陰道癌靶區(qū)勾畫圖譜

1、陰道癌精準(zhǔn)放療靶區(qū)勾畫圖譜第1頁(yè)概述發(fā)病率低：約占女性生殖系統(tǒng)腫瘤12%好發(fā)部位：陰道上段后壁病理類型：90%以上為鱗癌診療標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)于陰道、未侵及宮頸及外陰治療標(biāo)準(zhǔn)：放療為主第2頁(yè)靶區(qū)定義大致腫瘤：包含原發(fā)病灶（GTV）和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTV-nd）：基于婦科 檢驗(yàn)、影像學(xué)（CT/MRI/PET- CT）中發(fā)覺(jué)腫瘤（包含陰道 全周）和可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床靶區(qū)：CTV CTV1：GTV及上下3cm正常陰道、宮頸、子宮 CTV2：CTV1水平陰道旁、宮旁組織 CTV3：包含GTV-nd及盆腔淋巴引流區(qū)（髂總*、內(nèi)、外、 閉孔、骶前區(qū)）如浸潤(rùn)下段，增加照射腹股溝引流區(qū)計(jì)劃靶區(qū)：PTV PTV1：CTV

2、1+1.0cm PTV2：CTV2+1.0cm PTV3：CTV3+0.7cm#* 大多數(shù)患者L4-5水平未包含整個(gè)髂總淋巴結(jié)區(qū)域。# 基于Khan et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys()。PTV融合為PTV-sum后給予治療劑量；PTV外放范圍提議依據(jù)各單位數(shù)據(jù)，獨(dú)立制訂。第3頁(yè)陰道淋巴引流規(guī)律陰道淋巴管豐富，吻合支多陰道不一樣部位淋巴引流路徑不一樣陰道上段腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移似宮頸癌；下段似外陰癌；中段有雙向轉(zhuǎn)移可能 殷蔚伯、余子豪、徐國(guó)鎮(zhèn)等。腫瘤放射治療學(xué) （第四版）P1004第4頁(yè)陰道淋巴引流規(guī)律上1/3-髂外淋巴結(jié) Lymphatic drainage o

3、f the vagina is generally to the external iliac nodes (upper third of the vagina)中1/3-髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié) the common and internal iliac nodes (middle third)下1/3-腹股溝和直腸周圍淋巴結(jié) the superficial inguinal and perirectal nodes (lower third)1.Chung KW. Gross Anatomy. 4th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

4、.2.Gray H. Anatomy, Descriptive and Surgical, The unabridged Grays Anatomy. Philadelphia: Running Press; 1999.3.Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gtnecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 第5頁(yè)陰道淋巴引流規(guī)律第6頁(yè)我們依據(jù)綜合以上資料定義不一樣部位陰道癌可能引流路徑： 上1/3盆腔引流區(qū)（髂血管區(qū)、骶前區(qū)） 下1/3腹股溝區(qū) 中1/3盆腔引流區(qū)+

5、腹股溝區(qū)如臨床證實(shí)超出以上范圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)包含對(duì)應(yīng)淋巴引流區(qū)域第7頁(yè)注釋盆腔淋巴引流區(qū)包含髂血管、閉孔、骶前引流區(qū)髂血管區(qū)：髂總、內(nèi)、外血管及其周圍7mm范圍髂內(nèi)下界至尾骨肌出現(xiàn)髂外下界股骨頭出現(xiàn)髂外血管前外側(cè)外擴(kuò)1.7 cm 任何鄰近小淋巴結(jié)需包含在內(nèi)閉孔區(qū)：髂骨內(nèi)側(cè)1.8cm范圍，下界股骨頸上緣骶前區(qū)：分腹/盆部?jī)刹糠郑辖绺怪鲃?dòng)脈分叉，下界S3下緣，椎體 前1-1.5cm范圍#，可勾畫骶神經(jīng)孔 Taylor A, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys. . 依據(jù)PIVOTAL 研究方案；RTOG 未要求； Royal Marsden Ho

6、spital(RMH): 自行把握，包含血管、淋巴結(jié)和小白點(diǎn)；# RTOG：1cm，RMH: 1.2cm，PIVOTAL: 1.5cm（Harris AV, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, )。 依據(jù)RMH。第8頁(yè)注釋腹股溝區(qū)勾畫上界股骨頭上緣；下界位于小轉(zhuǎn)子下1.5cm以血管為中心勾畫：血管前外側(cè)2.2 cm，前內(nèi)3.5cm，前2.3cm，后側(cè)0.9cm，內(nèi)側(cè)2.2 cm，外側(cè)3.2cm，避開(kāi)皮膚、肌肉及骨依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)勾畫：外側(cè)髂腰肌內(nèi)側(cè)；內(nèi)側(cè) 長(zhǎng)收肌或恥骨肌內(nèi)頭外側(cè)；后側(cè)髂腰肌外側(cè)和恥骨肌前方；外前縫匠肌前緣*1.5cm包含95%淋巴結(jié)，2c

7、m包含全部淋巴結(jié) Rao AS, et al. J Can Res Ther , *依據(jù)Kim CH, et al. Pract Radiat Oncol, ; Glaser S, et al. Gynecol Oncol, 。 腹股溝區(qū)勾畫當(dāng)前存在較多爭(zhēng)議, 有學(xué)者推薦1-1.5cm。第9頁(yè)病例：陰道癌靶區(qū)勾畫陰道癌 Stage I （FIGO）1.簡(jiǎn)明病史：62歲女性，絕經(jīng)，不規(guī)則陰道流血、流液兩月余。2.查體特征：陰道中上段前壁病變，向上累及穹隆部致前穹隆變淺，下達(dá) 陰道口上方2cm。雙側(cè)腹股溝區(qū)未捫及顯著腫大淋巴結(jié)。3.活檢病理：增生性乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌級(jí)。4.CT及MRI：LN陰性。第

8、10頁(yè)小腸CTV3骨髓CTV3 上界開(kāi)始于髂血管分叉處骨髓、小腸：上界應(yīng)高于CTV及PTV層面CT層面5mm，隔層顯示勾畫層面腰肌第11頁(yè)小腸CTV3骨髓勾畫腸袢時(shí)避開(kāi)腸袢間脂肪及血管。CTV與腸袢交叉時(shí)，仍應(yīng)勾畫。依據(jù)局部腸袢動(dòng)度考慮CTV是否避開(kāi)腸袢。第12頁(yè)小腸CTV3骨髓CTV3側(cè)方至腰肌（或髂腰?。﹥?nèi)側(cè)緣，后側(cè)緊貼第五椎體前緣。髂內(nèi)動(dòng)脈髂外動(dòng)脈第13頁(yè)S1S1小腸CTV3骨髓髂肌第14頁(yè)小腸CTV3骨髓CTV3 勾畫骶骨前淋巴結(jié)引流區(qū)S1S1第15頁(yè)小腸CTV3骨髓S2S3S3S2第16頁(yè)直腸小腸CTV3骨髓梨狀肌S4第17頁(yè)CTV2CTV1右側(cè)股骨頭左側(cè)股骨頭直腸小腸CTV3骨髓閉

9、孔內(nèi)肌髂肌第18頁(yè)膀胱CTV2CTV1右側(cè)股骨頭左側(cè)股骨頭直腸小腸CTV3骨髓尾骨肌閉孔第19頁(yè)GTVCTV2CTV1右側(cè)股骨頭左側(cè)股骨頭直腸小腸CTV3骨髓膀胱恥骨肌內(nèi)側(cè)頭縫匠肌股直肌閉孔內(nèi)肌第20頁(yè)GTVCTV2CTV1直腸小腸CTV3骨髓右側(cè)股骨頭肛提肌CTV1包含GTV上下3CM組織第21頁(yè)陰道下端、腹股溝區(qū)水平面CTV1直腸小腸CTV3骨髓髂腰肌長(zhǎng)收肌小轉(zhuǎn)子第22頁(yè)CTV3第23頁(yè)靶區(qū)勾畫體會(huì)和提議大多數(shù)患者L4-L5水平未包含整個(gè)髂總淋巴結(jié)區(qū)域。所以，可考慮從腹主動(dòng)脈分叉處開(kāi)始勾畫在勾畫CTV時(shí)，應(yīng)該避開(kāi)位置較為固定結(jié)構(gòu)（骨骼、肌肉、直腸、膀胱等）考慮小腸在盆腹腔內(nèi)活動(dòng)范圍較大，對(duì)于CTV區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)小腸腸管，除非有確切證據(jù)因粘連致使腸管位置固定應(yīng)該避讓外，普通情況不提議避開(kāi)腸管腫瘤侵及直腸或有證據(jù)證實(shí)底前淋巴結(jié)