急性呼吸窘迫綜合征ards的病理生理診斷與診治

1、第1頁 急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）重癥醫(yī)學科 王祥衛(wèi)第2頁ARDS概念變遷AECC提出ARDS診療標準并被廣泛接收Company History首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義年Delphi標準柏林關于ARDS定義（診療標準）對以前ARDS診療標準作了一定修改和補充。19671994第3頁第4頁急性肺損傷（acute lung injury, ALI）診療標準： 急性起?。?PaO2/FiO2300mmHg（不論PEEP水平）； 胸片示雙肺紋理增多，邊緣含糊，斑片狀或大片狀密 度增高影等間質性或肺泡性水

2、腫、浸潤影； 肺動脈嵌楔壓（PCWP）18mmHg,或無左心房壓力 增高臨床證據。ARDS（adultacute）：PaO2/FiO2200mmHg，其它項目 均與ALI相同,但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴重。1994年歐美聯(lián)席會議ALI和ARDS診療標準第5頁AECC診療標準局限 AECC標準 AECC不足病程 急性起病 無詳細時間ALI PaO2/FiO2300mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不一樣PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一樣胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARD

3、S及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險原因無未考慮第6頁1.高危原因：造成肺損傷直接或間接原因2.急性起?。喊l(fā)病時間 2個區(qū)間5.無心源性原因：無充血性心衰臨床證據 （可經過肺動脈導管或超聲判斷）6.肺順應性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點：不利于早期發(fā)覺P/F 200-300ALI患者 年Delphi標準第7頁柏林關于ARDS定義（診療標準）對以前ARDS診療標準作了一定修改和補充。會議是由歐洲危重病醫(yī)學學會發(fā)起，并得到美國胸科學會和美國危重病醫(yī)學學會認可。文章發(fā)表：Intensive Care Med

4、 ()38:1573-1582 第8頁柏林標準（-05-23發(fā)表于美國醫(yī)學會雜志JAMA）ARDS輕度中度重度起病時間起病一周以內含有明確危險原因，或在1周以內出現(xiàn)新/突然加重呼吸系統(tǒng)癥狀氧合情況*CPAP/PEFP5cmH2O，200mmHgPaO2FiO2300mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，100mmHgPaO2FiO2200mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，PaO2FiO2100mmHg肺水腫原因呼吸衰竭不能完全專心力衰竭或液體過負荷解釋：如無相關危險原因，需行客觀檢驗（如多普勒超聲心動圖）以排除靜水壓增高型肺水腫胸部X線片*兩肺透光度減低影。不能用滲出、小葉/肺不張或結

5、節(jié)影解釋注：CPAP：連續(xù)氣道正壓；PEEP：呼氣末正壓；Pa02：動脈血氧分壓；Fi02：吸入氧濃度；胸部X線片或胸部cT掃描；*若海撥高于1000米，可用以下校正公式：Pa02Fi02當?shù)卮髿鈮?60；輕度ARDS患者，可用無創(chuàng)CPAP。第9頁.ARDS是一個與暴露于危險原因相關急性彌漫性肺損傷.特點是因為肺部炎癥造成肺血管通透性增加和含氣肺組織降低.這一臨床綜合征顯著特征是低氧血癥和雙肺透光度減低.并伴有一系列生理機能紊亂，包含：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應性下降.形態(tài)學最顯著特征是在急性期肺水腫，炎性改變，肺透明膜形成和肺泡出血（比如：彌漫性肺泡損害）一、柏林ARDS概

6、念第10頁ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300ARDS不是一個病理過程僅限于肺部獨立疾病，而是全身炎癥反應綜合征（SIRS）在肺部嚴重表現(xiàn)。作為連續(xù)病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acute lung injury，ALI），重度ALI即ARDS。ALI和ARDS聯(lián)絡（柏林標準之前）第11頁ALI和ARDS聯(lián)絡（柏林標準之前）ALI和ARDS能夠單獨存在，也能夠是MODS或MOF組成部分。發(fā)生ARDS時患者必定經歷過ALI，但并非全部ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。 第12頁年柏林標準中并未提及急性肺損傷概念！第13頁為何取消ALI診療？ 1994年AECC

7、標準中ALI包含ARDS，ARDS是ALI最嚴重階段，詳細到氧合情況為PaO2FiO：300 mmHg，診療ALI；Pa02Fi02200mmHg診療ARDS，這里含義是：ARDS也是ALI，只不過是ALI最嚴重階段。 但在臨床實踐中發(fā)覺，許多醫(yī)師誤認為ALI是ARDS發(fā)生前較輕階段，誤認為ALI氧合情況應該是200mmHgPa02Fi02300mmHg，認為Pa02Fi02200mmHg患者是ARDS，不是ALI，這就從根本上犯了概念性錯誤。其實依據AECC-ARDS定義本意，對于其它3條標準均符合，氧合情況200mmHgPaO2FiO300mmHg患者是ALI，不是ARDS；PaO2FiO

8、2200mmHg患兒既是ALI又是ARDS。為了防止類似錯誤再度發(fā)生，柏林ARDS定義干脆取消ALI診療，將ARDS氧合情況擴大到與原先ALl氧合情況完全相等。并將ARDS分為輕度、中度、重度ARDS，這么既防止了發(fā)生概念性錯誤，又確保與1994年AECC標準含有連貫性。第14頁二、病因與危險原因直接損傷：誤吸；彌漫性肺部感染；肺鈍挫傷；溺水；肺栓塞；放射性肺損傷。間接損傷：嚴重感染及感染性休克；嚴重非胸部創(chuàng)傷；急診復蘇造成高灌注狀態(tài)；大面積燒傷；急性重癥胰腺炎；嚴重中樞性損傷。第15頁三、發(fā)病機制ARDS早期特征性表現(xiàn)為肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞屏障通透性增高，肺泡與肺間質內積聚大量水

9、腫液，其中富含蛋白及以中性粒細胞為主各種炎癥細胞。炎性細胞遷移和聚集中性粒細胞黏附在受損血管內皮細胞表面，深入向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參加中性粒細胞介導肺損傷。除炎癥細胞外，肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產生各種細胞因子，從而加劇炎癥反應過程。凝血和纖溶紊亂也參加ARDS病程，ARDS早期促凝機制上調，而纖溶過程受到抑制，引發(fā)廣泛血栓形成和纖維蛋白大量沉積，造成血管堵塞以及微循環(huán)結構受損。ARDS早期在病理學上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內皮細胞壞死、水腫，II型肺泡上皮細胞增生和間質纖維化等表現(xiàn)。第1

10、6頁第17頁四、病理病理改變可分為三個階段： 1.滲出期：見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫肝樣變，可見水 腫、出血。 2.增生期：損傷后13周，造成血管腔面積降低。 3.纖維化期：生存超出34周ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增 厚，散在分隔膠原結締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖 維化。第18頁五、病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致非心源性肺水腫。因為肺泡水腫、肺泡塌陷造成嚴重通氣/血流百分比失調，尤其是肺內分流顯著增加，從而產生嚴重低氧血癥。肺血管攣縮和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。第19頁五、病理生理 1.肺容積顯著降低：功效殘氣量下降。 表面活性物質降低、肺泡表面張

11、力增加，肺泡塌陷； 小氣道痙攣和肺間質水腫壓迫細支氣管，造成其塌陷，遠端肺單位閉陷； 嚴重肺泡水腫填充整個肺泡，使其喪失功效。第20頁肺容積降低Small lung Baby Lung“嬰兒”肺”小肺”嚴重低氧血癥肺泡陷閉、肺不張功效殘氣量（ FRC ）右向左分流、通氣百分比失調肺泡和間質水腫肺泡表面活性物質降低水腫壓迫第21頁五、病理生理 2.肺順應性顯著降低：呼吸困難。 肺泡塌陷引發(fā)不張、水腫、出血； 纖維化，透明膜形成。第22頁五、病理生理 3.通氣/血流百分比失調。 早期：分流增加，有血無氣； V/Q 及真性分流 肺泡萎縮 間質肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮 廣泛肺不張、肺泡水腫，即

12、真性分流。晚期：無效腔通氣，有氣無血。 V/Q （即死腔樣通氣） 肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。第23頁肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應：障礙肺內分流增加第24頁五、病理生理 4.肺損傷不均一性 重力依賴區(qū)肺不張最為嚴重。第25頁五、病理生理 5.肺循環(huán)改變 肺血管攣縮和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。第26頁肺循環(huán)改變肺毛細血管通透性顯著增加，滲透性肺水腫肺動脈高壓II型肺泡細胞破壞PS 肺不張，透明膜形成V/Q百分比失調彌散功效障礙肺彌漫性肺毛細血管膜損害肺毛細血管內皮細胞損傷肺毛細血管通透性肺順應性肺容積肺間質和肺泡水腫缺O(jiān)2第27頁第28頁第29

13、頁六、臨床表現(xiàn) 急性呼吸窘迫綜合征起病較急，可為2448小時發(fā)病，也可長至57天。 主要臨床表現(xiàn)包含：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解呼吸窘迫（極度缺氧表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至死亡等。 體格檢驗：呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細濕啰音，臥位時背部顯著。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等。第30頁 七、診療歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議在ARDS流行病學、病理生理學和臨床研究基礎上，提出了ARDS新標準（草案）第31頁柏林標準ARDS輕度中度重度起病時

14、間起病一周以內含有明確危險原因，或在1周以內出現(xiàn)新/突然加重呼吸系統(tǒng)癥狀氧合情況*CPAP/PEFP5cmH2O，200mmHgPaO2FiO2300mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，100mmHgPaO2FiO2200mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，PaO2FiO26080mmHg依據低氧血癥改進程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高吸氧濃度時，可采取可調整吸氧濃度文丘里面罩或帶貯氧袋非重吸式氧氣面罩ARDS患者往往低氧血癥嚴重，常規(guī)氧療經常難以奏效，機械通氣是最主要呼吸支持伎倆第38頁(二) 呼吸支持治療2.無創(chuàng)機械通氣推薦意見3：預計病情能夠短期緩解早期AR

15、DS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)解讀：當ARDS患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，能夠嘗試NIV治療在治療全身性感染引發(fā)ARDS時，假如預計患者病情能夠在4872h內緩解，能夠考慮應用NIV推薦意見4： 合并免疫功效低下ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣 (推薦級別：C級)第39頁 推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應嚴密監(jiān)測患者生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)解讀：NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改進，可繼續(xù)應用NIV若低氧血癥不能改進或全身情況惡化，

16、提醒NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥神志不清血流動力學不穩(wěn)定氣道分泌物顯著增加而且氣道自潔能力不足因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、猛烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術危及生命低氧血癥第40頁第41頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(1)機械通氣時機選擇推薦意見6：ARDS患者應主動進行機械通氣治療 (推薦級別：E級)解讀：氣管插管和有創(chuàng)機械通氣優(yōu)點有效地改進低氧血癥降低呼吸功緩解呼吸窘迫改進全身缺氧預防肺外器官功效損害第42頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(2)肺保護性通氣推薦意見7： 對ARDS患者實施機械通氣時應采取肺保護性通氣策略，氣道平臺

17、壓不應超出3035cmH2O (推薦級別：B級)解讀：因為ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積顯著降低，常規(guī)或大潮氣量通氣（1015ml/kg）易造成肺泡過分膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官損傷第43頁氣道平臺壓能夠客觀反應肺泡內壓，其過分升高可造成呼吸機相關肺損傷若按氣道平臺壓分組(33cmH2O)，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。而以氣道平臺壓進行調整，不一樣潮氣量通氣組(56、78、910、1112ml/kg)病死率無顯著差異(P=0.18)，并隨氣道平臺壓升高，病死率顯著增加(P7.20第45頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(3)肺復張（RM）推薦意見8：可

18、采取肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改進氧合 (推薦級別：E級)解讀：充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和確保PEEP效應主要伎倆為限制氣道平臺壓而被迫采取小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡膨脹肺外源性ARDS對肺復張手法反應優(yōu)于肺內源性ARDSARDS病程也影響肺復張手法效應，早期ARDS肺復張效果很好肺復張是壓力依賴性過程，肺復張手法可能影響患者循環(huán)狀態(tài) 第46頁SI：以CPAP或BIPAP模式調整氣道正壓3045cmH2O，維持3040s設置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣(Insp Hold)保持40s第47頁PEEP法：保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30s遞增PEE

19、P 5cmH2O,直到PEEP達35cmH2O，維持30s，隨即吸氣壓與PEEP每30s遞減5cmH2O第48頁PCV法：不中止通氣； 提供較高開放壓； 氣流為減速波，能夠使肺泡內氣體分布更均勻，有利于肺泡復張第49頁 肺復張注意事項動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHgHR達140次/分或增加20次/分SpO2下降至90%以下或下降超出5%出現(xiàn)心律失常第50頁肺復張效果判定：動脈血氧合：當FiO2為100，PaO2 350 400 mm Hg或重復肺復張后PaO2/FiO2改變 0.6，PEEP5cmH2O情況下，氧合指數(shù)150mmHg）ARDS患者，早期、相對長時間俯臥位治療能夠帶來

20、益處（即降低病死率）“早期”實施俯臥位詳細時機為何時仍未確定，尚需深入研究第60頁第61頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松劑推薦意見13：對機械通氣ARDS患者，應制訂鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評定) (推薦級別：B級)解讀：機械通氣患者應考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，降低過分氧耗機械通氣時以RASS評分-21分作為鎮(zhèn)靜目標，并實施每日喚醒與連續(xù)鎮(zhèn)靜相比，天天間斷鎮(zhèn)靜患者機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均顯著縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑用量及醫(yī)療費用都有所下降第62頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松劑推薦意見14：對機械通氣ARDS患

21、者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：E級)解讀：危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、造成肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機械通氣ARDS患者應盡可能防止使用肌松藥品。如確有必要使用肌松藥品，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量，以預防膈肌功效不全和VAP發(fā)生第63頁(二) 呼吸支持治療3.體外膜合技術(ECMO)建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功效恢復非對照臨床研究提醒，嚴重ARDS患者應用ECMO后存活率為46%66% (Intensive Care Med, 1997, 23: 819835)。但RCT研究顯示，ECMO并不改進ARDS患者預后(Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295305)伴隨ECMO技術改進，研究證實若肺損傷病理生理過程可逆，則ECMO可降低患者死亡率需要深入大規(guī)模研究結果來證實ECMO在ARDS治療中地位（）第64頁(二) 呼吸支持治療ECMO：是呼吸衰竭最終防線嗎？ECMO機械通氣策略：1、改進氧合與通氣2、肺休息（低氣道壓力PIP 2025cmH2O；低呼吸頻率 1025bpm；低吸入氧濃度14d應用糖皮質激素會顯著增加病死率第68頁(三) ARDS藥品