產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀及產(chǎn)科麻醉指南解讀

1、產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況及產(chǎn)科麻醉指南解讀江陰市人民醫(yī)院麻醉科李志強(qiáng)第1頁(yè)01產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況02產(chǎn)科麻醉指南解讀03產(chǎn)科麻醉進(jìn)展與思索04分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索時(shí)間：45min第2頁(yè)孕產(chǎn)婦眾多二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多孕產(chǎn)婦年紀(jì)逐年增加雙胞胎與多胎激增流感人口中孕產(chǎn)婦問題高危產(chǎn)婦增多剖宮產(chǎn)率不停增高分娩鎮(zhèn)痛還未全方面普及胎兒手術(shù)不停增加母嬰安全不容忽略產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大糾紛多產(chǎn)科麻醉力量不足中國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況Part1任重道遠(yuǎn)第3頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之一01育齡婦女情況13.6億大陸人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即約有2.8億，逐年增加-，人口出生率逐年下降，為12.08，出生人口為1640萬(wàn)人 摘自國(guó)家統(tǒng)

2、計(jì)局年份億人統(tǒng)計(jì)資料起源：全國(guó)人口和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展公報(bào)第4頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之二開放單獨(dú)二胎，經(jīng)產(chǎn)婦增多02全方面開放二胎政策落地二胎產(chǎn)科麻醉“極高危”產(chǎn)科麻醉“更高?！碑a(chǎn)科“高?！钡?頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之三產(chǎn)婦年紀(jì)逐年升高03年紀(jì)升高后產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)妊娠期罹患高血壓等疾病幾率加大，早產(chǎn)和高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加孕產(chǎn)婦平均年紀(jì)（歲）（不完全統(tǒng)計(jì)）與相比，30歲及以上累計(jì)生育率占總和生育率比重上升一倍，15% 30%抽樣調(diào)查顯示第6頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之四多胞胎產(chǎn)婦逐年增多04試管嬰兒增加多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高雙胞胎甚至多胞胎產(chǎn)婦越來越多武 漢 協(xié) 和第7頁(yè)產(chǎn)

3、科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之五流感人口中孕產(chǎn)婦問題05產(chǎn)前檢驗(yàn)?zāi)芊竦轿粌?yōu)生優(yōu)育問題孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)情況孕產(chǎn)婦異地就醫(yī)便捷程度第8頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之六高危產(chǎn)婦增多06肥胖中國(guó)產(chǎn)婦肥胖百分比逐年升高肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)原因肥胖會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦高血壓、糖尿病，嚴(yán)重仰臥位低血壓，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時(shí)肥胖也會(huì)造成麻醉穿刺困難先天性疾病產(chǎn)婦以前很多患有先天性疾病不適合妊娠婦女，現(xiàn)在都能受孕妊娠，比如先天性心臟病孕產(chǎn)婦第9頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之七產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)比率上升0715%中國(guó)加拿大日本19%50%7.3%WHO推薦-人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)百分比增加46%剖 宮 產(chǎn) 率12.08人 口 出 生 率部分醫(yī)院甚至

4、到達(dá)80%以上40%選擇剖宮產(chǎn)者僅為害怕分娩期疼痛摘自中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局&衛(wèi)計(jì)委第10頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之八分娩鎮(zhèn)痛還未全方面普及08國(guó)外分娩鎮(zhèn)痛率我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率美國(guó)85%英國(guó)90%法國(guó) 儒凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院96%北京婦產(chǎn)醫(yī)院 30%北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 45%南京市婦幼保健院 96%分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)百分比三級(jí)醫(yī)院 16%二級(jí)醫(yī)院 1%湖北省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng) 1項(xiàng)（項(xiàng)目責(zé)任人姚尚龍）項(xiàng)目名稱：低濃度羅哌卡因產(chǎn)婦自控可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床研究（證書編號(hào)：J-172-3-102-085-R01）第11頁(yè)疼痛問題已引發(fā)世界范圍關(guān)注 產(chǎn)痛成為疼痛治療主要組成部分10月11日第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”世界衛(wèi)生組織

5、(WHO)確定: “人人享受生殖健康”全球共同奮斗目標(biāo)提出：“分娩鎮(zhèn)痛,人人有權(quán)享受”口號(hào)第12頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之九胎兒手術(shù)不停增加09新挑戰(zhàn)-胎兒手術(shù)武漢協(xié)和，第13頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之十WHO孕產(chǎn)婦死亡率實(shí)況報(bào)道 第348號(hào)年5月 ，28.9萬(wàn)名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡,天天約有800名婦女死于與妊娠和分娩相關(guān)可預(yù)防疾病全部孕產(chǎn)婦死亡有99發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家生活在農(nóng)村及較貧困地域婦女，孕產(chǎn)婦死亡率較高少女面臨妊娠并發(fā)癥和妊娠死亡風(fēng)險(xiǎn)比年長(zhǎng)婦女大在分娩前后和分娩期間，熟練護(hù)理可挽救婦女和新生兒生命 1990年至2013 年，世界各地孕產(chǎn)婦死亡率下降了近50%孕產(chǎn)婦安全不容忽略10第1

6、4頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之十孕產(chǎn)婦安全不容忽略10 孕產(chǎn)婦死亡率較高： ：31.9/10萬(wàn)，較1990年，降低66.4% 年目標(biāo)：23.7/10萬(wàn) （千年宣言）：下降至23.2/10萬(wàn)(千分之0.232) 提前完成目標(biāo)（全國(guó)婦幼衛(wèi)生工作會(huì)通報(bào)）1990-監(jiān)測(cè)地域孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬(wàn)）中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)白皮書，世界衛(wèi)生組織發(fā)表在英國(guó)柳葉刀雜志上另一份研究匯報(bào)指出，約28孕產(chǎn)婦死亡由糖尿病、艾滋病、瘧疾和肥胖等孕產(chǎn)婦本身原有病狀造成，而懷孕加重了這些病狀對(duì)身體健康影響。在其它造成孕產(chǎn)婦死亡原因中，嚴(yán)重失血（多數(shù)在生產(chǎn)及之后）占27；懷孕造成高血壓占14；感染占11；難產(chǎn)和其它直接原因占9；墮胎并發(fā)癥

7、占8第15頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之十一產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大糾紛多11產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。即使在美國(guó)醫(yī)療行業(yè)巨額賠償案件中，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地域產(chǎn)科麻醉水平差距顯著，尤其是農(nóng)村和中、西部微弱地域圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低李麗云事件廣州某婦產(chǎn)醫(yī)院第16頁(yè)法律問題，依法處理國(guó)家層面建章立制衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)細(xì)則醫(yī)院、醫(yī)生按規(guī)章制度，保護(hù)自己第17頁(yè)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況之十二產(chǎn)科麻醉力量不足12截止，全國(guó)設(shè)有婦產(chǎn)科綜合醫(yī)院13000余家 婦幼保健院所3044余家（3021家，）在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名麻醉醫(yī)生天天需要完成大量產(chǎn)科手術(shù)麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生工作任務(wù)繁重： 產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛 新

8、生兒復(fù)蘇搶救以及胎兒手術(shù)麻醉 高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中主要力量產(chǎn)科麻醉一直是麻醉學(xué)領(lǐng)域里一個(gè)主要組成部分1640萬(wàn)孕產(chǎn)婦?萬(wàn)麻醉醫(yī)師？第18頁(yè)01產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況02產(chǎn)科麻醉指南解讀03產(chǎn)科麻醉進(jìn)展與思索04分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索第19頁(yè)01歷史沿革國(guó)外產(chǎn)科麻醉沿革國(guó)內(nèi)產(chǎn)科麻醉沿革02產(chǎn)科麻醉指南解讀妊娠期生理改變麻醉藥對(duì)孕婦、胎兒影響產(chǎn)科麻醉前評(píng)定與麻醉選擇高危產(chǎn)婦麻醉關(guān)鍵點(diǎn)產(chǎn)科麻醉指南解讀art2P第20頁(yè)指南解讀之歷史沿革國(guó) 外011999年，美國(guó)產(chǎn)科麻醉學(xué)會(huì)發(fā)表產(chǎn)科麻醉臨床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）今后，每年都依據(jù)臨床實(shí)踐

9、和科研結(jié)果做新補(bǔ)充或更改，產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南：ASA產(chǎn)科麻醉尤其工作小組最新匯報(bào)Directed by Committee on Standards and Practice Parameters. Approved by the House of Delegates on October 18, 2006.年，ASA和ACOG公布產(chǎn)科麻醉基本要求。20修訂該聯(lián)合申明歐洲相關(guān)研討（產(chǎn)科麻醉錯(cuò)誤防范）第21頁(yè)指南解讀之歷史沿革國(guó) 內(nèi)02新中國(guó)成立后2年1959年1952年1964年山東省成立了“無(wú)痛分娩法推行委員會(huì)”“無(wú)痛分娩”已被提到議事日程，但比1853年倫敦John Snow為英國(guó)伊麗莎白女

10、皇成功地使用氯仿吸人分娩鎮(zhèn)痛晚了1相關(guān)于針灸分娩鎮(zhèn)痛報(bào)道現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院張光波，在南京召開第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道采取低濃度普魯卡因連續(xù)硬膜外阻滯用于無(wú)痛分娩第22頁(yè)建立中國(guó)自己產(chǎn)科麻醉指南中國(guó)人口多，病情復(fù)雜麻醉水平參差不循證醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科麻醉應(yīng)用，尋找最新最正確證據(jù)指導(dǎo)臨床工作加強(qiáng)產(chǎn)科麻醉專科培訓(xùn)，提升在處理復(fù)雜特殊病情處理水平第23頁(yè)中國(guó)產(chǎn)科麻醉指南定義：臨產(chǎn)前后（包含經(jīng)陰道、經(jīng)腹分娩、胎盤娩出和產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎）各種麻醉鎮(zhèn)痛處理目標(biāo)：促進(jìn)產(chǎn)科病人麻醉管理質(zhì)量，經(jīng)過降低各種麻醉相關(guān)發(fā)病率和嚴(yán)重并發(fā)癥來提升病人安全性舒適度焦點(diǎn)：孕婦臨產(chǎn)后、各種分娩過程中麻醉處理以及產(chǎn)后護(hù)理和鎮(zhèn)痛

11、選擇主要相關(guān)人群是指（但不是僅限于此） 分娩中和分娩后產(chǎn)科病人。指南不適合用于孕期實(shí)施外科手術(shù)孕婦、婦科病人、合并慢性疾?。ㄈ绾喜⒂袊?yán)重心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病）孕婦麻醉醫(yī)生和麻醉工作相關(guān)人員實(shí)施第24頁(yè)指南解讀之總述1 妊娠期生理改變2 麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒影響： 1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 2）鎮(zhèn)靜安定藥 3）全身麻醉藥 4）局部麻醉藥3 剖宮產(chǎn)麻醉 1）麻醉前評(píng)定 2）剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng) 3）麻醉方法 4）高危妊娠產(chǎn)科麻醉中國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南3 剖宮產(chǎn)麻醉 1）麻醉前評(píng)定 2）剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng) 3）麻醉方法 4）高危妊娠產(chǎn)科麻醉4 分娩鎮(zhèn)痛 1）椎管內(nèi)阻滯時(shí)機(jī) 2）椎管內(nèi)阻滯藥品及濃度 3）連

12、續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA） 4）聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯 5）可行走式分娩鎮(zhèn)痛 6）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） 7）椎管內(nèi)阻滯對(duì)子宮收縮影響 8）椎管內(nèi)阻滯對(duì)分娩方式影響 9）分娩鎮(zhèn)痛管理第25頁(yè)指南解讀之一妊娠期間孕婦生理改變01凝血、血液系統(tǒng)呼吸循環(huán)消化神經(jīng)泌尿其它第26頁(yè)指南解讀之二麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒影響02母體至胎兒藥品彌散率取決于以下原因:彌散系數(shù)彌散面積彌散屏障厚度母體胎兒血管游離藥品濃度第27頁(yè)胎盤藥品運(yùn)輸彌散系數(shù)：依賴于生理特征， 如分子量，脂溶性，離子化程度肌松藥脂溶性低，離子化程度高，不易透胎盤非離子化藥品脂溶性高易透過，局麻藥和阿片類藥為弱堿，離子化程度較低，

13、有很好脂溶性分子量500道爾頓易透過（大多數(shù)麻醉藥），500-1000道爾頓較不易透過第28頁(yè)部分藥品特征布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因利多卡因氯普魯卡因哌替啶芬太尼嗎啡瑞芬太尼布托啡諾與納布啡曲馬多第29頁(yè)羅哌卡因在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用麻醉效果和對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯呈劑量依賴性羅哌卡因心臟毒性小，對(duì)母胎較安全收縮血管，無(wú)需用腎上腺素臨床應(yīng)用劑量大于布比卡因慣用濃度與劑量：硬膜外麻醉0.50.75，最大濃度1.0%蛛網(wǎng)膜下腔：1015mgPCEA：0.15%-0.2%以下Sanders ， Anaesthesia. ;59:988-92 Khaw KS， Anesthesiology. ;95:1346-5

14、0.De Negri P , Anesth Analg. ;99:45-8. Al-Khalaf B, Acta Neurochir (Wien). ;145:11-6.Kawai K, Masui. ;53:1381-5. Jagta s, et al. India journal of anaesthesia, ,58(4):442-6.成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(shí)第30頁(yè)指南解讀之三病史和體檢：產(chǎn)婦病史和體檢方面，基本與美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南要求一致。 但重點(diǎn)應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉相關(guān)產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢驗(yàn)氣道。 假如選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進(jìn)行必要背部和脊柱檢驗(yàn)。特殊產(chǎn)科病人，為保障產(chǎn)婦和新生兒安全以

15、及產(chǎn)婦生產(chǎn)順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對(duì)每個(gè)患者詳細(xì)情況進(jìn)行討論。 在整個(gè)醫(yī)療過程中三者必須保持有效和親密聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)麻醉前評(píng)定第31頁(yè)指南解讀之三1、困難氣道；2、反流誤吸；3、胎兒評(píng)定；4、血小板計(jì)數(shù)；5、胎心監(jiān)測(cè)；麻醉前評(píng)定第32頁(yè)指南解讀之三心肺功效評(píng)定，困難氣道評(píng)定困難氣道是造成與麻醉相關(guān)孕婦死亡最主要原因孕產(chǎn)婦困難插管約為1/250，是其它人群十倍困難氣道PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task

16、Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October 18, ) 第33頁(yè)指南解讀之三至于胎兒心率監(jiān)測(cè)，在美國(guó)，對(duì)妊娠超出20周產(chǎn)婦實(shí)施區(qū)域性麻醉前和后，都應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測(cè)胎兒心率。但不主張進(jìn)行全程胎心監(jiān)護(hù)依據(jù)我國(guó)國(guó)情，麻醉前后應(yīng)進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)胎兒心率監(jiān)測(cè)第34頁(yè)指南解讀之三 是否應(yīng)對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦做血小板檢驗(yàn)，曾經(jīng)有過爭(zhēng)議。在美國(guó)，對(duì)健康產(chǎn)婦不需要常規(guī)做血小板檢驗(yàn)。 但對(duì)患有能改變血小板濃度疾?。ㄆ┤纾喝焉锔哐獕海┗颊邞?yīng)做血小板檢驗(yàn)。 所以，臨床決議應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者詳細(xì)情況而定。依據(jù)我國(guó)國(guó)情，全部產(chǎn)科病人必須檢驗(yàn)血常規(guī)，包含血小板計(jì)數(shù)和血型，必

17、要時(shí)應(yīng)作凝血功效檢驗(yàn)產(chǎn)婦血小板檢驗(yàn)第35頁(yè)指南解讀之三不提議常規(guī)術(shù)前用藥（如阿托品，心率增加可增加產(chǎn)婦耗氧 )準(zhǔn)備麻醉機(jī)（即使是采取局部麻醉）和復(fù)蘇用具，包含新生兒復(fù)蘇用具及搶救藥品。胎兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒醫(yī)生幫助治療預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道麻醉前相關(guān)處理PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October

18、18, ) 第36頁(yè)指南解讀之三硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉（CSE）、DPE全麻，較少用麻醉方式選擇有賴于：剖宮產(chǎn)原因 (急癥等)患者要求麻醉醫(yī)師綜合判斷:對(duì)患者安全舒適對(duì)新生兒鎮(zhèn)靜作用最小優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生工作條件剖宮產(chǎn)麻醉方式選擇第37頁(yè)指南解讀之三全麻相關(guān)死亡率非常高 (Hawkins 1997, Hibbard 1996, Rasmussen 1994)全麻其它危害:Failed endotracheal intubationPostoperative nausea and vomitingSedation of the baby +Lower APGAR剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻危害第38頁(yè)指南解

19、讀之三硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯CSE（腰硬聯(lián)合阻滯）椎管內(nèi)麻醉比較與關(guān)鍵點(diǎn)第39頁(yè)指南解讀之四病情進(jìn)展快速，風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高母體有活動(dòng)性出血，低血容量休克，有明確凝血功效異常或DIC，全身麻醉是較安全選擇假如母體、胎兒情況尚好，則可選取椎管內(nèi)阻滯抗休克，容量治療DIC救治小劑量肝素前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理第40頁(yè)指南解讀之四妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有疾病，其中較為嚴(yán)重是先兆子癇和子癇 （*MGSO4）麻醉選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損情況而定麻醉力爭(zhēng)平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)四無(wú)時(shí)可選擇硬膜外-降壓、擴(kuò)血管；無(wú)DIC； 無(wú)昏迷；無(wú)休克；無(wú)凝血障礙；妊高癥產(chǎn)婦麻醉處理Hawkins, Anesth

20、esiology 1997;86:273第41頁(yè)指南解讀之四剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率即使不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高羊水栓塞病理生理特點(diǎn)主要為：過敏性休克急性呼吸循環(huán)衰竭急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等術(shù)中羊水栓塞處理早期治療：1、抗過敏：氫化可松；2、控制呼吸；3、肺動(dòng)脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E14、抗休克：補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、給予血管活性藥品；5、DIC：早期小劑量肝素；新鮮血，補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿；6、預(yù)防心力衰竭，強(qiáng)心藥品、利尿劑；7、產(chǎn)科及其它支持對(duì)癥處理第42頁(yè)01產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況02產(chǎn)科麻醉指南解讀03產(chǎn)科麻醉進(jìn)展

21、與思索04分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索第43頁(yè)進(jìn)展與思索之一產(chǎn)科患者“飲食”問題01能夠喝，但別吃第44頁(yè)進(jìn)展與思索之二產(chǎn)科患者“半或全”問題02PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October 18, ) 全身麻醉時(shí)產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時(shí)產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生新生兒評(píng)分（Apgar Score）比在區(qū)域性麻醉下出

22、生新生兒亞普格氏評(píng)分低所以產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選，除非有禁忌癥 對(duì)復(fù)雜病例可提前行硬膜外穿刺置管第45頁(yè)進(jìn)展與思索之三產(chǎn)科患者“氣道”問題03據(jù)美國(guó)19791990年一項(xiàng)表明有困難， 不是那么困難！全麻死亡率為阻滯麻醉16.7倍(31/百萬(wàn) vs 1.9/百萬(wàn))，麻醉相關(guān)死亡主要原因：缺氧、困難氣道或氣道不暢以及妊娠引發(fā)相關(guān)改變包含F(xiàn)RC,VO2,口咽水腫。Hawkins. Anesthesiology, 1997, 86(2): 277.Failed intubation occurs in 1 out of 250 cases of general anesthesia administ

23、ered to pregnant patients.This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population . Hawkins ,Anesthesiology,:104619911996年產(chǎn)婦分娩中麻醉相關(guān)死亡率全麻是區(qū)域阻滯6.7倍第46頁(yè)進(jìn)展與思索之四臨床決議應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者詳細(xì)情況而定依據(jù)我國(guó)國(guó)情，全部產(chǎn)科病人必須檢驗(yàn)血常規(guī)，包含血小板計(jì)數(shù)和血型，必要時(shí)應(yīng)作凝血功效檢驗(yàn)血小板降低患者“凝”問題04糾結(jié)血小板 PAT（妊娠相關(guān)性血小板降低癥） ITP HELLP第47頁(yè)進(jìn)展與思索之五

24、肥胖產(chǎn)婦和多胎產(chǎn)婦“大”問題05多胎妊娠“大”問題子宮大而胎兒小 1）術(shù)前可能發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂； 2）術(shù)中仰臥性低血壓； 3）術(shù)后子宮體積較大，輕易出現(xiàn)官縮乏力而造成產(chǎn)后出血； 3）胎兒早產(chǎn)且體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治肥胖“大” 問題主要是： 產(chǎn)婦體型大常合并高血壓、糖尿病，麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫第48頁(yè)進(jìn)展與思索之六先兆子癇妊高癥產(chǎn)婦“高”問題06美國(guó)：先兆子癇是產(chǎn)婦妊娠相關(guān)性死亡主要原因，其死亡原因通常是腦血管意外，先兆子癇在孕婦中發(fā)病率為68%，其中25%為重度英國(guó)：-死于先兆子癇或子癇產(chǎn)婦占全部死亡產(chǎn)婦8/19，麻醉管理不善與產(chǎn)婦死亡亦相關(guān)麻醉科醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)參加

25、高危產(chǎn)婦分娩， 成為治療危重癥產(chǎn)婦治療小組中一員凝血功效異?；騊LT50109/L全身麻醉凝血功效正?；騊LT50109/L椎管內(nèi)麻醉（首選）普通情況、凝血功效PLT計(jì)數(shù)、顱內(nèi)壓第49頁(yè)進(jìn)展與思索之七哮喘產(chǎn)婦“肺”問題07 妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行剖官產(chǎn)術(shù)時(shí)，麻醉方法選擇應(yīng)依據(jù)合并癥輕重程度而定：因疾病造成思者呼吸困難時(shí)，應(yīng)選擇全身麻醉呼吸系統(tǒng)疾病處于非急性期或非活動(dòng)期患者仍應(yīng)選擇硬膜外麻醉，但必須確保呼吸道通暢第50頁(yè)進(jìn)展與思索之八前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦“血”問題08在我國(guó)產(chǎn)科出血死亡率在逐年下降，但出血造成死亡仍占死亡率第一位TEG和試驗(yàn)室檢驗(yàn)各有利弊TEG快試驗(yàn)室檢驗(yàn)相關(guān)性更加好第51

26、頁(yè)進(jìn)展與思索之九羊水栓塞“急”問題09羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引發(fā)急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功效衰竭或突發(fā)死亡分娩嚴(yán)重并發(fā)癥其關(guān)鍵問題是妊娠過敏反應(yīng)綜合征歐美國(guó)家發(fā)生率：6.1-7.7/100000我國(guó)發(fā)生率：1/8000-/80000第52頁(yè)進(jìn)展與思索之十瀕死期剖宮產(chǎn)10對(duì)于極危重瀕死期孕產(chǎn)婦，這是一個(gè)長(zhǎng)久以來艱難抉擇：優(yōu)先搶救母親還是優(yōu)先搶救胎兒？5分鐘剖宮產(chǎn)第53頁(yè)進(jìn)展與思索之“1+2+3”計(jì)劃“無(wú)痛分娩中國(guó)行”提出 “高級(jí)產(chǎn)科麻醉1+2+3計(jì)劃”值得借鑒一個(gè)二個(gè)三大高危產(chǎn)科門診產(chǎn)房應(yīng)急機(jī)制高危產(chǎn)科人群陰道分娩第54頁(yè)第55頁(yè)疑似前置胎盤/植入性胎盤/穿透性胎盤孕期需要非產(chǎn)科手

27、術(shù)產(chǎn)婦有心臟疾病或嚴(yán)重肺部疾病出血性疾病、血小板降低癥、各種原因所致肝硬化有惡性高熱病史或既往有其它麻醉并發(fā)癥有背部手術(shù)史、慢性腰痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其它可能產(chǎn)生椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥高危產(chǎn)科麻醉門/會(huì)診制度一個(gè)需要麻醉醫(yī)師24H值守！非上述疾病范圍、不能確定是否需要會(huì)診第56頁(yè)應(yīng)急機(jī)制兩個(gè)產(chǎn)后大出血預(yù)防、預(yù)警、應(yīng)急機(jī)機(jī)制5分鐘即刻剖宮產(chǎn)機(jī)制需要麻醉醫(yī)師24H入駐產(chǎn)房！第57頁(yè)降低三大高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)三大麻醉下外倒轉(zhuǎn)疤痕子宮陰道試產(chǎn)子癇前期陰道產(chǎn)第58頁(yè)麻醉下外倒轉(zhuǎn)一份整年12個(gè)月中國(guó)14個(gè)省份39家醫(yī)院(包含20家三級(jí)醫(yī)院及19家二級(jí)醫(yī)院)112，138例住院分娩產(chǎn)婦臨床資料顯示：初產(chǎn)婦90971

28、例(81)，經(jīng)產(chǎn)婦21167例(19)，其中剖宮產(chǎn)率54.5%剖宮產(chǎn)指征組成比由高到低依次為無(wú)指征(24.6)、胎兒窘迫(12.5%)、頭盆不稱(11.8)、瘢痕子宮(10.4)、臀位及橫位(5.8)、產(chǎn)程異常(5.7)、巨大兒(5.6)麻醉下外倒轉(zhuǎn)成功率更高 （60% vs 38%）全程需要麻醉醫(yī)師介入！24H入駐產(chǎn)房！第59頁(yè)疤痕子宮陰道試產(chǎn)定義美國(guó)高危產(chǎn)婦協(xié)作網(wǎng)擇期剖宮產(chǎn)需要麻醉醫(yī)師24H入駐產(chǎn)房！伴隨胎次增加，擇期剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大！疤痕子宮試產(chǎn)成功產(chǎn)婦并發(fā)癥率比擇期再剖宮產(chǎn)低！第60頁(yè)進(jìn)展與思索之前沿研究超聲輔助穿刺技術(shù)在婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用DPE (dural puncture ep

29、idural) 應(yīng)用產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中升壓藥使用產(chǎn)科圍手術(shù)期中抗生素使用產(chǎn)科麻醉容量治療國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科麻醉相關(guān)研究超聲輔助穿刺DPE升壓藥抗生素麻醉容量第61頁(yè)超聲輔助穿刺技術(shù)在婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用超聲用于婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉也已經(jīng)開始應(yīng)用最近公布對(duì)照研究中，超聲輔助下硬膜外穿刺技術(shù)較傳統(tǒng)手法定位能更顯著提升穿刺成功率和麻醉效果研究一Identification of the lumbar interspinous spaces: palpation versus ultrasound. Anesth Analg,106:538-40第62頁(yè)DPE應(yīng)用（穿破硬膜硬膜外麻醉）研究二A randomize

30、d trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg, ,107:1646-51.“Dural puncture epidural” (DPE) technique This technique involves performing a dural puncture (needle-through-needle technique after locating the epidural space)

31、 without the injection of intrathecal drugs. Local anesthetics and opioids are administered only into the epidural space. This DPE technique (using a 25-G spinal needle through the Touhy needle immediately before the initiation of epidural analgesia) has recently been found to improve the subsequent

32、 functioning of the labor PCEA. In particular, the authors reported better sacral spread, quicker onset, and less unilateral pain relief laboring nulliparous patients.與腰硬聯(lián)合麻醉相比較，DPE采取更細(xì)穿刺針，對(duì)機(jī)體損傷更小，起效更加快而且不增加術(shù)后頭痛發(fā)生率第63頁(yè)產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中升壓藥使用研究三A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedr

33、ine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg,107:1295-302.椎管內(nèi)麻醉最常見并發(fā)癥就是低血壓，傳統(tǒng)使用升壓藥是麻黃堿ASA產(chǎn)科指南中已經(jīng)明確了去氧腎上腺素在產(chǎn)科麻醉中使用在最近一項(xiàng)臨床隨機(jī)雙盲研究中，去氧腎上腺素較麻黃堿能更加好升高血壓，改進(jìn)胎兒酸堿平衡麻黃素新福林VS 麻黃素：

34、慣用脊麻低血壓治療藥 優(yōu)點(diǎn)：起效快、溫和、不引發(fā)子宮動(dòng)脈收縮； 不影響胎兒PH 缺點(diǎn)：有匯報(bào)可直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，造成心動(dòng) 過速、氧代謝增加。Cooper研究表明：使用麻黃素后，臍動(dòng)脈血PH和BE為負(fù)值，麻黃素均不如新福林（苯腎上腺素）臍動(dòng)脈血PH7.0-7.2，血SBE-12 mmolL是新生兒不良主要指標(biāo)第64頁(yè)英國(guó)：因感染死亡產(chǎn)婦病人由2003-0.8510,000升高至2006-年間1.1510,000感染已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡中最直接原因，所以最近幾年，圍手術(shù)期中預(yù)防性抗生素使用和時(shí)機(jī)越來越受到重視最近一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，切皮前預(yù)防性使用抗生素能將術(shù)后感染率從以前6.4%降到2.5%產(chǎn)科圍

35、手術(shù)期中抗生素使用研究四Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol,199:310 e1-5第65頁(yè)術(shù)前輸入膠體液能夠有效改進(jìn)母體低血壓有研究表明Co-load效果優(yōu)于pre-load1000 ml晶體Coload效果優(yōu)于500 ml膠體Pre-load使用晶膠體均可改進(jìn)母體血壓，必要時(shí)需適用血管收縮藥品近期，越來越多研

36、究表明，監(jiān)測(cè)Uterine blood flow相對(duì)來說更準(zhǔn)確產(chǎn)科容量治療進(jìn)展研究五第66頁(yè)01產(chǎn)科麻醉現(xiàn)實(shí)狀況02產(chǎn)科麻醉指南解讀03產(chǎn)科麻醉進(jìn)展與思索04分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索第67頁(yè)發(fā)表享受無(wú)痛分娩產(chǎn)婦百分比不到1-我國(guó)推廣無(wú)痛分娩文章12月19日人民日?qǐng)?bào)產(chǎn)科麻醉之分娩鎮(zhèn)痛Part4第68頁(yè)江蘇地域分娩量第69頁(yè)江蘇地域分娩鎮(zhèn)痛率第70頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛方法局部麻醉 骶管阻滯 硬膜外鎮(zhèn)痛 腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛吸入麻醉鎮(zhèn)痛 充分鎮(zhèn)痛盡可能少運(yùn)動(dòng)阻滯第71頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛方法特點(diǎn)：依據(jù)孕婦運(yùn)動(dòng)能力來定義，同時(shí)要求提供滿意鎮(zhèn)痛 優(yōu)點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，孕婦可自如行走，自由體位分娩，而行走可能會(huì)縮短

37、產(chǎn)程可行走式分娩鎮(zhèn)痛(AEA) 0.1羅哌卡因行硬膜外阻滯時(shí)既可提供滿意鎮(zhèn)痛又充分保留孕婦運(yùn)動(dòng)能力 姚尚龍 臨床麻醉學(xué)，, 8: 469-472CADD-Solis Pump一項(xiàng)于發(fā)表在Anesthesia & Analgesia研究告訴我們，程控硬膜外間隙脈沖注藥技術(shù)（PIEB）是一項(xiàng)能夠改進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛維持效果全新技術(shù)，與連續(xù)性硬膜外腔給藥技術(shù)（CEI）相比，PIEB含有以下5大優(yōu)勢(shì)：藥品能夠更加好地在硬膜外腔隙擴(kuò)散，感覺阻滯效果更佳；局部麻醉藥品濃度更低；運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率更低；產(chǎn)婦滿意度更高；暴發(fā)痛發(fā)生率更低，所以PIEB技術(shù)能夠提升接收無(wú)痛分娩產(chǎn)婦陰道分娩率。第72頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛方法不推薦常規(guī)靜

38、脈分娩鎮(zhèn)痛！當(dāng)產(chǎn)婦禁忌應(yīng)用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，依據(jù)醫(yī)院條件可選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)控管理下方可實(shí)施，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。靜脈分娩鎮(zhèn)痛原創(chuàng)2017-09-20vision麻醉眼界瑞芬太尼PCIA與分娩鎮(zhèn)痛話題背景圍繞瑞芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中使用開展過大量研究，既往研究結(jié)果告訴我們，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果溫和，瑞芬太尼靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）用于分娩鎮(zhèn)痛效果劣于硬膜外腔患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）技術(shù)，而且麻醉科醫(yī)生依然不能忽略瑞芬太尼PCIA應(yīng)用時(shí)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)副作用問題。延展研究一項(xiàng)于20發(fā)表在Anesthesia & Analgesia研究探討了將各個(gè)生理呼吸變量用于瑞芬太尼PCIA分

39、娩鎮(zhèn)痛過程中預(yù)警婦呼吸抑制可行性。研究者對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，納入研究產(chǎn)婦均采取瑞芬太尼PCIA分娩鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為2060g/12min，研究者分析了呼吸頻率（RR）、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和綜合肺指數(shù)（IPI）五個(gè)生理呼吸變量對(duì)呼吸抑制預(yù)警作用。在研究過程中，研究者將早期預(yù)警定義為以下任一生理呼吸變量低于標(biāo)準(zhǔn)超出15秒：RR8次/分、EtCO215mmHg、SpO292%；研究者將早期連續(xù)預(yù)警定義為以下任一生理呼吸變量低于標(biāo)準(zhǔn)超出10秒：IPI4或EtCO25mmHg連續(xù)30秒第73頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 01孕

40、產(chǎn)婦及家眷對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知程度和教育水平產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)可和接收程度麻醉科主動(dòng)開展新業(yè)務(wù)熱情和參加意識(shí)在我國(guó)一些地域醫(yī)療費(fèi)用也是突出問題我國(guó)開展分娩鎮(zhèn)痛中碰到問題第74頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 01MDT（臨床多學(xué)科治療團(tuán)體）下分娩鎮(zhèn)痛？我們戰(zhàn)友 產(chǎn)科醫(yī)生在哪里？300余場(chǎng)講座！分娩鎮(zhèn)痛在哪里？NO ONE！第75頁(yè)國(guó)際交流合作第76頁(yè)中美產(chǎn)科麻醉四方Four Obstetric Anesthesia Societies in China and the United States：中華醫(yī)學(xué)學(xué)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組The Chinese Society of Anesthesiology

41、 Obstetric Anesthesia Committee無(wú)痛分娩中國(guó)行No Pain Labor & Delivery Global Health Initiative北美產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉委員會(huì)The American Society of Anesthesiologists Committee on Obstetric AnesthesiaThe Statement of the China-USA Obstetric Anesthesia Four S

42、ociety* Meeting in Toronto多倫多中美產(chǎn)科麻醉四方最高級(jí)會(huì)議聯(lián)合公報(bào)第77頁(yè)四方一致同意并提倡：麻醉醫(yī)生含有全部生命體征專業(yè)管理神圣職責(zé)，包含產(chǎn)痛。是產(chǎn)房醫(yī)療團(tuán)體中不可缺乏一分子。有責(zé)任和義務(wù)為母嬰生命安全做出自己貢獻(xiàn)；椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科麻醉基本組成部分，全方面開展以提升母嬰安全為關(guān)鍵產(chǎn)科麻醉對(duì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)意義重大，不但僅是不可質(zhì)疑麻醉專業(yè)發(fā)展長(zhǎng)久目標(biāo)，還是義不容辭；產(chǎn)科麻醉發(fā)展面臨多學(xué)科，跨行業(yè)，文化習(xí)俗方面挑戰(zhàn)。必須遵照醫(yī)學(xué)倫理一貫標(biāo)準(zhǔn)：不以犧牲母嬰安全為代價(jià)；全方面開展四邊，并包含中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)更多邊合作交流，為人類圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)作出自己應(yīng)有貢獻(xiàn)第78頁(yè)

43、分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 01產(chǎn)科麻醉學(xué)組工作康樂分娩鎮(zhèn)痛全國(guó)推廣項(xiàng)目學(xué)習(xí)班是由首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)主辦第79頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 01，美國(guó)西北大學(xué)發(fā)起公益性醫(yī)療活動(dòng)推行安全有效椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國(guó)高剖宮產(chǎn)率和低分娩鎮(zhèn)痛率現(xiàn)實(shí)狀況，提升產(chǎn)婦、胎兒及新生兒安全性內(nèi)，幫助建立10個(gè)以上培訓(xùn)基地將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率提升10，每年讓150萬(wàn)產(chǎn)婦受益發(fā)起目計(jì)劃已在10家醫(yī)院產(chǎn)房一線工作1080 h，講課百場(chǎng)，累計(jì)170多人次參加“無(wú)痛分娩中國(guó)行”第80頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 01轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變?cè)袐D對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知，才能促進(jìn)椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛開展規(guī)范分娩鎮(zhèn)

44、痛治療方案，合理治療方案是安全保障合理有效醫(yī)院管理，醫(yī)院管理者必須做好組織、協(xié)調(diào)工作，使相關(guān)科室能夠在友好氣氛中共同協(xié)作提升麻醉醫(yī)生待遇和水平：推廣分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)采取辦法明確麻醉科醫(yī)師和助產(chǎn)士分工職責(zé)提供理想工作場(chǎng)所和待產(chǎn)環(huán)境規(guī)模化開展，需要更多麻醉醫(yī)師參加，需要抽出一組人(4人左右)單獨(dú)二十四小時(shí)輪番值班需要高年資、經(jīng)過無(wú)痛分娩專科培訓(xùn)醫(yī)生參加第81頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 02文件證實(shí)，無(wú)指征非自然產(chǎn)(剖宮產(chǎn)、器械產(chǎn)、側(cè)切)增加母嬰死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用等母嬰安全關(guān)鍵性指標(biāo)改進(jìn)，讓討論焦點(diǎn)不再是安全是否，而是“椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛讓母嬰更安全?”。在這一結(jié)論被公認(rèn)前，“麻醉醫(yī)師24 h進(jìn)駐產(chǎn)房讓母嬰更安全”或許更為貼切椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)第82頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展與思索 03大規(guī)模臨床和研究證實(shí)，當(dāng)前