心律失常； 心輸出量高伴頑固性低血壓；作為強心藥升壓藥物聯(lián)合小劑量血管(xug

15、un)加壓素仍不能維持目標(biāo)MAP的補救治療(1C)；第四十七頁，共七十一頁。血管活性藥物(yow)和正性肌力藥物(yow)可使用血管加壓素(Vasopressin，0.03 Umin)以升高(shn o)MAP或減少去甲腎上腺素用量(未分級)；不推薦單純應(yīng)用小劑量血管加壓素用于膿毒癥低血壓的初始治療，高于0.030.04 Umin劑量的加壓素用于補救治療(其他升壓藥不能維持適當(dāng)?shù)腗AP)(未分級)；多巴胺僅限于快速心律失常風(fēng)險低和絕對或相對心動過緩的患者(2c)；不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護(hù)治療(1A)；第四十八頁，共七十一頁。血管(xugun)活性藥物和正性肌力藥物在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、

16、心輸出量降低(jingd)提示心肌功能障礙或經(jīng)充分補液并達(dá)適當(dāng)?shù)腗AP時仍存在組織灌注不足的征象，推薦嘗試輸注推薦輸注多巴酚丁胺20ug/kg/min，必要時與升壓藥聯(lián)合應(yīng)用(1C)。不主張使用增加心指數(shù)達(dá)到超常水平的療法。（1B）第四十九頁，共七十一頁。皮質(zhì)激素膿毒癥和膿毒性休克患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，血清游離皮質(zhì)醇正常或升高，機體對促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放反應(yīng)改變，并失去對血管活性藥物的敏感性。近年研究表明(biomng)，即使沒有ACTH試驗，只要機體對血管活性藥物反應(yīng)不佳們就可考慮應(yīng)用小劑量的糖皮質(zhì)激素。第五十頁，共七十一頁。皮質(zhì)激素如果膿毒癥休克成年患者(hunzh)

17、經(jīng)充分液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠恢復(fù)穩(wěn)定的血流動力學(xué)，則不建議應(yīng)用靜脈氫化可的松(2C)；若不能達(dá)到血流動力學(xué)目標(biāo)時建議每天給予靜脈氫化可的松200 mg(2C)；不建議使用ACTH激發(fā)試驗來判斷成年感染性休克患者是否需要氫化可的松(2B)；當(dāng)不再需要升壓藥時建議逐漸停用激素(2D)；膿毒癥患者在沒有出現(xiàn)休克時不推薦使用糖皮質(zhì)激素(1D)；建議持續(xù)輸注小劑量氫化可的松，而不分次推注(2D)；第五十一頁，共七十一頁。免疫治療1996年美國(mi u)學(xué)者Bone提出了著名的代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征假說（CARS）假說，指出膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是機體促炎與抗炎機制失衡所致，在兩者交替制衡后，抗炎機制往往

18、占優(yōu)勢，并導(dǎo)致免疫抑制。第五十二頁，共七十一頁。免疫治療按照該假說，免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機制的平衡，邏輯(lu j)上通過上調(diào)促炎機制，或下調(diào)抗炎機制則有望逆轉(zhuǎn)膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。Bone的假說為研究膿毒癥與免疫功能紊亂奠定了基礎(chǔ)，但臨床免疫治療膿毒癥的可行性還處于初級研究階段，2004年和2008年的治療指南均未提及膿毒癥的免疫調(diào)理。第五十三頁，共七十一頁。免疫球蛋白在治療膿毒癥的有效性仍存在爭議，需要更大樣本更高質(zhì)量的臨床研究來提供更多的循證依據(jù)(yj)；富含IgM的免疫球蛋白制劑療效優(yōu)于單純IgG 制劑；早期應(yīng)用免疫球蛋白有可能使膿毒癥患者獲得最大收益，但目前仍缺乏有效指

19、標(biāo)來界定時機。2007年Laupland等Meta分析結(jié)果顯示使用較大劑量（1g/kg）的免疫球蛋白有利于降低膿毒癥患者死亡風(fēng)險。免疫治療第五十四頁，共七十一頁。2012年指南提出：嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克(xik)成年患者不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白(2B) （因現(xiàn)有研究不支持應(yīng)用靜脈免疫球蛋白）。免疫治療第五十五頁，共七十一頁。組織低灌注消除后，且無削弱灌注狀況，僅當(dāng)血紅蛋白低于7.0/dl時再輸注紅細(xì)胞，使成人患者血紅蛋白達(dá)7.09.0 g/dl(1B)；不推薦應(yīng)用(yngyng)紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的治療策略(1 B)；建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或擇期進(jìn)行侵入性操作時，不用于糾正實

20、驗室凝血指標(biāo)紊亂(2D)；不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克(1B)；嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計數(shù) 1010e9L時，即使無明顯出血需預(yù)防性輸注血小板；當(dāng)血小板計數(shù)2010e9L且有明顯出血風(fēng)險時可考慮輸注血小板；在活動性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達(dá)到較高水平5010e9L(2D)。血制品的輸注第五十六頁，共七十一頁。膿毒癥導(dǎo)致(dozh)ARDS的機械通氣潮氣量目標(biāo)是6 mlkg(1A)；（關(guān)于“允許性高碳酸血癥”未再推薦）推薦監(jiān)測ARDS患者(hunzh)的平臺壓，被動通氣時平臺壓30 cm H2O(1B)；推薦使用PEEP避免呼氣末肺泡萎陷(1B)；膿毒癥導(dǎo)致的中、重度AR

21、DS患者建議應(yīng)用較高水平PEEP(2C)；對于頑固性低氧血癥患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張(2C)；氧合指數(shù)100 mm Hg的ARDS患者，條件允許時可進(jìn)行俯臥位通氣(2B)；第五十七頁，共七十一頁。膿毒癥導(dǎo)致(dozh)ARDS的機械通氣推薦(tujin)機械通氣的膿毒癥患者床頭抬高3045以降低誤吸風(fēng)險，預(yù)防VAP發(fā)生(1B)；經(jīng)慎重考慮無創(chuàng)通氣的優(yōu)點且認(rèn)為利大于弊的少數(shù)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者可應(yīng)用無創(chuàng)通氣(2B)；不推薦對膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管(1A)；膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者無組織灌注不足時推薦限制性補液(1C)；第五十八頁，共七十一頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和神經(jīng)(shnjng)肌肉阻滯劑機械通氣膿毒癥患者推薦最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜