靜脈留置針穿刺維護(hù)及靜脈炎等常見并發(fā)癥的處理

1、靜脈留置針穿刺、維護(hù)及常見并發(fā)癥處理池州市人民醫(yī)院 第1頁內(nèi)容提要留置針介紹留置針穿刺留置針并發(fā)癥及處理第2頁留置針廣泛應(yīng)用四十幾年前歐美中國亞洲發(fā)達(dá)國家和地域二十幾年前近十幾年第3頁第4頁一代二代三代四代普通留置針整體型留置針留置針種類第5頁靜脈留置針由針頭部和肝素帽兩部分組成靜脈留置針組成靜脈留置針 第6頁靜脈留置針組成回血栓針芯vilon導(dǎo)管延長管肝素帽外套管關(guān)閉夾針柄1.針頭部為軟硅膠管，后接硬塑回血栓，內(nèi)有不銹鋼針芯，針芯尖端突出于軟硅膠導(dǎo)管針頭部 2.肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡膠帽封閉，帽內(nèi)有腔和中空管道，可容納肝素第7頁靜脈留置針型號國際型號顏色流 速臨 床 應(yīng) 用 18G綠

2、色76mL/min快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血20G粉紅50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G藍(lán)色33mL/min常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆靜脈24G黃色22mL/min小而脆靜脈，常規(guī)小兒輸液第8頁什么病人適適用套管針須按時(shí)靜脈注射藥品病人輸液療程長且使用無刺激性藥品病人血管健康輸液病人兒童患者、老年患者第9頁第10頁留置針操作主要步驟留置針穿刺 評定 選擇 血管 消毒固定送管穿刺第11頁血管選擇 上肢第12頁血管選擇 頭皮第13頁大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng) 下肢靜脈瓣多，血液回流遲緩，液體和藥液滯留于下肢靜脈時(shí)間比滯留于上肢靜脈時(shí)間長，盡可能避免在下肢靜脈進(jìn)行穿刺，增加靜脈

3、炎和栓塞危險(xiǎn)血管選擇下肢第14頁留置針選擇依據(jù)評定結(jié)果，選擇適當(dāng)留置針型號。標(biāo)準(zhǔn)上在滿足輸液治療前提下，盡可能選擇型號小導(dǎo)管。臨床實(shí)踐證實(shí)：細(xì)而短24G型靜脈留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可降低對血管內(nèi)皮機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎發(fā)生。第15頁扎止血帶1.選擇在穿刺部位上方10-15cm處扎止血帶 假如靜脈不充盈可作以下處理： 局部熱敷 上肢下垂同時(shí)做握拳運(yùn)動(dòng)2.注意扎止血帶不可過緊，時(shí)間不可過長（不超出2分鐘）第16頁消毒1.嚴(yán)格無菌操作2.消毒面積大于8*8cm3.以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦4.使用消毒辦法后不要再進(jìn)行穿刺部位觸診，除非再次消毒5.消毒劑自然風(fēng)干后

4、再進(jìn)行穿刺8X8cm第17頁排氣1.按靜脈輸液排氣方法，第一次排至過濾器處，不得滴出液體2.將輸液器上針頭插入留置針肝素帽內(nèi)，排盡頭皮式套管針內(nèi)空氣第18頁穿刺送管穿刺時(shí)，左手繃緊皮膚，右手持針翼在血管上方以1530角進(jìn)針，直刺血管，進(jìn)針?biāo)俣纫?，同時(shí)注意觀察回血腔第19頁1.見回血，降低穿刺角度，將穿刺針沿靜脈走向再推進(jìn)0.2cm。以確保外套管也在靜脈內(nèi)。2.左手持Y接口，右手后撤針芯約0.5cm，持針座將套管全部送入靜脈內(nèi)。撤出針芯。穿刺送管第20頁固定無張力貼膜塑形撫平敷料邊撕邊框邊按壓第21頁1.統(tǒng)計(jì)標(biāo)簽貼封閉針座處2.統(tǒng)計(jì)標(biāo)簽用藍(lán)筆注明置管類 型、穿刺日期、時(shí)間（準(zhǔn)確 到分）、穿刺人

5、員標(biāo)識第22頁1.延長管“U”型盤繞2.肝素帽高于導(dǎo)管尖端3.高舉平臺法固定肝素帽留置針延長管上小夾子靠近Y接口端夾畢固定第23頁第24頁A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最正確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess 導(dǎo)管功效評定（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C- Clear 沖管L Lock 封管第25頁A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最正確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功效評定C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液和血液沖入血管L Lock 封管第26頁Turbulent FlowLaminar Flow 沖管方法推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果第27頁A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最正確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功效

6、評定C- Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完成或在兩次間斷輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢第28頁封管方法正壓封管方法1（普通肝素帽）推封管液至剩下0.5ml,邊推注藥液邊退針方法拔出注射器針頭第29頁封管方法正壓封管方法2（普通無針接頭Q-syte ）推封管液至剩下0.5ml，夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部第30頁高滲藥液封管高滲、刺激性強(qiáng)藥品如：甘露醇、脂肪乳、多巴胺等提議采取注射器直接封管法，所用封管液約20ml對局部血管起到一個(gè)沖洗作用，可降低高滲性刺激性藥品在局部血管滯留時(shí)間，減輕對血管及周圍組織刺激，顯著降低靜脈炎發(fā)生率，

7、延長留置針留置時(shí)間第31頁封管液種類1.等滲鹽水用量5-10ml，6-8小時(shí)沖管一次。2.稀釋肝素溶液。 封管液選擇第32頁敷料更換穿刺點(diǎn)透明敷料不需要經(jīng)常更換敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者玷污時(shí)應(yīng)馬上更換第33頁導(dǎo)管更換成人外周靜脈短導(dǎo)管保留時(shí)間72-96h兒童外周靜脈短導(dǎo)管如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束 第34頁健康教育留置針置入肢體活動(dòng) 可適當(dāng)活動(dòng)，如進(jìn)食、入廁等，應(yīng)盡可能防止猛烈活動(dòng)，如提重物、打球等，防止肢體下垂關(guān)于洗澡問題 留置針無菌透明貼具備防水功效，但洗澡時(shí)候，提議外包一層保鮮膜預(yù)防進(jìn)水，淋浴時(shí)防止將針長時(shí)間浸在水中，脫衣服時(shí)先脫不打針手，穿衣服時(shí)先穿打針手第35頁健康教育關(guān)于回血 輸

8、液結(jié)束后，有時(shí)會有血液回流到延長管，請不要擔(dān)心，因?yàn)檩斠和瓿珊笠呀?jīng)采取正壓封管，少許回血對血管和下次輸液沒有影響第36頁便民辦法保鮮膜 自粘膠帶第37頁第38頁靜脈炎皮下血腫液體外滲和滲出導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管脫落靜脈血栓神經(jīng)損傷靜脈留置針并發(fā)癥第39頁皮下血腫原因：因?yàn)樽o(hù)理人員在操作時(shí)技術(shù)不熟練,在同一部位重復(fù)穿刺或針管固定不牢等原因而造成留置針穿破血管壁形成皮下血腫。護(hù)理對策：護(hù)理人員要有過硬技術(shù)操作能力，熟練掌握靜脈留置針操作規(guī)程及技巧，穿刺時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，合理選擇穿刺部位及留置針，只有這么才能提升穿刺成功率，有效防止或降低皮下血腫發(fā)生。第40頁液體外滲和滲出原因：靜脈留置針穿刺進(jìn)針角度、病人

9、配合程度及固定效果等原因均與液體滲透性相關(guān)聯(lián)。液體外漏使穿刺部位皮膚潮濕，為細(xì)菌滋生提供環(huán)境，長久連續(xù)液體滲透可增加皮膚感染可能性。病人情緒焦躁不安易動(dòng)、靜脈留置針套管未進(jìn)入血管管腔內(nèi)、套管與管壁接觸面積過多均可引發(fā)液體外滲，使外滲液體流經(jīng)皮膚表面受濕度、藥品刺激等原因出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。第41頁識別液體外滲和滲出相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)原因與前臂相比，手部、肘窩和上臂置入部位風(fēng)險(xiǎn)更高；輸入抗生素或皮質(zhì)類固醇；現(xiàn)患感染；屢次穿刺同一靜脈；無法或難以緩解疼痛、擔(dān)心或其他不適癥狀；精神狀態(tài)或認(rèn)知能力改變；與年紀(jì)相關(guān)血管、皮膚和皮下組織改變；使血管產(chǎn)生改變或血液循環(huán)系統(tǒng)受損疾?。ㄈ缣悄虿　⒘馨退[、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾綜

10、合征、周圍神經(jīng)病、周圍血管病）；因肥胖、屢次靜脈穿刺和輸液治療史而難以建立外周靜脈通路；留置時(shí)間超出二十四小時(shí)；選擇穿刺靜脈過深。第42頁液體外滲和滲出護(hù)理對策：穿刺部位選擇遠(yuǎn)心端靜脈發(fā)生滲漏機(jī)會顯著高于近心端，尤其是下肢靜脈，血流遲緩，血小板輕易在穿刺周圍聚集形成血栓 。輸液時(shí)間確實(shí)定：在同一靜脈輸液時(shí)間不能太長。藥品性質(zhì)影響：當(dāng)高滲溶液推注次數(shù)較多時(shí)，可致血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管內(nèi)淤血，周圍組織發(fā)生炎性水腫。 合理安排輸液，先輸濃度高、刺激性強(qiáng)藥品。在輸完之后用生理鹽水沖管，并縮短留置時(shí)間，普通不超出3d。發(fā)覺液體滲漏時(shí)，馬上停頓輸液，更換部位和留置針重新穿刺。同時(shí)，囑咐患者抬高患肢

11、并制動(dòng)，以減輕水腫。依據(jù)滲漏范圍、程度、藥品種類，選擇不一樣處理方法，臨床慣用冷敷、熱敷、藥品外敷、局部封閉及物理治療等方法 。第43頁液體外滲和滲出護(hù)理對策（ INS ）從導(dǎo)管連接處取下給藥裝置,即時(shí)吸回極少許液體拍攝該區(qū)域照片，以識別組織損傷改變。采取干熱敷法增加局部血流，是藥品擴(kuò)散到組織中。對于非刺激性高滲溶液和藥品，提議采取干冷敷法。第44頁導(dǎo)管堵塞原因：導(dǎo)管堵塞誘發(fā)原因復(fù)雜，靜脈留置針輸液過程中輸液速度、封管效果及使用時(shí)間等各種原因均可引發(fā)導(dǎo)管阻塞。輸液治療時(shí)給予刺激性較強(qiáng)藥品，輸液完成后導(dǎo)管若未進(jìn)行徹底沖洗易發(fā)生導(dǎo)管堵塞；輸入營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，物質(zhì)殘?jiān)尊じ皆趯?dǎo)管管壁內(nèi)側(cè)，致導(dǎo)管沖洗不徹

12、底，伴隨營養(yǎng)物質(zhì)殘留增加可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管封閉時(shí)使用封管液類型、濃度、使用量及封管方法不正確均可引發(fā)導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管堵塞引發(fā)原因復(fù)雜，病人本身凝血系統(tǒng)異常、咳嗽、靜脈壓升高及血液回流凝固等各種原因均可引發(fā)導(dǎo)管堵塞。第45頁導(dǎo)管堵塞護(hù)理對策：當(dāng)發(fā)生液體流動(dòng)不暢時(shí)應(yīng)及時(shí)向輸液管內(nèi)注入封管液，注入封管液時(shí)應(yīng)先回抽，若無凝血塊出現(xiàn)再推入封管液，推注力量不宜過于用力，防止將堵塞導(dǎo)管血凝塊推入血循環(huán)形成靜脈血栓。靜脈留置針輸液治療完成后要及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，可使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，將導(dǎo)管管壁內(nèi)殘留藥品溶液或營養(yǎng)液沖入血管內(nèi)，再用封管液封管。若考慮為靜脈痙攣，可熱敷局部。處理無效時(shí)，拔出導(dǎo)管，選擇其它部位穿刺

13、。每次輸液結(jié)束時(shí)要徹底沖洗管道，用生理鹽水不少于5ml，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)再封管。依據(jù)詳細(xì)情況選擇封管液，普通生理鹽水封管，用量510ml，推注1 次 /68 h。稀釋肝素液封管，10100U 肝素/ml 生理鹽水，用量25ml，可維持12h。當(dāng)封管液推至0.5ml時(shí)，邊推邊拔針尖，保正正壓封管，以預(yù)防發(fā)生堵管或血栓性靜脈炎。需拔管時(shí)，推注2ml 封管液邊推邊退。第46頁導(dǎo)管脫落原因：靜脈留置針穿刺部位鄰近關(guān)節(jié)部位，受肢體運(yùn)動(dòng)及外力作用等原因影響，導(dǎo)管輕易出現(xiàn)固定不牢現(xiàn)象，病人活動(dòng)度過大可造成導(dǎo)管脫落。導(dǎo)管脫落還受季節(jié)性影響，如夏季皮膚分泌物增加，長久使用醫(yī)用膠帶固定，病人可出現(xiàn)皮膚發(fā)癢

14、，若無意識用手抓撓發(fā)癢皮膚而碰觸導(dǎo)管，可造成導(dǎo)管脫落。冬季人體皮膚偏于干燥，膠帶不易黏附在皮膚表面，也可造成導(dǎo)管發(fā)生脫落。第47頁護(hù)理對策：靜脈留置針導(dǎo)管固定要控制醫(yī)用膠帶松緊程度，盡可能降低膠帶松弛引發(fā)導(dǎo)管脫落; 固定過程中防止發(fā)生留置針套管彎曲或折疊，盡可能選取遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位作為穿刺點(diǎn)。醫(yī)用膠帶保持無張力狀態(tài)，且靜脈留置針延長管固定呈S形，以防導(dǎo)管受肢體運(yùn)動(dòng)或外力牽拉造成延長管移動(dòng)。為病人更換穿刺部位敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，且按照由外向內(nèi)方向依次揭開敷料。囑病人活動(dòng)時(shí)盡可能不要觸碰靜脈留置針穿刺部位。導(dǎo)管脫落第48頁靜脈炎原因：引發(fā)靜脈炎相關(guān)原因?yàn)槟昙o(jì)大、重復(fù)穿刺、合并糖尿病、穿刺部位下肢。靜脈留置

15、針使用時(shí)間過長，病人并發(fā)靜脈炎幾率顯著增加。藥品輸液速度及pH值對靜脈炎形成也有主要影響。第49頁靜脈炎分型機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎第50頁機(jī)械性靜脈炎不正當(dāng)固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成針管滑動(dòng)穿刺技術(shù)不熟練，動(dòng)作粗暴選取導(dǎo)管管徑太粗，刺激血管壁穿刺部位太靠近關(guān)節(jié)處，因?yàn)殛P(guān)節(jié)活動(dòng)造成針管與血管壁不停地摩擦而產(chǎn)生發(fā)炎反應(yīng)。第51頁化學(xué)性靜脈炎輸注高濃度、刺激性強(qiáng)藥品，含葡萄糖10%或高滲溶液輸注相關(guān)；輸注液中顆粒物過大；導(dǎo)管相對血管過大；未完全干燥、待干消毒劑進(jìn)入靜脈。輸液速度過快藥品稀釋不足留置針材質(zhì)差異性第52頁細(xì)菌性靜脈炎緊急情況下植入血管通路裝置無菌技術(shù)不到

16、位。穿刺技術(shù)不良輸液套管無菌狀態(tài)破壞導(dǎo)管留置時(shí)間過長相關(guān)第53頁血栓性靜脈炎輸注高濃度、刺激性強(qiáng)藥品超出24h，連續(xù)性輸液下肢靜脈輸液偏癱側(cè)肢體輸液第54頁血栓性靜脈炎 病人血細(xì)胞計(jì)數(shù)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，可促使導(dǎo)管表面形成一層纖維蛋白膜，為細(xì)菌或微生物滋生、遷移提供環(huán)境基礎(chǔ)，致使穿刺部位皮膚輕易發(fā)生感染，使血液纖維溶解系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)相關(guān)因子水平失衡，凝血原因活性提升，造成血栓形成若穿刺完成后病人進(jìn)行不妥肢體運(yùn)動(dòng)，會造成靜脈留置針在血管內(nèi)移動(dòng)，增加血管機(jī)械性損傷嚴(yán)重程度，一旦靜脈留置針穿刺血管內(nèi)皮受到損傷，病人并發(fā)血栓形成可能性顯著增加。第55頁靜脈炎預(yù)防操作者嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

17、合理選擇穿刺部位，保護(hù)血管提升技能，爭取一次穿刺成功注意留置針使用期間觀察正確沖、封管，尤其是輸注特殊藥品時(shí)第56頁靜脈炎護(hù)理對策：藥品輸入濃度控制在自高濃度向低濃度輸入，藥品刺激性輸入次序由強(qiáng)刺激性向弱刺激性，且輸入高濃度藥品時(shí)適當(dāng)減慢輸液速度，連續(xù)輸入2種或2種以上藥品時(shí)換藥間隔可采取輸注生理鹽水，以預(yù)防或降低靜脈炎形成。選取適當(dāng)靜脈留置針穿刺血管，血管管腔口徑與留置針粗細(xì)相適應(yīng)，血管選取以韌性好、血管粗直、血液循環(huán)良好且無靜脈瓣為宜，盡可能防止選取鄰近關(guān)節(jié)部位作為穿刺點(diǎn)，方便更加好地進(jìn)行靜脈留置針固定。進(jìn)行穿刺及固定操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、熟練，防止技術(shù)不嫻熟增加重復(fù)穿刺操作，降低套管針重復(fù)移動(dòng)，增加血管管壁機(jī)械性損傷程度。第57頁對重癥長久臥床治療病人，靜脈留置針穿刺部位不宜選取下肢遠(yuǎn)端，且靜脈留置針使用時(shí)間不宜過長，不然均可增加病人靜脈血栓發(fā)生率。普通靜脈留置針穿刺部分選取上肢前臂管徑較粗靜脈為最適穿刺部位，穿刺過程中盡可能減輕重復(fù)穿刺對血管管壁造成機(jī)械性創(chuàng)傷，而且防止在相同部位重復(fù)進(jìn)行靜脈留置針穿刺操作。特殊情況下選取下肢遠(yuǎn)端行靜脈留置針時(shí)，可調(diào)整下肢到適當(dāng)角度，以減小藥品刺激性對下肢血管不良影響。 另外，行靜脈留置針輸液治療過程中親密關(guān)注