產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

1、產(chǎn)后出血第1頁1.產(chǎn)科出血2.羊水栓塞3.妊娠合并心臟病4.妊娠期高血壓疾病我國孕產(chǎn)婦死亡原因第2頁 絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所造成孕產(chǎn)婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止，其關鍵在于早期診療和正確處理。產(chǎn)后出血預防和處理指南第3頁產(chǎn)后出血定義：產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 mL。嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內出血量1 000 mL。難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、連續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮嚴重產(chǎn)后出血。重癥產(chǎn)后出血：出血速度150ml/min；3小時內出血量超出總血量50%；二十四小時內出血量超出全

2、身總血容量。第4頁01失血量預計失血原因診療02產(chǎn)后出血診療第5頁失血絕對值對不一樣體重者意義不一樣妊娠末期總血容量（L）非孕期體重（kg）7%（1+40%）or非孕期體重（kg）10%第6頁失血量預計方法容積法面積法目測法紅細胞壓跡下降情況生命體征、尿量、精神狀態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）休克指數(shù)血紅蛋白下降情況稱重法第7頁稱重法失血量（ml）=接血敷料濕重（g）-接血敷料干重（g）1.05（血液比重g/ml）順產(chǎn)失血量（ml）=聚血盆內總量-羊水量-消毒液量剖宮產(chǎn)失血量（ml）=（液體總量-羊水量）+胎盤出血+術后清理陰道積血+術中術后紗布滲血容積法第8頁面積法、目測法、血紅蛋白及紅細胞壓跡

3、下降情況按接血紗布血濕面積粗略預計失血量。血紅蛋白每下降10g，出血量為400-500ml。HCT下降至低于30%，出血量1000ml。產(chǎn)后出血早期，因為血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反應實際出血量。多數(shù)預計出血量為實際出血量50%，分娩時孕婦年輕、應激狀態(tài)、下肢抬高都能夠掩蓋出血造成休克癥狀直到重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征改變。因為醫(yī)務人員經(jīng)常低估出血量，能夠用塑料袋搜集失血及紗布、敷料、臀巾稱量預計出血量（美國慣用）。第9頁休克指數(shù)=心率收縮壓（mmHg）休克指數(shù)預計失血量(ml)預計失血量占血容量百分比0.950020%1100020%1.5150030%2.0250050%第10頁監(jiān)

4、測生命體征、尿量、精神狀態(tài)與失血量關系失血量(ml)占血容量百分比（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓脈壓差cap再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經(jīng)癥狀75030正常750-150020-3010020-30稍下降偏低延遲20-30不安1500-31-4012030-40下降低低4014040顯著下降低低0嗜睡或昏迷體溫、脈搏、血壓、尿量和精神狀態(tài)是糾正休克主要監(jiān)測指標。第11頁中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）正常值為6-12cmH2OCVP12cmH2O 水鈉潴留 預防過多補液加重心肺負擔 第12頁產(chǎn)后出血四大原因胎盤原因（10%）凝血功效障礙（1%）宮縮乏力（70-90%）產(chǎn)道損傷（2

5、0%）第13頁產(chǎn)后出血高危原因 孕產(chǎn)次、前置胎盤、產(chǎn)前出血、既往子宮手術病史（子宮肌瘤剝除史）是風險值最高四大原因。其它高危原因還包含：年紀35歲、孕前體重、多胎妊娠、羊水過多、胎兒體重、妊娠期高血壓疾病、硫酸鎂應用、貧血、產(chǎn)時干預（如會陰側切、剖宮產(chǎn)、第三產(chǎn)程處理、產(chǎn)道裂傷）等。既往剖宮產(chǎn)史不增加產(chǎn)后出血幾率。因為輔助生殖技術廣泛使用，醫(yī)源性多胎妊娠越來越多，應控制醫(yī)源性多胎妊娠。第14頁產(chǎn)后出血預防加強產(chǎn)前保健。陰道分娩者主動處理第三產(chǎn)程（I級證據(jù)）（1）預防性使用宮縮劑：首選縮宮素。 時機：頭位胎兒前肩娩出后，胎位異常胎兒全身娩出后，多胎妊娠最終一個胎兒娩出后。（2）延遲鉗夾臍帶和控制性

6、牽拉臍帶。（3）親密觀察子宮收縮情況和出血量改變。產(chǎn)婦及時排空膀胱。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預防：卡前列素氨丁三醇為一線預防用藥，與縮宮素同用。孕婦若為稀有血型者，孕期做好自體血儲血準備，產(chǎn)時做好自體血回收回輸準備，并做好家眷進行互助獻血談話。第15頁產(chǎn)后預防胎盤娩出后，應分別在第15min、30min、60min、90min、120min監(jiān)測生命體征，包含：血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度、膀胱充盈情況，及早發(fā)覺出血。勉勵產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸早吸吮，反射性引發(fā)子宮收縮，降低出血量。第16頁產(chǎn)后出血治療1234普通處理對因處理抗休克治療（輸血方案和容量復蘇）處理流程第17頁產(chǎn)后出血搶救失敗造成死

7、亡主要原因發(fā)覺太晚處理太晚呼叫太晚輸血太晚切除子宮太晚Too LateToo Litter血容量補充太少宮縮藥品使用太少血制品使用太少第18頁產(chǎn)后出血初步處理一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，就地搶救。從子宮腔清理胎盤、凝血塊，排空膀胱，子宮按摩與壓迫術，尋找出血原因。同時進行普通處理：（1）通知醫(yī)護團體；（2）監(jiān)控失血量、生命體征、尿量；（3）建立兩條靜脈通道，嚴重時需行中心靜脈置管，依據(jù)失血量快速輸注靠近體溫計晶體液，晶體液與失血量百分比為3:1；（4）給予子宮收縮劑后假如病情無改進需將病人轉送至監(jiān)護病房。第19頁藥品治療：催產(chǎn)素是一線用藥藥品使用方法副作用和禁忌癥縮宮素10-40u加入1000ml林格氏

8、液或生理鹽水中靜滴，或10u肌注、經(jīng)腹部、宮頸行子宮肌直接注射。水中毒、低鈉血癥、靜脈用藥造成低血壓卡貝縮宮素單劑量100ug遲緩靜推或遵醫(yī)囑禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠狀血管疾病、對催產(chǎn)素過敏者卡前列素氨丁三醇250ug肌注或宮肌注，15min/次，最多8次，通常3次注射后停頓使用。惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、支氣管痙攣和高血壓；禁忌癥：哮喘，心、肺、腎或肝功效疾病活動期米索前列醇800-1000ug一次塞肛，或600ug口服/舌下含服腹瀉、震顫、發(fā)燒甲基麥角新堿0.2mg肌注或口服惡心、嘔吐、胸痛、垂體后葉素3-6u肌注或宮頸注射腎臟炎、心肌炎、血管硬化、骨盆過窄、雙胎、羊水過多、子宮膨脹過

9、分等禁用。高血壓成冠狀動脈病患者慎用。聯(lián)合使用米索前列醇（600ug舌下）和縮宮素與單獨使用縮宮素療效相同。（I類證據(jù)）第20頁胎盤植入處理剝離胎盤時困難疑有胎盤植入時，停頓剝離，依據(jù)出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除：（1）.保守治療：適合用于孕產(chǎn)婦普通情況良好，無活動性出血，胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少。保守治療期間親密監(jiān)測。（2）切除子宮：活動性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時應切除子宮。（3）疤痕子宮合并前置胎盤時，尤其胎盤附著于子宮疤痕（兇險性前置胎盤）時，應早期診療，產(chǎn)前轉診；（4）胎盤全部植入可無活動性出血或出血較少，切忌強行剝離胎盤而造成大量出血

10、，最安全處理是切除子宮。第21頁產(chǎn)后出血手術治療：子宮收縮劑無效時。刮宮術：胎盤組織殘留，切忌粗暴。軟產(chǎn)道血腫去除和軟產(chǎn)道縫合。子宮填塞和球囊壓迫止血：（1）紗布填塞：手術中常用，陰道分娩防止使用；（2）Bakri子宮球囊：用于控制子宮下段出血。球囊內最多可充500ml溫生理鹽水，可加用500g重物牽拉球囊。為預防球囊滑出可用紗布填塞陰道，球囊需在二十四小時內拔出。選擇性動脈栓塞動脈結扎：成功率差異性大、止血效果難以預測（1）雙側子宮動脈結扎（2）雙側子宮-卵巢動脈結扎（3）髂內動脈結扎子宮加壓縫合：B-Lynch縫合最慣用子宮切除術第22頁B-Lynch縫合第23頁子宮內翻少見產(chǎn)科急癥，約1

11、/。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后突發(fā)陰道出血、連續(xù)腹痛、神經(jīng)源性休克伴出血性休克。體格檢驗：胎盤娩出后陰道口見紫紅色球狀物或陰道內摸到球狀物，腹部觸不到宮底（完全內翻）或宮底呈杯型（不完全內翻）。呼叫高級助產(chǎn)士、上級醫(yī)生和麻醉師，馬上停用縮宮藥品、鎮(zhèn)痛、補液或輸血。徒手復位。子宮內翻復位后給予縮宮藥品，注意內翻再發(fā)，預防感染。第24頁抗休克容量復蘇輸血治療病因治療010203失血性休克治療第25頁輸血指征和注意事項：失血量1500ml，心率110次/分，Bp85/45mmHg或氧飽和度95%。假如縮宮素對產(chǎn)后出血無效，加用另一個子宮收縮劑無效，需備濃縮紅細胞2u以上。（備血需35-40分鐘）。第二天復查血常

12、規(guī)，Hb80g/L，或HCT24%，可考慮再次輸血。血小板ml后繼續(xù)輸血者，可予輸注血小板。纖溶亢進，纖維蛋白原1g/L，可考慮輸注濃縮纖維蛋白原2-4g，或新鮮冰凍血漿12-15ml/kg，必要時輸注冷沉淀，慣用劑量為1-1.5u/10kg。紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1。兇險性前置胎盤輸血主張紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板為1:1:1。第26頁用于急性失血血制品血制品指征使用方法濃縮紅細胞急性失血、有癥狀貧血或Hb1.5或PT/aPTT正常值1.5倍。250ml/u，ABO血型必須匹配；含全部凝血因子；增加纖維蛋白原0.1g/L，其它凝血因子2.5%。血小板50109/L大約增加血小板4.5109/L冷沉淀（含纖維蛋白原、血管性血友病因子、因子III和XIII）纖維蛋白原100mmHg、心率30ml/h，HCT30%。對正在出血或出血新近停頓產(chǎn)后婦女伴發(fā)少尿，利尿劑不是恰當處理方法，應注意容量復蘇是否足夠。第31頁產(chǎn)后出血處理流程 一級預警PART 1400ml 二級預警PART 2500-1500ml 三級預警PART 31500ml第32頁求援建立兩條有效靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢驗血常規(guī)、凝血功效、交叉配血主動尋找原因并處理I級預警主動病因