內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的相關(guān)護(hù)理課件

1、消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護(hù)理內(nèi)容內(nèi)鏡下消化道腫物治療的護(hù)理一內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護(hù)理二一 內(nèi)鏡下消化道腫物治療的護(hù)理內(nèi)鏡下胃腸道息肉治療術(shù)的護(hù)理息肉的發(fā)病原因息肉的分類息肉常見的臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)方法內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理健康教育消化道息肉 消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、并向消化腔內(nèi)突出的局限性病變。慢性刺激 飲食習(xí)慣改變，糞便性質(zhì)發(fā)生變化而產(chǎn)生的特殊刺激或因痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激炎癥、感染免疫力低下情緒遺傳因素消化道息肉的的分型 按組織學(xué)將其分為：腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。 根據(jù)息肉數(shù)目： 分

2、為多個(gè)與單發(fā)。 根據(jù)有蒂或無蒂： 分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 根據(jù)息肉所處位置 ：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。 根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.52.0cm為小型，2.03.0cm為大型，3.05.0cm為特大型。 根據(jù)息肉的大小及基底部的情況不同選擇不同的治療方法。息肉內(nèi)鏡治療消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展： 息肉切除 氬離子凝固治療術(shù)氬離子凝固治療術(shù)（argon plasma coagulation,APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，其原理是利用離子化的氬氣傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能至組織而產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到治

3、療目的。息肉高頻電凝切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），其作用機(jī)制是先于病變的的黏膜下層注入適量的生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)閷捇∑鹦筒∽儯?，再利用圈套器套住病灶。收緊后使之成為假蒂息肉，然后用高頻電切除。EMR的步驟及手術(shù)示意圖EMRESDESDESD治療的適應(yīng)癥及禁忌癥ESD的優(yōu)勢(shì)在于可控制切除塊的大小和形狀；對(duì)于較大的瘤體也能切除；適用于并發(fā)潰瘍的病變。a:適應(yīng)癥：適用于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。b:禁忌癥：同EMR圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備清潔腸道了解病情胃腸道準(zhǔn)備詢問有無出血性疾病史、用藥史。

4、常規(guī)抽血查術(shù)前三項(xiàng)常規(guī)心電圖檢查留置針術(shù)前用藥胃息肉者, 口服利多卡因膠漿 10ml腸息肉者,術(shù)前 30min肌肉注射杜冷丁 100mg、654- 2 10mg、安定5mg 。行全麻者麻醉科會(huì)診術(shù)前飲食：禁食禁飲 8 12h。（右手）清潔腸道 術(shù)后護(hù)理BECDA一般護(hù)理飲食指導(dǎo)心理護(hù)理出院宣教并發(fā)癥觀察術(shù)后護(hù)理1.心理護(hù)理：術(shù)后耐心向患者說明內(nèi)鏡下消化道息肉治療已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹立信息，使之得到溫暖，能更好的配合醫(yī)療和護(hù)理。2.一般生活指導(dǎo)：0.5cm的小息肉術(shù)后臥床休息6小時(shí)，較大息肉、無蒂息肉或凝固范圍較大者，囑其絕對(duì)臥床休息23d，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防出血及穿孔。術(shù)

5、后護(hù)理3.病情觀察：觀察血壓，脈搏，呼吸，意識(shí)。尤其是血壓、脈搏的的變化直接反映是否有活動(dòng)性出血及出血程度。觀察有無腹痛、嘔血、黑便。術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理： 一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)禁食24小時(shí)，食管息肉應(yīng)流質(zhì)飲食3天以上，胃息肉術(shù)后進(jìn)流質(zhì)1天,然后進(jìn)無渣半流質(zhì)3天, 1周內(nèi)忌粗 糙飲食。結(jié)腸息肉者，術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)軟而少渣飲食。限制豆制品及乳制品，以減少腸道內(nèi)氣體。恢復(fù)期的患者，可食清淡，易消化的軟食，囑患者進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，定時(shí)定量，避免生冷刺激食物。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1.出血觀察及護(hù)理: a.觀察患者有無腹痛、 腹脹, 注意觀察腸鳴音及大便次數(shù)及顏色、 性狀。 b.若腹部疼痛加劇, 有便血且出血量多, 伴面

6、色蒼白、 四肢發(fā)冷、 脈速、 血壓下降等, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。出院宣教飲食學(xué)會(huì)觀察活動(dòng)定期復(fù)查易消化、 清淡食物，保持大便通暢，避免辛辣刺激性食物，禁煙、 禁酒教會(huì)患者觀察大便的性質(zhì)、 顏色和量,發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)術(shù)后 3周避免性生活。6周內(nèi)避免持重物，長(zhǎng)途步行，3個(gè)月內(nèi)禁騎自行車。術(shù)后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 半年及一年復(fù)查。如有復(fù)發(fā)再行內(nèi)鏡處理，一年后每年復(fù)查 1 次。二 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護(hù)理器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡高頻電X光機(jī)各類附件：乳頭切開刀、導(dǎo)絲碎石器、取石網(wǎng)籃、球囊、膽道擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l等。造影劑：歐乃派克，用無菌鹽水稀釋一倍，20ml注射器抽好備用。（一）插管膽管選擇性插管

7、，判斷膽管的方向和走行非常關(guān)鍵。不同的患者，乳頭形態(tài)或擺放位置可能不同。跟術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)。話說，插管成功ERCP就成功了一半! 技巧不用切開刀直接插管，而用內(nèi)鏡的UP鈕和拉鏡的方法來插管。切開刀出來不用太多，相對(duì)固定，用導(dǎo)絲探，這樣乳頭不容易讓開?！跋雀吆笃剑裙笏伞?。 文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)絲反復(fù)多次進(jìn)入胰管，特別是插入過深，破壞胰腺組織，發(fā)生胰腺炎的幾率大幅提升，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲進(jìn)的哪里，避免進(jìn)入胰管過深。 反復(fù)進(jìn)入胰管者，可在胰管留置導(dǎo)絲，向膽管方向作小切開（膽管開口?。┰俨?。雙導(dǎo)絲法若仍然無法插入，可放置胰管支架，針刀預(yù)切開。 占據(jù)、拉直膽胰共同通道雙導(dǎo)絲法扁平小乳頭選擇頭端細(xì)的切

8、開刀或?qū)Ч軐?dǎo)絲露出切開刀少許試插“鼻長(zhǎng)”乳頭切開刀拉弓壓縮乳頭鏡頭靠近時(shí)實(shí)時(shí)插入導(dǎo)絲憩室內(nèi)乳頭 改變?nèi)轭^方向安置金屬支架后的插管將導(dǎo)絲在十二指腸內(nèi)頂彎成“n”形再插，避免直插進(jìn)入支架空隙。 （二）造影養(yǎng)成推注造影劑前回抽的習(xí)慣，以免產(chǎn)生氣泡。胰管造影用不稀釋的造影劑，打的量少點(diǎn)。造影劑宜緩慢推注，以免將結(jié)石推到肝內(nèi)膽管，而造成取石困難。（三）切開沿乳頭中線剖開，避免切偏。實(shí)時(shí)調(diào)整刀弓松緊。少許出血一般不作處理，術(shù)后壓迫、噴去甲腎上腺素鹽水。（四）擴(kuò)張膽道擴(kuò)張氣囊長(zhǎng)度：200cm囊長(zhǎng)度：3-5.5mm充氣后外徑：6-10mm 10-18mm壓力：4-11ATM可通過0.035導(dǎo)絲配專用壓力表在X

9、光監(jiān)視下,使氣囊中部處于（乳頭口）狹窄處。接上壓力表，注入造影劑，在X光監(jiān)視下，見氣囊腰部消失。氣囊擴(kuò)張時(shí)間：1min，時(shí)間長(zhǎng)壓迫胰管造成胰腺炎。擴(kuò)張大小視乳頭和結(jié)石大小情況定。（五）碎石碎石器用于大于2cm的結(jié)石碎石后取石常用MBL-4Q、3Q碎石注意事項(xiàng)整個(gè)操作過程中，避免碎石籃插入部過度彎曲。套住結(jié)石后確認(rèn)塑料導(dǎo)管完全收回到金屬外管內(nèi)，再進(jìn)行碎石，否則易損傷塑料導(dǎo)管。在碎石過程中，見結(jié)石被擠碎時(shí)，旋鈕不宜過緊，否則網(wǎng)籃易損壞。碎石后換取石網(wǎng)籃取石。（六）取石取石網(wǎng)籃形態(tài)：六角形、八角形、梅花形工作長(zhǎng)度： 195220cm常用：FG-22Q-1 FG-23Q-1 FG-301Q-1梅花形：

10、有效套取小結(jié)石。取石可能遇到的問題較多泥沙結(jié)石可邊沖水邊取石。將網(wǎng)籃張開支撐乳頭開口，引流泥沙結(jié)石。取石可能遇到的問題結(jié)石過大或多個(gè)結(jié)石堆積，取石籃越不過結(jié)石或張不開?？稍倬徛⑸湓煊皠?，使膽管擴(kuò)張。用帶導(dǎo)絲網(wǎng)籃。取石可能遇到的問題膽囊管開口低，網(wǎng)籃易進(jìn)入膽囊管內(nèi)。取石籃插入乳頭后，使網(wǎng)籃部分張開后再插，不易進(jìn)入膽囊管。使用可帶導(dǎo)絲取石籃。取石可能遇到的問題結(jié)石嵌頓在取石籃內(nèi)將結(jié)石推回膽管內(nèi)，一邊抖動(dòng)取石籃，一邊將取石網(wǎng)籃松開注入生理鹽水潤(rùn)滑鋼絲，反復(fù)抖動(dòng)網(wǎng)籃。將網(wǎng)籃推到較粗膽管或膽管分叉處，頂著膽管壁使鋼絲彎曲，游離結(jié)石后收緊網(wǎng)籃。緊急碎石。球囊取石球囊容量為2ml至5ml種類：三腔氣囊 兩

11、腔球囊取石球囊用途肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取出時(shí)，常需借助導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管，將結(jié)石拉到總膽管內(nèi)取石。膽管內(nèi)較小結(jié)石，可用氣囊導(dǎo)管取石。膽管內(nèi)結(jié)石取后，再插入氣囊導(dǎo)管造影證實(shí)。切開后的乳頭，造影效果往往不理想，用球囊導(dǎo)管堵住切口進(jìn)行造影。球囊使用注意事項(xiàng)使用前先確認(rèn)球囊的容量，檢查球囊是否漏氣。氣囊退出到膽管下段時(shí)，根據(jù)膽管的情況，可將氣囊略收小一點(diǎn)。碎石后的結(jié)石常為多角形，很容易損壞球囊。（七）放置引流管放置鼻膽管需用導(dǎo)絲支撐。放置時(shí)是用大旋鈕推入，而非抬鉗器。膽管寬大一般放置豬尾，不寬則直頭鼻膽管。交換、固定、觀察引流。（八）支架置入支架的分類按部位分 膽管內(nèi)引流支架 胰管內(nèi)引流支架按材質(zhì)分 管狀塑

12、料支架 可擴(kuò)張式金屬支架支架的種類操作配合了解膽道病變部位、范圍等。 確定支架引流的部位及置入支架。 測(cè)量支架的長(zhǎng)度（兩側(cè)翼間距）是阻塞上部和乳頭距離再加1 cm測(cè)量法X光機(jī)軟件，利用擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲。 操作配合通過導(dǎo)絲利用推送管將適當(dāng)粗細(xì)和長(zhǎng)短的內(nèi)支架推入膽道 支架通過狹窄推送管頂住支架，鏡頭遠(yuǎn)離乳頭在視野清楚時(shí)拔出導(dǎo)絲，退出推送器退出內(nèi)鏡后攝片置入過程放塑料支架，快到位時(shí)退內(nèi)芯，避免內(nèi)芯反折退不掉。膽道金屬支架金屬支架置入配合要點(diǎn)一手固定內(nèi)芯不動(dòng)，一手緩緩勻速后拉外管。透視下及時(shí)調(diào)整支架深度“先深后拉”。透視下緩慢均勻釋放，有阻力也不可猛用力，可能導(dǎo)致釋放過快位置不理想。釋放時(shí)觀察內(nèi)鏡圖像乳頭外的mark，保持mark位置不變。完全釋放后，將前端蘑菇頭收回才能退出支架推送器，避免直接退出時(shí)將支架帶出或移位。金屬雙支架胰管支架圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備了解病情飲食準(zhǔn)備詢問有無出血性疾病史、用藥史。常規(guī)查血、影像學(xué)常規(guī)心電圖檢查留置針術(shù)前用藥口服利多卡因膠漿 10ML, 術(shù)前 肌肉注射杜冷丁 100mg、654- 2 20mg安定5mg 。術(shù)前飲