醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項核心制度

1、 解讀醫(yī)療療核心制制度現(xiàn)狀： 醫(yī)務(wù)人員員、醫(yī)務(wù)務(wù)管理者者不熟知知醫(yī)療核核心制度度。醫(yī)療核心心制度執(zhí)執(zhí)行不力力。執(zhí)行醫(yī)療療核心制制度的現(xiàn)現(xiàn)實意義義 ：規(guī)范診療療行為，發(fā)揮團(tuán)團(tuán)隊合作作精神提高醫(yī)療療質(zhì)量，保障醫(yī)醫(yī)療安全全醫(yī)務(wù)人員員自律維維權(quán)的體體現(xiàn)醫(yī)療核心心制度的的要點解解讀核 心 制 度度(1) 首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制度(2) 三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度(3) 疑難病病例討論論制度(4) 會診制制度(5) 急危重重患者搶搶救制度度(6) 手術(shù)分分級分類類管理制制度(7) 術(shù)前討討論制度度(8) 死亡病病例討論論制度(9) 查對制制度(10) 病歷歷管理制制度 (11) 醫(yī)生生值班與與交接班班制度 (12)

2、 分級級護(hù)理制制度 (13) 新技術(shù)術(shù)和新項項目準(zhǔn)入入制度 (14) 危急值值報告制制度 (15) 抗菌藥藥物分級級管理制制度 (16) 手術(shù)安安全核查查制度 (17) 臨床用用血審核核制度 (18) 信息安安全管理理制度巧記188項核 心 制制 度有個病人人來了（1.首首診負(fù)責(zé)責(zé)制） 有點重重，請上上級一起起看（22.三級級查房制制度） 上級也也覺得重重，請其其他科一一起看（3.會會診制度度） 大大家都覺覺得很重重，是個個疑難病病人（44.疑難難危重病病歷討論論制度） 大家家討論了了一下，要搶救救?。?5.急危危重病人人搶救制制度） 要手術(shù)術(shù)啊，誰誰做（66.手術(shù)術(shù)分級管管理制度度） 怎怎么

3、做（7.術(shù)術(shù)前討論論制度） 這個個手術(shù)是是新開展展的手術(shù)術(shù)，打個個電話報報告給醫(yī)醫(yī)務(wù)科（8.新新技術(shù)、新項目目準(zhǔn)入制制度） 常規(guī)備備血（99.臨床床用血審審核制度度） 術(shù)術(shù)前要用用抗生素素吧，用用什么抗抗生素（10.抗菌藥藥物分級級管理制制度） 護(hù)士美美眉來打打針（111.查查對制度度） 送到手手術(shù)室，麻醉師師叫護(hù)士士美眉查查對一下下做什么么手術(shù)（12.手術(shù)安安全核查查制度） 樓下下護(hù)士打打電話來來了，你你這個病病人，幾幾級護(hù)理理?。浚?3.分級護(hù)護(hù)理制度度）化驗驗室?guī)涘佸佊执螂婋娫拋砹肆宋＜敝抵蛋。。?4.危急值值報告制制度） 可惜這這個病人人呼吸、心跳停停了，趕趕快心肺肺復(fù)蘇啊啊！遺憾憾的

4、是病病人還是是掛了（15.死亡病病歷討論論制度） 這個個時候天天亮了，交班了了（166.值班班和交接接班制度度） 交交完班還還得寫病病歷（117.病病歷書寫寫規(guī)范和和管理制制度） 看看病病歷是否否保存了了（188.信息息安全管管理制度度） 首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制度、為了了提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量 改進(jìn)服服務(wù)態(tài)度度，確保保病員的的生命安安全，必必須認(rèn)真真執(zhí)行 首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度。、 首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度是指凡凡到我院院掛號的的病員，首診的的科室和和醫(yī)師對對病員的的檢查、 診斷斷、治療療和搶救救均應(yīng)承承擔(dān)責(zé)任任的制度度。 、對對門診掛掛號的病病員 首首診醫(yī)師師必須詳詳細(xì)詢問問病史、體格檢檢查、 必要的的輔助檢檢

5、查和處處理，應(yīng)應(yīng)認(rèn)真地地進(jìn)行門門診病歷歷記錄，經(jīng)檢診診后，如如屬本科科疾病，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)負(fù)負(fù)責(zé)處理理。如診診斷處理理困難，應(yīng)及時時請上級級醫(yī)師會會診 ；如不屬屬本科疾疾病或者者同時存存在其他他專科疾疾病時，則應(yīng)及及時請求求會診， 除參參加會診診的?？瓶仆廪D(zhuǎn)轉(zhuǎn)科外 ，首診診醫(yī)生應(yīng)應(yīng)對病員員進(jìn)行處處理。、首診診醫(yī)師下下班前，應(yīng)將病病員移交交接班醫(yī)醫(yī)師。交交班時，首診醫(yī)醫(yī)師必須須將病員員面對面面地交班班交待清清楚， 做好記記錄后方方能離去去。、 對對未脫險險 急、 危、 重病病員 ，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)采采取有效效的搶救救措施 。如不不屬本科科疾病 ，應(yīng)一一面搶救救一面請請他科醫(yī)醫(yī)師會診診。 被被邀請的的

6、醫(yī)師， 應(yīng)立立即趕到到現(xiàn)場， 按首首診醫(yī)師師的責(zé)任任進(jìn)行搶搶救。、經(jīng)檢檢診或搶搶救后， 需要要住院治治療的病病員，首首診醫(yī)師師應(yīng)負(fù)責(zé)責(zé)向病房房聯(lián)系， 病房房不得拒拒絕收治治。如收收治有困困難時 ，病房房應(yīng)加床床收治 ；病房房不能加加床或我我院無條條件收治治時， 應(yīng)向醫(yī)醫(yī)務(wù)部或或院總值值班人員員匯報 ，由醫(yī)醫(yī)務(wù)部或或院總值值班人員員向他院院取得聯(lián)聯(lián)系后 ，方能能轉(zhuǎn)院。、 凡凡決定收收入院或或轉(zhuǎn)院治治療的急急危重病病員，首首診醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)據(jù)病情 ，負(fù)責(zé)責(zé)決定是是否護(hù)送送 。凡凡需護(hù)送送者 ，由首診診醫(yī)師送送入病房房 ，或或送至他他院。三級查房房制度、科主主任、 主任醫(yī)醫(yī)師查房房，每周周 次。應(yīng)由主

7、主治醫(yī)師師、 住住院醫(yī)師師、 護(hù)護(hù)士長和和有關(guān)人人員參加加 ，內(nèi)內(nèi)容包括括：審查查和決定定急、 重、 疑難患患者的診診斷及治治療計劃劃 ，抽抽查醫(yī)囑囑、 病病案、 護(hù)理質(zhì)質(zhì)量，并并聽取各各級醫(yī)師師、 護(hù)護(hù)士對診診療護(hù)理理工作的的意見，進(jìn)行必必要的示示教工作作，對所所查病人人， 應(yīng)應(yīng)親自詢詢問診療療情況和和病情變變化 ，了解生生活和一一般狀況況 ，并并全面查查體。、主治治醫(yī)師查查房，每每日一次次。應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師參加加 。內(nèi)內(nèi)容包括括: 系系統(tǒng)了解解主管住住院患者者的病情情變化 ，系統(tǒng)統(tǒng)進(jìn)行全全面物理理檢查、檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況及及治療效效果 。對新入入院的、 重癥癥、 未未明確診診斷、 治療效

8、效果不好好的患者者，進(jìn)行行重點檢檢查討論論，確定定新方案案 ，決決定出院院、 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、 會診。 檢查查所管住住院醫(yī)師師的病歷歷， 對對不符合合病歷書書寫要求求的， 都要一一一予以以糾正， 聽取取患者對對醫(yī)護(hù)人人員的意意見。、 住住院醫(yī)師師查房，每日上上午、 下午至至少各一一次。系系統(tǒng)巡視視 、檢檢查所管管患者的的全面情情況 ，對危重重患者要要隨時視視察處理理 ，及及時報告告上級醫(yī)醫(yī)師 。對新入入院、 手術(shù)后后、 疑疑難、 待診斷斷的患者者都要重重點巡視視 。根根據(jù)各項項檢查結(jié)結(jié)果進(jìn)行行分析 提出進(jìn)進(jìn)一步檢檢查、 治療意意見 。檢查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況 ，必要時時給予臨臨時醫(yī)囑囑 ，妥妥善安排

9、排患者的的膳食 ，主動動征求患患者對醫(yī)醫(yī)療、 護(hù)理、 生活活安排等等方面的的意見。 、業(yè)業(yè)務(wù)查房房: 由由業(yè)務(wù)副副院長率率領(lǐng) 醫(yī)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部部及有關(guān)關(guān)科室負(fù)負(fù)責(zé)人參參加 ，每周一一次 。查房內(nèi)內(nèi)容包括括：醫(yī)護(hù)護(hù)質(zhì)量、 醫(yī)療療制度、 病區(qū)區(qū)管理等等， 查查房結(jié)束束后由醫(yī)醫(yī)務(wù)部記記錄質(zhì)量量、 存存在問題題及解決決措施 ，并督督促、 檢查落落實情況況。、護(hù)理理查房: 由病病房護(hù)士士長組織織護(hù)理人人員每周周進(jìn)行一一次護(hù)理理查房 。主要要檢查護(hù)護(hù)理質(zhì)量量 ，研研究、 解決疑疑難問題題 ，結(jié)結(jié)合實際際教學(xué)。、行政政查房: 由院院長率領(lǐng)領(lǐng)，由院院長辦公公室召集集有關(guān)科科室負(fù)責(zé)責(zé)人參加加 ，每每月一次次。內(nèi)

10、容容包括: 行政政管理、 醫(yī)療療質(zhì)量、 醫(yī)療療安全、 病房房管理、 醫(yī)院院秩序、 愛國國衛(wèi)生等等。查房房結(jié)束后后 ，由由院辦公公室詳細(xì)細(xì)記錄工工作質(zhì)量量、 存存在問題題及解決決措施， 并督督促、 檢查落落實情況況。、教學(xué)學(xué)查房: 對實實習(xí)進(jìn)修修醫(yī)師、 護(hù)士士進(jìn)行以以教學(xué)為為目的的的查房。 結(jié)合合臨床病病例進(jìn)行行討論、示教和和講課， 每周周 次。 由總總住院醫(yī)醫(yī)師安排排。每次次查房后后，應(yīng)及及時詳細(xì)細(xì)將查房房情況、 病人人的生命命體征和和主要陽陽性體征征及其變變化 ，以及有有鑒別診診斷意義義的陰性性體征和和分析、及下步步處理意意見 ，記錄于于病程記記錄之內(nèi)內(nèi)。疑難病例例討論制制度、凡遇遇疑難病病

11、例、 入院三三天內(nèi)未未明確診診斷、治治療效果果不佳、 病情情嚴(yán)重等等均應(yīng)組組織會診診討論。、會診診由科主主任或主主任醫(yī)師師 ( 副主任任醫(yī)師)主持 ，召集集有關(guān)人人員參加加， 認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行討論 ，盡早早明確診診斷， 提出治治療方案案。、主管管醫(yī)師須須事先做做好準(zhǔn)備備 ，將將有關(guān)材材料整理理完善 ，寫出出病歷摘摘要， 做好發(fā)發(fā)言準(zhǔn)備備。、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好書書面記錄錄 ，并并將討論論結(jié)果記記錄于疑疑難病例例討論記記錄本。 記錄錄內(nèi)容包包括:討討論日期期、 主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病情報報告及討討論目的的、 參參加人員員發(fā)言、 討論論意見等等 ，確確定性或或結(jié)論性性意見，記錄于于

12、病程記記錄中。死亡病例例討論制制度1、 凡凡住院死死亡病例例 ，必必須在死死亡后 周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論 ，特殊病病例應(yīng)及及時組織織討論。、討論論由科主主任或具具有副主主任醫(yī)師師以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格的醫(yī)師師主持， 醫(yī)、 護(hù)及及有關(guān)人人員參加加 ( 主管醫(yī)醫(yī)師、 上級醫(yī)醫(yī)師必須須參加) ，如如遇疑難難問題 ，可請請醫(yī)務(wù)部部派人參參加。、主要要討論內(nèi)內(nèi)容:() 診斷是是否正確確、 有有無延誤誤診斷或或漏診() 檢查及及治療是是否及時時和適當(dāng)當(dāng)() 死亡原原因或性性質(zhì)() 從中應(yīng)應(yīng)吸取的的經(jīng)驗教教訓(xùn)和今今后工作作中應(yīng)注注意的問問題() 總結(jié)意意見、 主主管醫(yī)師師做好討討論記錄錄。 內(nèi)內(nèi)容包括括

13、：討論論日期、 主持持人及參參加人員員姓名、 專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、 記錄者者的簽名名等。會診制度度、凡遇遇疑難病病例， 應(yīng)及時時申請會會診。、科間間會診: 由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師提出 ，上級級醫(yī)師同同意 ，填寫會會診單， 應(yīng)邀邀醫(yī)師一一般要在在兩天內(nèi)內(nèi)完成， 并寫寫會診記記錄 ，如需專?？茣\診的輕病病員， 可持會會診單到到?？茩z檢查。急診會診診: 被被邀請的的人員 必須隨隨請隨到到。、科內(nèi)內(nèi)會診: 由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或主治治醫(yī)師提提出，科科主任召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員參加加。、 院院內(nèi)會診診: 由由科主任任提出， 經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部同同意 ，并確定定會診時時間 ，通知有有關(guān)人

14、員員參加 ，一般般由申請請科主任任主持， 醫(yī)務(wù)務(wù)部要有有人參加加。 、院院外會診診: 本本院一時時不能診診治的疑疑難病例例 ，由由科主任任提出， 經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部同同意， 并由醫(yī)醫(yī)務(wù)部與與有關(guān)單單位聯(lián)系系 ，確確定會診診時間 。不允允許個人人私自聯(lián)聯(lián)系， 應(yīng)邀醫(yī)醫(yī)院應(yīng)指指派科主主任或主主治醫(yī)師師前往會會診， 會診由由申請科科主任主主持 。必要時時 ，攜攜帶病歷歷 ，陪陪同病員員到院外外會診， 也可可將病歷歷資料 寄發(fā)有有關(guān)單位位進(jìn)行書書面會診診。、 科科內(nèi)、 院內(nèi)、 院外外的集體體會診: 經(jīng)治治醫(yī)師要要詳細(xì)介介紹病史史， 做做好會診診前的準(zhǔn)準(zhǔn)備和會會診記錄錄 。會會診中 ，要詳詳細(xì)檢查查， 發(fā)發(fā)揚技

15、術(shù)術(shù)民主 ，明確確提出會會診意見見 ，主主持人要要進(jìn)行小小結(jié)， 認(rèn)真組組織實施施 。不不準(zhǔn)以死死亡小結(jié)結(jié)代替死死亡病例例討論記記錄。急危重患患者搶救救制度、重危?；颊叩牡膿尵裙すぷ?，一般由由科主任任、正 (副) 主任任醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)組織織并主持持搶救。工作科科主任或或正 ( 副) 主任任醫(yī)師不不在時 ，由職職稱最高高的醫(yī)師師主持搶搶救工作作， 但但必須及及時通知知科主任任或正 ( 副副) 主主任醫(yī)師師或本科科二線值值班人員員 ，特特殊病人人或需跨跨科協(xié)同同搶救的的病人應(yīng)應(yīng)及時報報請醫(yī)務(wù)務(wù)部、 護(hù)理部部和業(yè)務(wù)務(wù)副院長長 ，以以便組織織有關(guān)科科室共同同進(jìn)行搶搶救工作作。、對危危重病人人不得以以任何借

16、借口推遲遲搶救，必須全全力以赴赴 ，分分秒必爭爭 ，并并做到嚴(yán)嚴(yán)肅、 認(rèn)真、細(xì)致、 準(zhǔn)確確， 各各種記錄錄及時全全面 ，涉及到到法律糾糾紛的 ，要報報告有關(guān)關(guān)部門。、 參參加危重重病人搶搶救的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員必須明明確分工工， 緊緊密合作作， 各各司其職職 ，要要無條件件服從主主持搶救救工作者者的醫(yī)囑囑 ，但但對搶救救病人有有益的建建議，可可提請主主持搶救救人員認(rèn)認(rèn)定后用用于搶救救病人。 、參參加搶救救工作的的護(hù)理人人員應(yīng)在在護(hù)士長長領(lǐng)導(dǎo)下下， 執(zhí)執(zhí)行主持持搶救工工作者的的醫(yī)囑 ，并嚴(yán)嚴(yán)密觀察察病情變變化， 隨時將將醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況和病情情變化報報告主持持搶救者者 ，執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時應(yīng)復(fù)誦誦一

17、遍 ，并與與醫(yī)師核核對藥品品后執(zhí)行行 ，防防止發(fā)生生差錯事事故。、 嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行交接班班制度和和查對制制度 ，日夜應(yīng)應(yīng)有專人人負(fù)責(zé) ，對病病情搶救救經(jīng)過及及各種用用藥要詳詳細(xì)交待待 ，所所用藥品品的空安安瓿經(jīng)二二人核對對方可棄棄去 。各種搶搶救物品品、 器器械用后后，應(yīng)及及時清理理、 消消毒、 補充、 物歸歸原處， 以備備再用 。房間間進(jìn)行終終末消毒毒。、安排排有權(quán)威威的專門門人員及及時向病病員家屬屬或單位位講明病病情及預(yù)預(yù)后 ，以期取取得家屬屬或單位位的配合合。、 需需跨科搶搶救的重重危病人人 ，原原則上由由醫(yī)務(wù)部部或業(yè)務(wù)務(wù)副院長長領(lǐng)導(dǎo)搶搶救工作作， 并并指定主主持搶救救工作者者， 參參加跨

18、科科搶救病病人的各各科醫(yī)師師，應(yīng)運運用本科科特長致致力于病病人的搶搶救工作作。、 不不參加搶搶救工作作的醫(yī)護(hù)護(hù)人員不不得進(jìn)入入搶救現(xiàn)現(xiàn)場 ，但須做做好搶救救的后勤勤工作。、 搶搶救工作作期間 ，藥房房、 檢檢驗、 放射或或其他特特檢科室室 ，應(yīng)應(yīng)滿足臨臨床搶救救工作的的需要 ，不得得以任何何借口加加以拒絕絕或推遲遲 ，總總務(wù)后勤勤科室應(yīng)應(yīng)保證水水、 電電、 氣氣等供應(yīng)應(yīng)。 、各科每每日須留留有 張床位位， 以以備急、重病病病人入院院治療、 搶救救時使用用。術(shù)前討論論制度、凡難難度較大大手術(shù)和和新開展展的手術(shù)術(shù) ，都都需認(rèn)真真討論和和周密準(zhǔn)準(zhǔn)備， 必要時時邀請麻麻醉科及及有關(guān)人人員參加加。、討論

19、論時由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師報告病病案 ( 包括括一切檢檢查資料料) 、提出診診斷與鑒鑒別診斷斷、 手手術(shù)指征征及術(shù)前前準(zhǔn)備情情況 ，然后由由分管主主治醫(yī)師師補充。 術(shù)前前提出手手術(shù)方案案， 預(yù)預(yù)計術(shù)中中可能出出現(xiàn)的意意外及其其并發(fā)癥癥 ，以以及相應(yīng)應(yīng)的預(yù)防防措施。 討論論時應(yīng)充充分發(fā)表表意見 ，全面面分析， 任何何意見均均應(yīng)有充充分的理理論依據(jù)據(jù) ，最最后盡可可能達(dá)到到意見統(tǒng)統(tǒng)一 ，并作出出明確結(jié)結(jié)論。、術(shù)前前討論意意見及結(jié)結(jié)論應(yīng)及及時記入入病案。病歷管理理制度、病歷歷記錄應(yīng)應(yīng)用鋼筆筆書寫 ，力求求通順、 完調(diào)調(diào)、 簡簡練、 準(zhǔn)確、 字跡跡清楚、 整潔潔 ，不不得刪改改、剪貼貼 ，各各種記錄錄均應(yīng)注注

20、明年月月日 ，記錄人人簽全名名 ，門門診病歷歷由掛號號室填好好一般項項目， 由醫(yī)師師書寫主主訴、 重點病病史、 體檢、 初步步診斷及及處理意意見。、新入入院病員員的入院院首志 ，必須須由住院院醫(yī)師書書寫 ，有實習(xí)習(xí)醫(yī)師者者 ，除除入院首首志外 ，可由由實習(xí)醫(yī)醫(yī)師系統(tǒng)統(tǒng)書寫入入院記錄錄 ，帶帶教老師師必須及及時審查查簽字 ，入院院記錄不不可代替替入院首首志。、新分分來本院院的大專?；蛑袑．厴I(yè)生生要求書書寫完整整病歷， 經(jīng)主主治醫(yī)師師或科室室主任認(rèn)認(rèn)定可以以寫入院院病歷后后， 方方可改為為寫入院院病歷。、要求求病歷必必須在 小時內(nèi)內(nèi)完成 。對急急癥、 危重病病員要即即時書寫寫首次病病程錄 ，情況

21、況許可時時， 及及時完成成病歷或或入院錄錄。、病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)按照 病歷書書寫規(guī)范范書寫，產(chǎn)科病病歷按統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)定定的表格格填寫， 不得得遺漏。、實習(xí)習(xí)醫(yī)師書書寫的病病歷 ，由住院院醫(yī)師審審查以紅紅墨水筆筆修改及及簽名 ，修改改過多應(yīng)應(yīng)重抄。 、病病程記錄錄包括：病情變變化、 檢查意意見、 鑒別診診斷、 上級醫(yī)醫(yī)師對病病情的分分析及診診療意見見、 治治療過程程和效果果、 更更改治療療理由、 安排排某些檢檢查的目目的 ，凡施行行特殊處處理時 ，要記記明施行行方法和和時間， 一般般病員 天記錄錄一次， 危重重病員和和驟然惡惡化病員員應(yīng)隨時時記錄 ，慢性性病員至至少每 天記記錄一次次。 、科科間會診診由

22、邀請請科提出出會診目目的和要要求會診診醫(yī)師填填寫會診診意見并并簽字， 集體體會診及及疑難病病例的討討論 ，應(yīng)做詳詳細(xì)記錄錄。醫(yī)師輪換換時 應(yīng)應(yīng)填寫交交接記錄錄。 、凡決定定轉(zhuǎn)科或或轉(zhuǎn)院 、必須須書寫記記錄 、前者由由主治醫(yī)醫(yī)師審查查簽字 、后者者由科主主任審查查簽字 、到醫(yī)醫(yī)務(wù)部備備案后方方可轉(zhuǎn)院院。 、出院記記錄于病病員出院院前完成成 ，內(nèi)內(nèi)容包括括：病歷歷摘要、 各項項檢查要要點、 治療經(jīng)經(jīng)過、 出院情情況和出出院后建建議 。死亡記記錄應(yīng)及及時完成成 ，除除寫病歷歷摘要 ，治療療經(jīng)過外外， 應(yīng)應(yīng)記載搶搶救措施施， 死死亡時間間 ，死死亡原因因， 上上述兩項項記錄均均由經(jīng)治治醫(yī)師書書寫 ，主

23、治醫(yī)醫(yī)師審查查簽字； 凡做做尸體解解剖者 ，應(yīng)有有詳細(xì)的的病理解解剖記錄錄及病理理診斷 。死亡亡病歷都都要討論論， 應(yīng)應(yīng)做詳細(xì)細(xì)記錄。 、凡有藥藥物過敏敏史 或或皮試陽陽性者， 應(yīng)在在長期醫(yī)醫(yī)囑單及及病歷首首頁上以以紅筆注注明禁用用藥物名名稱。、病病歷紙每每頁均應(yīng)應(yīng)填寫病病人姓名名、 住住院號及及頁數(shù)。 、化驗單單應(yīng)按日日期順序序粘貼 ，并在在頂端露露出部分分寫明檢檢查項目目及名稱稱， 檢檢查時間間 其他他報告單單另用紙紙粘貼，、各各科要認(rèn)認(rèn)真檢查查病歷書書寫質(zhì)量量， 評評定病歷歷質(zhì)量等等級 ，不斷總總結(jié)經(jīng)驗驗 提高高病歷書書寫質(zhì)量量。值班和交交接班制制度、各科科在非辦辦公時間間及假日日 ，須

24、須設(shè)值班班醫(yī)師 ，可根根據(jù)科室室的大小小和床位位的多少少 ，單單獨或聯(lián)聯(lián)合值班班 ，每每一專業(yè)業(yè)科室均均須體現(xiàn)現(xiàn)二級負(fù)負(fù)責(zé)制 ，即一一線值班班 二線線值班。、值班班醫(yī)師每每日在下下班前至至科室， 接受受各級醫(yī)醫(yī)師交辦辦的醫(yī)療療工作， 交接接班時 ，應(yīng)巡巡視病室室 ，了了解危重重病員情情況 ，并做好好床前交交接。、各科科室醫(yī)師師在下班班前應(yīng)將將危重病病員的病病情和處處理事項項記入交交班簿 ，并做做好交班班工作， 值班班醫(yī)師對對重危病病員應(yīng)做做好病程程記錄和和醫(yī)療措措施記錄錄 ，并并扼要記記入交班班薄。、值班班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)各項項臨時性性醫(yī)療工工作和病病員臨時時情況的的處理 ，對急急診入院院病員及及時

25、檢查查并書寫寫病歷 給予必必要的醫(yī)醫(yī)療處置置。、值班班醫(yī)師遇遇有疑難難問題時時， 應(yīng)應(yīng)請經(jīng)治治醫(yī)師或或上級醫(yī)醫(yī)師處理理。、值班班醫(yī)師夜夜間必須須在值班班室留宿宿 ，對對病情有有變化的的病員應(yīng)應(yīng)及時診診治 ，如有事事離開病病房時 ，必須須向值班班護(hù)士說說明去向向。、值班班醫(yī)師一一般不脫脫離日常常工作， 如因因搶救病病員未能能休息時時 ，應(yīng)應(yīng)根據(jù)情情況給予予適當(dāng)補補休。、每日日晨 ，值班醫(yī)醫(yī)師將病病員情況況重點向向主治醫(yī)醫(yī)師或主主任醫(yī)師師報告， 并將將危重病病員的情情況向經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師交代。手術(shù)分級級制度、根據(jù)據(jù)國務(wù)院院 醫(yī)療機機構(gòu)管理理條例和衛(wèi)生生部 醫(yī)院分分級管理理辦法以及 【 湘湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)()

26、 號】 湖南南省衛(wèi)生生廳關(guān)于于印發(fā)湖湖南省各各級綜合合醫(yī)院手手術(shù)分類類及批準(zhǔn)準(zhǔn)權(quán)限規(guī)規(guī)范的通通知精神神，根據(jù)據(jù)我院實實際情況況 ，特特制訂手手術(shù)分級級管理制制度。、各科科室要認(rèn)認(rèn)真組織織全科人人員進(jìn)行行討論，根據(jù)科科室各級級人員技技術(shù)狀況況 ，科科學(xué)界定定各級人人員手術(shù)術(shù)范圍。 、根根據(jù)科內(nèi)內(nèi)人員晉晉升及個個人技術(shù)術(shù)水平提提高狀況況 ，定定期調(diào)整整其手術(shù)術(shù)范圍 。所稱稱 手手術(shù)范圍圍 系系指衛(wèi)生生行政部部門核準(zhǔn)準(zhǔn)的診療療科目內(nèi)內(nèi)開展的的手術(shù)。、科室室應(yīng)嚴(yán)格格監(jiān)督落落實 各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍，要求求 任何何科室和和個人不不得擅自自開展超超出相應(yīng)應(yīng)范圍的的手術(shù)治治療活動動。 、若遇遇特殊情情況時

27、( 如如: 急急診、 病情不不允許時時等) ，醫(yī)師師可超范范圍開展展與其職職、 級級不相稱稱的手術(shù)術(shù)， 但但應(yīng)及時時報請上上級醫(yī)師師 給予予指導(dǎo)或或協(xié)助診診治。附件:各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍、主任任醫(yī)師按按 “ 各專業(yè)業(yè)手術(shù)分分類” 完成一一、二、 三、 四各各類手術(shù)術(shù) ，但但應(yīng)側(cè)重重三類、 四類類手術(shù)質(zhì)質(zhì)量和水水平的提提高。、副主主任醫(yī)師師按 “ 各專專業(yè)手術(shù)術(shù)分類” 完完成一、 二、 三類類手術(shù)， 但應(yīng)應(yīng)側(cè)重三三類手術(shù)術(shù)質(zhì)量和和水平的的提高。、主治治醫(yī)師按按 “ 各專業(yè)業(yè)手術(shù)分分類” 完成一一、二類類手術(shù) ，做三三、 四四類手術(shù)術(shù)助手， 但應(yīng)應(yīng)側(cè)重二二類手術(shù)術(shù)質(zhì)量和和水平的的提高。 、 醫(yī)師按

28、按 “各各專業(yè)手手術(shù)分類類” 參參與一類類手術(shù)， 做二二、 三三類手術(shù)術(shù)助手， 可完完成一類類手術(shù)。查對制度度 臨床科科室、開醫(yī)醫(yī)囑、 處方或或進(jìn)行治治療時：應(yīng)查對對病員姓姓名、 性別、 床號號、 住住院號 ( 門門診號)。 執(zhí)行行醫(yī)囑時時：要進(jìn)進(jìn)行 “ 三查查七對”: 擺擺藥后查查；服藥藥、 注注射、 處置前前查 ；服藥、 注射射處置后后查 ；查對床床號、 姓名和和服用藥藥的藥名名、 劑劑量、 濃度、 時間間、 用用法。、清點點藥品時時和使用用藥品前前： 要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、 失效期期和批號號， 如如不符合合要求，不得使使用。、給藥藥前： 注意詢詢問有無無過敏史史 。使使用毒、麻、 限劇

29、藥藥時要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對 。靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì) 瓶口口有無松松動、 裂縫。 給多多種藥物物時， 要注意意配伍禁禁忌。、 輸輸血前 ：需經(jīng)經(jīng)兩人查查對 無無誤后， 方可可輸入 ，輸血血時須注注意觀察察 ，保保證安全全。 手術(shù)室室、接病病員時 ：要查查對科別別、 床床號、 姓名、性別、 診斷斷、 手手術(shù)名稱稱、 術(shù)術(shù)前用藥藥。、手術(shù)術(shù)前：必必須查對對姓名、 診斷斷、 手手術(shù)部位位、 麻麻醉方法法及麻醉醉用藥。、凡進(jìn)進(jìn)行體腔腔或深部部組織手手術(shù)： 要在術(shù)術(shù)前與縫縫合前清清點所有有敷料和和器械數(shù)數(shù)。 藥房配方時 ：查對對處方的的內(nèi)容、 藥物物劑量、配伍禁禁忌。 、發(fā)發(fā)藥時 ：查對對藥名、

30、規(guī)格格、 劑劑量、 用法與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符 ，查對對標(biāo)簽 ( 藥藥袋) 與處方方內(nèi)容是是否相符符， 查查對藥品品有無變變質(zhì) ，是否超超過有效效期 ，查對姓姓名、 年齡 并交代代用法及及注意事事項。 輸血科科 、血血型鑒定定和交叉叉配血試試驗：兩兩人工作作時要 “雙查查雙簽” ，一一人工作作時要重重做一次次。、發(fā)血血時：要要與取血血人共同同查對科科別、 病房、 床號號、 姓姓名、 血型、 交叉叉配合試試驗結(jié)果果、 血血瓶號、 采血血日期、 血液液質(zhì)量。 檢驗科科采取標(biāo)本本時：查查對科別別、 床床號、 姓名、檢驗?zāi)磕康摹?、收集集標(biāo)本時時：查對對科別、 姓名名、 性性別、聯(lián)聯(lián)號、 標(biāo)本數(shù)數(shù)量

31、和質(zhì)質(zhì)量。 、檢驗驗時：查查對試劑劑、 項項目 化化驗單與與標(biāo)本是是否相符符。、檢驗驗后：查查對目的的、 結(jié)結(jié)果。、發(fā)報報告時 ：查對對科別、 病室室清潔度度。六、 病病理科、收集集標(biāo)本時時：查對對科別、 姓名名、 性性別、聯(lián)聯(lián)號、 標(biāo)本、 固定定液。、制片片時：查查對編號號、 標(biāo)標(biāo)本種類類、 切切片數(shù)量量和質(zhì)量量。、診斷斷時：查查對編號號、 標(biāo)標(biāo)本種類類、 臨臨床診斷斷、 病病理診斷斷。發(fā)報告時時 ：查查對科別別 、床床號 、姓名、 性別別。七、 放放射科、 檢檢查時：查對科科別、 病房、 姓名名、 年年齡、片片號、 部位、 目的的。 、治治療時： 查對對科別、 病房房、 姓姓名、 部位、條

32、件、 時間間、 角角度、 劑量。發(fā)報告時時： 查查對科別別、 病病房。八、 理理療科及及針灸室室 各種種治療時時：查對對科別、 病房房、 姓姓名、部部位、 種類、 劑量量、 時時間、 皮膚。 低頻頻治療時時： 并并查對極極性、 電流量量、 次次數(shù)。 低頻頻治療時時：并檢檢查體表表、 體體內(nèi)有無無金屬異異常。 針刺刺治療前前 ：檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量、 取針針時、 檢查針針數(shù)和有有無斷針針。九、 供供應(yīng)室 準(zhǔn)備器器械包時時 ：查查對品名名、 數(shù)數(shù)量、 質(zhì)量、清潔度度。發(fā)器械包包時： 查對名名稱、 消毒日日期。 、收收器械包包時 ：查對數(shù)數(shù)量、 質(zhì)量、 清潔潔處理情情況。十、 特特殊檢查查室 (

33、 心電電圖、 腦電圖圖、 超超聲科等等)、檢查查時： 查對科科別、 床號、 姓名名、 性性別、檢檢查目的的。 、診診斷時： 查對對姓名、 編號號、 臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。3、發(fā)報報告時：查對科科別、 病房，其他科科室亦應(yīng)應(yīng)根據(jù)上上述要求求精神 ，制定定本科室室工作的的查對制制度。臨床用血血審核制制度第一條 本制度度所稱臨臨床用血血包括：使用全全血和成成分血 ，不得得使用原原料血漿漿， 除除批準(zhǔn)的的科研項項目外 ，不得得直接使使用臍帶帶血。第二條 我院的的臨床用用血由市市中心血血站提供供。 本本院輸血血科負(fù)責(zé)責(zé)儲存、 保管管和發(fā)放放， 并并對儲存存條件和和血液質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行監(jiān)測 ，臨床床用血計

34、計劃由院院輸血管管理委員員會申報報， 用用血應(yīng)當(dāng)當(dāng)遵照合合理、 科學(xué)的的原則 ，不得得浪費和和濫用。第三條 我院各各科護(hù)工工為臨床床用血的的取血人人員， 輸血科科工作人人員為發(fā)發(fā)血人員員 取、 發(fā)血血人員應(yīng)應(yīng)認(rèn)真核核查血袋袋包裝和和輸血記記錄單 ，核查查內(nèi)容:一、 血血袋包裝裝、血站站名稱及及許可證證號 、獻(xiàn)血血者姓名名或條形形碼、 血型、血液液品種 、采血血日期及及時間、有效效期及時時間 、血袋袋編號及及條形碼碼、儲存存條件凡血液包包裝不符符合國家家衛(wèi)生標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和要要求的應(yīng)應(yīng)拒領(lǐng)、拒收 二、 輸輸血記錄錄單、病人人姓名、 床號號、 科科別是否否與合血血標(biāo)本標(biāo)標(biāo)簽一致致。、病人人血型與與獻(xiàn)血員員

35、血型是是否一致致。、病人人用血品品種。、交叉叉配血結(jié)結(jié)果第四四條：臨臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行 臨床輸輸血技術(shù)術(shù)規(guī)范。第五條 臨床醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)嚴(yán)格格掌握輸輸血適應(yīng)應(yīng)癥 。輸血指指征為 低低于 / ，血細(xì)胞胞壓積低低于 。但嚴(yán)嚴(yán)重冠心心病和其其他嚴(yán)重重疾病 ，如出出現(xiàn)氧供供不足的的體征 ，血細(xì)細(xì)胞壓積積可大于于 。第六條 臨床用用血申請請審查制制度、臨床床用血申申請單由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師填寫寫、 主主治醫(yī)師師或科主主任核準(zhǔn)準(zhǔn)簽字 用血申申請單上上的內(nèi)容容要填寫寫清楚 臨床用用血、 備血量量超過 時由科科主任簽簽名，報報醫(yī)務(wù)部部備案 ，急診診用血事事后應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照以以上要求求補辦手手續(xù)。、特殊殊用血如

36、如稀有血血型、 鮮血、 成分分血 由由各科主主任簽字字 由院院領(lǐng)導(dǎo)審審批 并并與輸血血科預(yù)約約 . 輸血科科必須對對輸血申申請嚴(yán)格格審查 ，并根根據(jù)患者者和庫存存情況調(diào)調(diào)配供血血。第七條 經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師給患患者實行行輸血治治療前應(yīng)應(yīng)向患者者或家屬屬告知輸輸血目的的 ，可可能發(fā)生生的輸血血反應(yīng)和和經(jīng)輸血血傳播疾疾病的可可能性， 由醫(yī)醫(yī)患雙方方共同簽簽署 輸血同同意書。第八條 輸血科科發(fā)血時時應(yīng)認(rèn)真真核查血血袋標(biāo)簽簽， 按按采血時時間先后后次序發(fā)發(fā)血， 未按第第五條、 第六六條規(guī)定定辦理手手續(xù)的不不得發(fā)血血。第九條 各臨床床科室的的醫(yī)務(wù)人人員給患患者輸血血前 ，應(yīng)由 人共共同核查查血袋標(biāo)標(biāo)簽、記記錄、

37、 輸血記記錄， 經(jīng)核對對血型、 品種種、 規(guī)規(guī)格及有有效期無無誤后，方可進(jìn)進(jìn)行輸血血治療 。并將將輸血情情況詳細(xì)細(xì)記入病病歷 ，有輸血血反應(yīng)的的應(yīng)及時時告知輸輸血科，臨床用用血的相相應(yīng)資料料應(yīng)隨病病歷保存存。第十條 對平診診患者和和擇期手手術(shù)患者者， 經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)動動員患者者自身儲儲血、 自體輸輸血、 親友互互助獻(xiàn)血血， 中中心血站站負(fù)責(zé)采采集儲存存血液 ，由輸輸血科負(fù)負(fù)責(zé)調(diào)配配血液給給病人使使用。第十一條條 各臨臨床科室室應(yīng)根據(jù)據(jù)實際需需要積極極推行成成分輸血血， 做做到科學(xué)學(xué)、 合合理用血血， 成成分輸血血比例大大于以上上。第十二條條 各級級醫(yī)務(wù)人人員要解解放思想想、 更更新觀念念 執(zhí)

38、行行血液保保護(hù) 盡盡可能少少輸血或或不輸血血禁止輸輸保險血血、 營營養(yǎng)血、 人情情血第十三條條 本制制度自發(fā)發(fā)布之日日起執(zhí)行行。分級護(hù)理理制度分級護(hù)理理是指患患者在住住院期間間 主管管醫(yī)師根根據(jù)患者者病情和和生活自自理能力力下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑 護(hù)護(hù)士根據(jù)據(jù)患者的的護(hù)理級級別和醫(yī)醫(yī)師制定定的診療療計劃 為患者者提供基基礎(chǔ)護(hù)理理和專業(yè)業(yè)技術(shù)服服務(wù)護(hù)理級別別分為: 特級級護(hù)理、 一級級護(hù)理、 二級級護(hù)理和和三級護(hù)護(hù)理一、 分分級護(hù)理理原則特級護(hù)理理:、病情情危重、 隨時時可能發(fā)發(fā)生病情情變化需需要進(jìn)行行搶救的的患者。、重癥癥監(jiān)護(hù)患患、各種種復(fù)雜或或者大手手術(shù)后的的患者。、嚴(yán)重重創(chuàng)傷或或大面積積燒傷的的患者。

39、一級護(hù)理理:、病情情趨向穩(wěn)穩(wěn)定的重重癥患者者。、手術(shù)術(shù)后或者者治療期期間需要要嚴(yán)格臥臥床的患患者。、生活活完全不不能自理理且病情情不穩(wěn)定定的患者者。、生活活部分自自理 病病情隨時時可能發(fā)發(fā)生變化化的患者者。二級護(hù)理理:、病情情穩(wěn)定，仍需臥臥床的患患者。、生活活部分自自理的患患者。、行動動不便的的老年患患者。三級護(hù)理理:、生活活完全自自理且病病情穩(wěn)定定的患者者。、生活活完全自自理且處處于康復(fù)復(fù)期的患患者。二、 分分級護(hù)理理要點特級護(hù)理理:、嚴(yán)密密觀察患患者病情情變化 、監(jiān)測測生命體體征。、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑 正確實實施治療療、 給給藥措施施。、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑 準(zhǔn)確測測量出入入量。、根據(jù)據(jù)患者病病情 正正確實

40、施施基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理和專?？谱o(hù)理理： 如如口腔護(hù)護(hù)理、 壓瘡護(hù)護(hù)理、 氣道護(hù)護(hù)理及管管路護(hù)理理等，實實施安全全措施。、保持持患者的的舒適和和功能體體位。、實施施床旁交交接班。一級護(hù)理理:、至少少每小時時巡視患患者 觀觀察患者者病情變變化、根據(jù)據(jù)患者病病情 監(jiān)監(jiān)測生命命體征、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑 正確實實施治療療、 給給藥措施施、根據(jù)據(jù)患者病病情 正正確實施施基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理和專?？谱o(hù)理理 如口口腔護(hù)理理、 壓壓瘡護(hù)理理、 氣氣道護(hù)理理及管路路護(hù)理等等 實施施安全措措施 為為患者提提供適宜宜的照顧顧 促進(jìn)進(jìn)康復(fù)、提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)二級護(hù)理理:每 小時時巡視患患者 觀觀察患者者病情變變化根據(jù)據(jù)患者病病情 測

41、測量生命命體征根據(jù)據(jù)醫(yī)囑 正確實實施治療療、 給給藥措施施 根據(jù)據(jù)患者病病情 正正確實施施護(hù)理措措施和安安全措施施提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)三級護(hù)理理:每 小時時巡視患患者 觀觀察患者者病情變變化根據(jù)據(jù)患者病病情 測測量生命命體征根據(jù)據(jù)醫(yī)囑 正確實實施治療療、 給給藥措施施提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)。危急值報報告制度度與實施施細(xì)則 臨床危危急值報報告制度度、 “ 危急急值” 是指當(dāng)當(dāng)這種檢檢查結(jié)果果出現(xiàn)時時表明患患者可能能正處于于生命危危險的邊邊緣狀態(tài)態(tài)， 臨臨床醫(yī)師師需要及及時得到到相關(guān)信信息 ，迅速給給予患者者有效的的干預(yù)措措施或治治療 就就可能挽挽救患者者生命， 否則則就有可可能

42、出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重后后果 ，失去最最佳搶救救機會。 、建建立檢驗驗、 超超聲、 心電圖圖、 放放射、 病理等等專業(yè)制制定危急急界限值值， 并并對危急急界限值值項目進(jìn)進(jìn)行定期期總結(jié)分分析、 修改、 刪除除或增加加某些 “ 危危急值” 項目目 以適適合我院院病人群群體的需需要 ，關(guān)注來來自危重重病人多多的科室室和、 手術(shù)室室等危重重病人集集中科室室的標(biāo)本本。 、建建立科室室人員處處理、 復(fù)核確確認(rèn)和報報告危急急值的程程序 ，并在 檢驗、 超聲聲、 心心電圖、 放射射、 病病理危急急值結(jié)果果登記本本上詳細(xì)細(xì)記錄 ( 記記錄檢查查日期、 患者者姓名、 病案案號、 科室床床號、 檢查項項目、 檢查結(jié)結(jié)果、 復(fù)查

43、結(jié)結(jié)果、 臨床聯(lián)聯(lián)系人、 聯(lián)系系電話、 聯(lián)系系時間 ( 分分鐘) 、 報報告人、 備注注等項目目) ，同時為為臨床診診斷提供供預(yù)警提提示。 臨床床醫(yī)師接接到危急急界限值值的報告告后應(yīng)及及時識別別 ，若若與臨床床癥狀不不符， 檢驗項項目應(yīng)關(guān)關(guān)注標(biāo)本本的留取取情況；如有需需要 ，應(yīng)及時時重新留留取標(biāo)本本進(jìn)行復(fù)復(fù)查 ；若與臨臨床癥狀狀相符， 應(yīng)有有處理結(jié)結(jié)果并采采取相應(yīng)應(yīng)的急救救措施。 在相相關(guān)科室室操作手手冊中包包括危急急界限值值檢查的的操作規(guī)規(guī)程 ，并對所所有和危危急界限限值檢查查有關(guān)的的工作人人員 （包括醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員）進(jìn)行行培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)務(wù)部應(yīng)定定期檢查查和督導(dǎo)導(dǎo) “ 危急值值報告” 工作作運行

44、情情況 ，相關(guān)檢檢查科室室應(yīng)重點點追蹤了了解患者者病情變變化 ，對危急急重癥病病人的救救治 是是否由于于有了 “ 危危急值報報告” 而有所所改善 ，并提提出“危危急值報報告” 持續(xù)改改進(jìn)的具具體措施施。二、 危危急值報報告實施施細(xì)則“ 危急急值” 項目和和范圍驗科危急急值項目目及范圍圍血清 600mmool /L 血清1660mmmol /L 血清 1225mmmol /L 血清400mmool /L 血清 222.22 mmmol /L 血清 3000/L 血清 7700mmool /L 全血 1800/LL 全血 225010/L 全血200 血漿漿 1500超聲危危急值報報告范圍圍 急性

45、性外傷見見腹腔積積液 疑疑似肝臟臟、 脾脾臟或腎腎臟的內(nèi)內(nèi)臟器官官破裂出出血的危危重病人人 急性性膽囊炎炎考慮膽膽囊化膿膿并急性性穿孔的的危重病病人考慮急急性壞死死性胰腺腺炎宮外外孕破裂裂并腹腔腔內(nèi)出血血 晚期期妊娠出出現(xiàn)羊水水過少 ( 次/ 分大于于 分分鐘以上上)中晚晚期妊娠娠出現(xiàn)胎胎盤早剝剝征象心臟臟擴大合合并急性性心衰 (重度度)大量量心包積積液疑并并心包填填塞征象象心腔腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)游離血血栓主主動脈夾夾層動脈脈瘤形成成下下肢靜脈脈游離血血栓形成成心電圖圖 “ 危急值值” 報報告范圍圍心臟臟停搏急性性心肌梗梗死 致命命性心律律失常:心室撲撲動 顫顫動、室室性心動動過速多多、源性性 型室性

46、性早搏、頻發(fā)室室性早搏搏并 間間期延長長、預(yù)激激綜合征征伴快速速房顫、心室率率大于 次/ 分的心心動過速速、二度度型及及二度型以上上的房室室傳導(dǎo)阻阻滯、心心室率小小于 次/ 分的的心動過過緩、大大于 秒的停停搏、低低鉀 波增高高。放射科科檢查 “ 危危急值” 報告告范圍:中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng):嚴(yán)重的的顱內(nèi)血血腫、 挫裂傷傷、 蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血的急性性期腦疝、 急性性腦積水水顱腦 掃掃描診斷斷為顱內(nèi)內(nèi)急性大大面積腦腦梗死 (范圍圍達(dá)到一一個腦葉葉或全腦腦干范圍圍或以上上) 腦出血血或腦梗梗塞復(fù)查查 出血血或梗塞塞程度加加重 與與近期片片對比超超過以上上放射科科檢查 “ 危危急值” 報告告范圍:中

47、樞樞神經(jīng)系系統(tǒng):嚴(yán)重的的顱內(nèi)血血腫、 挫裂傷傷、 蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血的急性性期腦疝、 急性性腦積水水顱腦 掃掃描診斷斷為顱內(nèi)內(nèi)急性大大面積腦腦梗死 (范圍圍達(dá)到一一個腦葉葉或全腦腦干范圍圍或以上上) 腦出出血或腦腦梗塞復(fù)復(fù)查 出出血或梗梗塞程度度加重 與近期期片對比比超過以以上 脊柱柱、 脊脊髓疾病病: 線檢檢查診斷斷為脊柱柱骨折 脊柱長長軸成角角畸形、 錐體體粉碎性性骨折壓壓迫硬膜膜囊呼吸系系統(tǒng): 氣管、 支氣氣管異物物 張力性性氣胸 肺栓塞塞、 肺肺梗死循環(huán)系系統(tǒng): 心包填填塞、 縱隔擺擺動 急性主主動脈夾夾層動脈脈瘤消化化系統(tǒng): 食道異異物 消化道道穿孔、 急性性腸梗阻阻的危重重病人

48、急性重重癥膽道道梗阻合合并急性性膽管炎炎 急性出出血壞死死性胰腺腺炎 肝脾胰胰腎等腹腹腔臟器器出血的的危重病病人頜面面五官急急癥:眼眶內(nèi)內(nèi)異物眼眶及及內(nèi)容物物破裂、 骨折折頜面部部、 顱顱底骨折折病理科科 “ 危急值值” 項項目及報報告范圍圍: 冰凍凍切片診診斷與石石蠟切片片診斷二二者之間間出現(xiàn)原原則性問問題 術(shù)中中當(dāng)時難難以明確確診斷 交界性性病變送送檢組織織不適應(yīng)應(yīng)等狀況況 而延延緩診斷斷等待石石蠟切片片報告的的 病理理檢查結(jié)結(jié)果是臨臨床醫(yī)師師未能估估計到的的惡性病病變 惡性性腫瘤出出現(xiàn)切緣緣陽性 常規(guī)規(guī)切片診診斷與冰冰凍切片片診斷不不一致送檢檢標(biāo)本與與送檢單單不符 快速速病理特特殊情況況

49、 ( 如標(biāo)本本過大 取材過過多 或或多個冰冰凍標(biāo)本本同時送送檢等) 報告告時間超超過 分鐘鐘時 對送送檢的冰冰凍標(biāo)本本有疑問問或冰凍凍結(jié)果與與臨床診診斷不符符時 其它它病理科科認(rèn)為需需要立即即報告的的情況驗科危急急值報告告處理流流程、 檢檢驗科工工作人員員發(fā)現(xiàn) “ 危危急值” 情況況時應(yīng)對對檢測流流程再次次審核查查對 遇遇到可能能存在影影響結(jié)果果的因素素須分析析除去影影響因素素后再次次進(jìn)行檢檢驗復(fù)查查 復(fù)查查結(jié)果與與初次結(jié)結(jié)果一致致應(yīng)及時時向臨床床報告 (電話話通知) 并在在 檢驗危危急值報報告登記記本上詳細(xì)細(xì)記錄 復(fù)查結(jié)結(jié)果與初初次結(jié)果果不一致致時應(yīng)報報告上一一級技術(shù)術(shù)主管人人員分析析處理

50、保證檢檢驗結(jié)果果的可靠靠性。 、對原原標(biāo)本妥妥善處理理之后保保存 天待查查。 、臨床床科室人人員在接接到 “ 危急急值” 報告電電話后 ，應(yīng)在在臨床科科室 危急值值報告登登記本上做好好記錄 ，同時時及時通通知主管管醫(yī)生或或值班醫(yī)醫(yī)生做好好下一步步的救治治工作。 、主管管醫(yī)生或或值班醫(yī)醫(yī)生接到到危急值值的報告告后應(yīng)及及時識別別 ，如如認(rèn)為該該結(jié)果與與患者的的臨床癥癥狀不符符 ，要要關(guān)注樣樣本的留留取是否否存在缺缺陷， 如有需需要 即即應(yīng)重留留取標(biāo)本本進(jìn)行復(fù)復(fù)查 ，若該結(jié)結(jié)果與臨臨床相符符 應(yīng)在在 分鐘內(nèi)內(nèi)結(jié)合臨臨床情況況采取相相應(yīng)處理理措施， 同時時及時報報告上級級醫(yī)師或或科主任任。 放射科科、

51、 心心電圖、 超聲聲科 “ 危急急值” 報告處處理流程程、 檢檢查人員員發(fā)現(xiàn) “ 危危急值” 時 在排除除偽差的的情況下下核實信信息 ( 包括括患者姓姓名、 科室、 床位位、 診診斷、 檢測項項目等) ，第第一時間間將 “ 危急急值” 通知相相關(guān)臨床床科室及及本科負(fù)負(fù)責(zé)人， 必要要時重新新進(jìn)行檢檢查 以以確保結(jié)結(jié)果的可可靠性和和準(zhǔn)確性性， 檢檢查者在在報告單單上注明明 “ 結(jié)果已已復(fù)核”、 “ 已電電話通知知” 及及接電話話者的科科室、 病區(qū)和和姓名 。門、 急診診患者檢檢查出現(xiàn)現(xiàn)“ 危危急值” 情況況 ，應(yīng)應(yīng)及時通通知門、 急診診醫(yī)生， 由門門、 急急診醫(yī)生生及時通通知病人人或家屬屬取報告告

52、并及時時就診， 一時時無法通通知病人人時應(yīng)及及時向門門診部、 醫(yī)務(wù)務(wù)部報告告 ，值值班期間間應(yīng)向總總值班報報告， 必要時時門診部部應(yīng)幫助助尋找該該病人 ，并負(fù)負(fù)責(zé)跟蹤蹤落實做做好相應(yīng)應(yīng)記錄， 醫(yī)生生須將診診治措施施記錄在在門診病病歷中。、如 “ 危危急值” 與與患者病病情不相相符 。檢查人人員須積積極主動動及時與與臨床溝溝通 或或進(jìn)一步步檢查。 以保保證診斷斷結(jié)果的的真實性性。 、 在在科室 “ 危危急值報報告登記記本” 上對報報告情況況作詳細(xì)細(xì)記錄。 、對對 “ 危急值值” 報報告的項項目實行行嚴(yán)格的的質(zhì)量控控制 ，報告有有可靠的的途徑和和規(guī)定的的時間 ，并為為臨床提提供咨詢詢服務(wù)。 、當(dāng)當(dāng)

53、檢查中中發(fā)現(xiàn)病病人生命命體征不不平穩(wěn)時時及時聯(lián)聯(lián)系病人人所處病病房醫(yī)師師或門、 急診診醫(yī)師 ，并向向科室負(fù)負(fù)責(zé)人報報告 ，同時立立即啟動動醫(yī)院急急救綠色色通道 ，組織織處理搶搶救并及及時記錄錄。 病理理科 “ 危急急值” 報告處處理流程程、病理理科工作作人員發(fā)發(fā)現(xiàn) “ 危急急值” 情況時時，檢查查 ( 驗) 者首先先要確認(rèn)認(rèn)核查檢檢驗標(biāo)本本是否有有錯 ，標(biāo)本傳傳輸是否否有誤、 標(biāo)本本檢查及及切片制制作過程程是否正正常， 操作是是否正確確， 在在確認(rèn)檢檢查 ( 驗)過程各各環(huán)節(jié)無無異常的的情況下下 ，需需立即電電話通知知臨床科科室人員員 “ 危急值值” 結(jié)結(jié)果， 并在 檢查 ( 驗驗) 危危急值

54、報報告登記記本 上逐逐項做好好 “ 危急值值” 報報告登記記。 、 病病理科必必須在 檢查 ( 驗驗) 危危急值結(jié)結(jié)果登記記本上詳細(xì)細(xì)記錄 ，并簡簡要提示示標(biāo)本異異常外觀觀性狀顯顯微鏡下下特點等等 ，記記錄應(yīng)有有以下內(nèi)內(nèi)容: 患者姓姓名、 性別、 年齡齡、 住住院號、 臨床床診斷、 申請請醫(yī)師、 收到到標(biāo)本時時間、 標(biāo)本特特點、 報告時時間、 病理診診斷、 通知方方式、 接收醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員姓名。 、對原原標(biāo)本妥妥善處理理之后保保存待查查。 、主管管醫(yī)師或或值班醫(yī)醫(yī)師如果果認(rèn)為該該結(jié)果與與患者的的臨床病病情不相相符， 應(yīng)進(jìn)一一步對患患者進(jìn)行行檢查，如認(rèn)為為檢驗結(jié)結(jié)果不符符 應(yīng)關(guān)關(guān)注標(biāo)本本留取情情況

55、 ，必要時時 應(yīng)重重新留取取標(biāo)本送送檢進(jìn)行行復(fù)查 ，若該該結(jié)果與與臨床相相符 ，應(yīng)在 分分鐘內(nèi)結(jié)結(jié)合臨床床情況采采取相應(yīng)應(yīng)處理措措施， 同時及及時通知知病理科科醫(yī)師。 臨床科科室對于于 “危危急值” 按以以下流程程操作: () 臨床醫(yī)醫(yī)師和護(hù)護(hù)士在接接到 “ 危急急值” 報告告電話后后 ，如如果認(rèn)為為該結(jié)果果與患者者的臨床床病情不不相符或或標(biāo)本的的采集有有問題時時 ，應(yīng)應(yīng)重新留留取標(biāo)本本送檢或或進(jìn)行復(fù)復(fù)查， 如結(jié)果果與上次次一致或或誤差在在許可范范圍內(nèi)， 應(yīng)在在報告單單上注明明 “ 已復(fù)查查”。() 臨床科科室在接接到檢驗驗科 “ 危急急值” 報告時時 ，應(yīng)應(yīng)備有電電話記錄錄 在 危急值值結(jié)果

56、登登記本上詳細(xì)細(xì)記錄患患者姓名名、 門門診號 ( 或或住院號號、科室室、 床床號)、 出報報告時間間、 檢檢查或檢檢驗結(jié)果果、報告告接收時時間和報報告人員員姓名等等。() 接收報報告者應(yīng)應(yīng)及時將將報告交交該患者者的主管管醫(yī)師 ，若主主管醫(yī)師師不在病病房 立立即通知知科主任任或病區(qū)區(qū)現(xiàn)場年年資最高高醫(yī)師。() 醫(yī)師接接報告后后 應(yīng)立立即報告告上級醫(yī)醫(yī)師或科科主任 并結(jié)合合臨床情情況采取取相應(yīng)措措施() 門、 急診醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員接到 “ 危危急值” 電話話時應(yīng)及及時通知知患者或或家屬取取報告并并及時就就診，一一時無法法通知患患者時 應(yīng)及時時向門診診部、 醫(yī)務(wù)部部報告 ，值班班期間應(yīng)應(yīng)向總值值班報告告

57、 ，必必要時門門診部應(yīng)應(yīng)幫助尋尋找該患患者 并并負(fù)責(zé)跟跟蹤落實實。 () 接到 “危急急值” 報告后后 分鐘鐘以內(nèi)主主管醫(yī)師師對” 危急值值” 報報告的應(yīng)應(yīng)答 應(yīng)應(yīng)見醫(yī)囑囑或病程程記錄 ，接收收人負(fù)責(zé)責(zé)跟蹤落落實并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄。 ( 二二) “ 危急急值” 項目和和范圍的的更新( ) 臨床床科室如如對 “ 危急急值” 標(biāo)準(zhǔn)有有修改要要求 或或申請新新增” 危急值值” 項項目， 請將要要求書面面成文 ，科主主任簽字字后交相相應(yīng)醫(yī)技技科室修修訂并報報醫(yī)務(wù)部部備案。 () 相應(yīng)醫(yī)醫(yī)技科室室應(yīng)按臨臨床要求求進(jìn)行” 危急急值” 修改， 并將將臨床遞遞交的申申請存檔檔保留。 () 如遇科科室間標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、

58、 要求不不統(tǒng)一 ，提交交醫(yī)務(wù)部部協(xié)商解解決。 ( 三) 登記記制度“ 危急急值” 報告與與接收均均遵循 “ 誰誰報告 ( 接接收) 誰記錄錄” 原原則 ，各檢查查、 檢檢驗科室室及臨床床科室均均應(yīng)建立立檢驗 ( 查查) “ 危急急值” 報告登登記本 ，對 “ 危危急值” 處理理的過程程和相關(guān)關(guān)信息做做詳細(xì)記記錄。 ( 四) 質(zhì)控控與考核核() 臨床、 醫(yī)技技科室要要認(rèn)真組組織學(xué)習(xí)習(xí) “ 危急值值” 報報告制度度 ，人人人掌握握 “ 危急值值” 報報告項目目與 “ 危急急值” 范圍和和報告程程序 ，科室要要有專人人負(fù)責(zé)本本科室 “ 危危急值” 報告告制度實實施情況況的督察察， 確確保制度度落實到

59、到位。 () “ 危危急值” 報告告制度的的落實執(zhí)執(zhí)行情況況將納入入科室質(zhì)質(zhì)量考核核內(nèi)容 ，醫(yī)務(wù)務(wù)部等職職能部門門將對各各臨床、 醫(yī)技技科室 “ 危危急值” 報告告制度的的執(zhí)行情情況和來來自急診診科、 重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房、 手手術(shù)室等等危重患患者集中中科室的的 “ 危急值值” 報報告進(jìn)行行檢查，提出 “ 危危急值” 報告告制度持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的具體體措施。 手術(shù)安全全核查制制度、手術(shù)術(shù)安全核核查是由由具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)質(zhì)的手術(shù)術(shù)醫(yī)師、 麻醉醉醫(yī)師和和手術(shù)室室護(hù)士三三方 ( 以下下簡稱三三方) 分別在在麻醉實實施前、 手術(shù)術(shù)開始前前和患者者離開手手術(shù)室前前 共同同對患者者身份和和手術(shù)部部位等內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行行核

60、查的的工作。 、本制制度適用用于各級級各類手手術(shù) 其其他有創(chuàng)創(chuàng)操作可可參照執(zhí)執(zhí)行。 、手術(shù)術(shù)患者均均應(yīng)配戴戴標(biāo)示有有患者身身份識別別信息的的標(biāo)識以以便核查查。 、手術(shù)術(shù)安全核核查由手手術(shù)醫(yī)師師或麻醉醉醫(yī)師主主持 三三方共同同執(zhí)行并并逐項填填寫 手術(shù)安安全核查查表。 、實施施手術(shù)安安全核查查的內(nèi)容容及流程程 ( 一一)、 麻醉實實施前: 三方方按 手術(shù)安安全核查查表依次核核對患者者身份 ( 姓姓名、 性別、 年齡齡、病案案號) 、 手手術(shù)方式式、 知知情同意意情況、 手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識、 麻醉醉安全檢檢查、 皮膚是是否完整整、 術(shù)術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、 靜脈脈通道建建立情況況、 患患者過敏敏史、 抗菌