三級眼科醫(yī)院評審標準細則解讀

1、三級眼科醫(yī)院評審細那么解讀第一頁，共九十七頁。評審原那么與方針評審原那么：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效表達以病人為中心第二頁，共九十七頁。準備工作組織準備醫(yī)院領(lǐng)導高度重視 評審理念、效勞價值觀，人人知曉 評審責任部門、宣傳部門 配備有能力人員 賦予明確權(quán)利和責任 保障信息獲取渠道暢通 確保整合信息快速、有效 關(guān)注任務(wù)進度和問題解決情況第三頁，共九十七頁。準備工作組織準備建立通暢溝通平臺 確定聯(lián)絡(luò)人員 醫(yī)院上級主管部門 醫(yī)院科室 醫(yī)院科室 科室之間 明確聯(lián)絡(luò)人員職責 培訓聯(lián)絡(luò)人員能力 全員知曉溝通工具 網(wǎng)絡(luò)

2、、聯(lián)系電話 、簡報等第四頁，共九十七頁。準備工作知識準備相關(guān)法律法規(guī)知曉 醫(yī)院管理實施科學有效的管理方法 持續(xù)質(zhì)量改進管理工具使用 局部評審標準解讀 患者平安、質(zhì)量管理第五頁，共九十七頁。準備工作知識準備一相關(guān)法律法規(guī)第六頁，共九十七頁。準備工作知識準備(二醫(yī)院管理實施科學有效管理方法用“以人為本，以病人為中心的現(xiàn)代醫(yī)院效勞理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價值觀 加強內(nèi)涵建設(shè)，引導醫(yī)院長期可持續(xù)開展。 側(cè)重管理方案性和執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性 運用持續(xù)質(zhì)量改進原理和工具，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、精細化，提高決策能力和水平 第七頁，共九十七頁。準備工作知識準備(二醫(yī)院管理實施科學有效管理方法PDCA

3、循環(huán)PPlan-方案，確定方針和目標，活動方案；DDo-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)DDo執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)方案中的內(nèi)容；CCheck-檢查，總結(jié)執(zhí)行方案的結(jié)果，注意效果，找出問題；AAction-行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。第八頁，共九十七頁。評審標準各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降的原那么，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案第九頁，共九十七頁。醫(yī)院評審為周期性的綜合評審 對醫(yī)院的書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價等方面的 評審方式

4、上的巨大變化 多渠道、多維度采集信息 追蹤檢查 查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系第十頁，共九十七頁。評審標準條款判定運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結(jié)果 A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，未批準或者可以不設(shè)立的工程第十一頁，共九十七頁。標準條款的表述含義和性質(zhì) ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行PDCAPDCPC僅P或全無第十二頁，共九十七頁。評審結(jié)果項 目類 別第一章至第六章標

5、準條款48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲 等90%60%20%100%70%20%乙 等80%50%10%100%60%l0% 第十三頁，共九十七頁。三級眼科醫(yī)院評審標準2022-11本標準共7章64節(jié)，設(shè)置 341條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共59節(jié)314條標準，用于對三級眼科醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進。第七章共5節(jié)27條監(jiān)測指標，用于對三級眼科醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。第十四頁，共九十七頁。三級眼科醫(yī)院評審標準2022-11 名稱 節(jié) 條 款 核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 33 37 3第二章 醫(yī)院效勞 8 34 45 3第三章 患者平安 10

6、27 28 3第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 19 131 287 12第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 30 49 2第六章 醫(yī)院管理 11 59 109 6合計 59 314 555 29第十五頁，共九十七頁。本標準是在三級綜合醫(yī)院評審標準的根底上，增加了具有眼科專業(yè)特點的內(nèi)容。第十六頁，共九十七頁。在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進效勞管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師標準化培訓、推進標準診療和單病種費用控制等工作落實情況。 第十七頁，共九十七頁。重點考核反映醫(yī)院管理理念、效勞理念的制度、措施及落實情況，以及

7、醫(yī)院的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本、“以病人為中心，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的開展道路。第十八頁，共九十七頁。本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的?疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類?第十次修訂本第二版 本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的?國際疾病分類手術(shù)與操作?第九版臨床修訂本2022版 第十九頁，共九十七頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分表達公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。 第二十頁，共九十七頁。第一章 堅持醫(yī)院公益

8、性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學標準三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果推廣第二十一頁，共九十七頁。第一章堅持醫(yī)院公益性考核重點 ：醫(yī)院各項任務(wù)目標設(shè)計 對政府指令性任務(wù)執(zhí)行力 公益性任務(wù)指令性、自發(fā)的 公立醫(yī)院改革重點任務(wù)落實 支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓 優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程 臨床路徑管理、門診預約效勞 應急管理方案第二十二頁，共九十七頁。第一章堅持醫(yī)院公益性 核心條款 3條 1.2.3.1將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的

9、重點工程。1.3.1.1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作方案有實施方案專人負責作方案，有實施方案，專人負責。 1.4.3.2 編制各類應急預案。 第二十三頁，共九十七頁。 1231 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（）【】 1.根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標（第七章），結(jié)合醫(yī)院實際，制訂實施方案。 3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 【】符合“”，并有專門部門和人員對

10、診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分 析，及時反饋，改進。 【】符合“”，并 1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)以及進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 2.實行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料。 3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。第二十四頁，共九十七頁。 1311 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援

11、醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【】符合“”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 【】符合“”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。第二十五頁，共九十七頁。1432編制各類應急預案。（）【】 1根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2制訂醫(yī)

12、院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！尽糠稀啊保⒕幹漆t(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?！尽糠稀啊?，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第二十六頁，共九十七頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一在本轄區(qū)省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。二臨床科室一、二級診療科目設(shè)置包

13、括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等、人員梯隊與診療技術(shù)工程符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。三眼科重點專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。四醫(yī)院有承擔本轄區(qū)省、自治區(qū)、直轄市眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供24小時急診診療效勞，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者效勞。 五醫(yī)技科室效勞能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查工程如：心電圖、臨床檢驗、胸片檢查等外，能開展眼科?？频奶厥庠\斷輔助檢查至少包括，驗光檢查、眼底血管造影檢查

14、、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡UBM、眼部光學相干斷層成像檢查OCT、視覺電生理檢查、眼病理檢查等，并有質(zhì)量控制。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省自治區(qū)、直轄市眼科領(lǐng)域優(yōu)勢明顯。第二十七頁，共九十七頁。二、科學標準的醫(yī)院內(nèi)部管理機制一堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。二按照標準開展住院醫(yī)師標準化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。三將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點工程。四提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。五按照?國家根本藥物臨床應用指南?、?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機構(gòu)

15、藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標準醫(yī)師處方行為，確保根本藥物獲得優(yōu)先合理使用。六控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。 第二十八頁，共九十七頁。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)一將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作方案，有實施方案，專人負責。二承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障，開展?？漆t(yī)師培訓。三根據(jù)?傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)。四建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道有效銜接的工作流程。五開展健康教育、健康咨詢等多種形

16、式的公益性社會活動。六在根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)效勞流程。七根據(jù)?統(tǒng)計法?與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。第二十九頁，共九十七頁。四、應急管理一遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。二加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。 三明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反響能力。四開展應急培訓和演練，

17、提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。五合理進行應急物資和設(shè)備的儲藏。六建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。第三十頁，共九十七頁。五、臨床醫(yī)學教育一教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。二承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。三承擔住院醫(yī)師標準化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務(wù)。四開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。五指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。第三十一頁，共九十七頁。六、科研及其成果一有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當?shù)慕?jīng)費，有眼科學實驗室，具備開展根底與臨床研究的條件，擁有先進的科學研究設(shè)備，有完善的實驗

18、室管理制度。二承擔各級各類科研工程，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與根底相結(jié)合的研究工作，并取得成效。三醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應用的鼓勵政策，并取得成效。四依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理標準GCP要求開展臨床試驗。第三十二頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞一、預約診療效勞二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理五、根本醫(yī)療保障效勞六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第三十三頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞核心條款3條2.3.2.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的急診效勞流程與標準，各科室職責明確。2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情

19、、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1貫徹落實?醫(yī)院投訴管理方法試行?，實行“首訴負責制，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。第三十四頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞2.3.2.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責明確。 【】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并對

20、需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。第三十五頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【】符合“”，并1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并持

21、續(xù)改進有成效。 第三十六頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（） 【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 【】符合“”，并1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并持續(xù)改進有成效。 第三十七頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞一、預約診療效

22、勞一實施多種形式的預約診療效勞，對門診和出院復診患者實行中長期預約。二有預約診療工作制度和標準，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。三建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診效勞。第三十八頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞二、門診流程管理一優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。二公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。三根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。四有制度與流程支持開展多學科綜合門診。五有改善門診效勞、方便患者就醫(yī)

23、的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第三十九頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞三、急危重癥綠色通道管理一有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實際情況設(shè)置適宜的承擔急診功能的床位。配備經(jīng)過專業(yè)培訓的人員、急救設(shè)備和藥品。二加強急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道及急癥的急診效勞流程與標準，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。三開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。四具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。第四十頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理一完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標準，改進效勞流程，方便患者。二急診患

24、者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。三加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療效勞。四加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。第四十一頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞五、根本醫(yī)療保障效勞管理一有各類根本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格效勞收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。二公開醫(yī)療效勞收費標準，公示根本醫(yī)療保障支付工程。三保障各類根本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。第四十二頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞六、患者的合法權(quán)益一醫(yī)院有相

25、關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。二應向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。三對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。四開展實驗性臨床醫(yī)療臨床人體試驗應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。五保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。第四十三頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞七、投訴管理一貫徹落實?醫(yī)院投訴管理方法試行?，實行“首訴負責制，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。二公布投訴管理部門、地點、接待

26、時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴聯(lián)系電話 。建立健全投訴檔案，標準投訴處理程序。三根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療效勞。四對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。第四十四頁，共九十七頁。第二章 醫(yī)院效勞八、就診環(huán)境管理一為患者提供就診接待、引導、咨詢效勞。二急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。三就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。四有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。五執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行?及?關(guān)于2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。六有創(chuàng)立“平安醫(yī)院的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第四十五頁，共九十七頁。第三章 患者平安一、確

27、立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥平安六、臨床“危急值報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件十、患者參與醫(yī)療平安第四十六頁，共九十七頁。第三章 患者平安考核重點 患者權(quán)益 受委托人作用 藥品及耗材管理 并發(fā)癥防范 回歸社會 醫(yī)護人員第四十七頁，共九十七頁。第三章 患者平安 3條核心標準 3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度，至少同時使用姓名、年

28、齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 3.3.3.1 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療平安不良事件的制度與工作流程。第四十八頁，共九十七頁。第三章 患者平安3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)

29、）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【】符合“”，并1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。第四十九頁，共九十七頁。第三章 患者平安3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）手術(shù)安全核查制度.doc【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情

30、況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確

31、記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率 100%。第五十頁，共九十七頁。391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】 1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。 2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 4每百張床位年報告 10件。 5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并 1有指定部門統(tǒng)收集、核查醫(yī)療

32、安全（不良）事件。 2有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4每百張床位年報告 15件。 5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并 1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 2每百張床位年報告 20件。 3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第五十一頁，共九十七頁。第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份一對就診患者施行唯一標識如，醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等管理。二在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確

33、的患者實施正確的操作。三實施有創(chuàng)包括介入診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。四完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室之間流程的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。五使用“腕帶作為識別患者身份的標識，重點是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志腕帶與床頭卡等。六職能部門要落實其督導職能，并有記錄。第五十二頁，共九十七頁。第三章 患者平安二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟一在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。二在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重

34、述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。三接獲非書面的患者“危急值或其他重要的檢查驗結(jié)果時，接獲者必須標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查驗結(jié)果和報告者的姓名與聯(lián)系電話 ，復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。第五十三頁，共九十七頁。第三章 患者平安三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤一擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術(shù)醫(yī)囑。二有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。 三有手術(shù)平安核查、手術(shù)風險評估制度與工作流程。第五十四頁，共九十七頁。第三章 患者平安四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求一按照手衛(wèi)生標準，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為

35、執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。二醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等。 手衛(wèi)生依從性95%，洗手合格率95%，手術(shù)室100%第五十五頁，共九十七頁。第三章 患者平安五、特殊藥物的管理，提高用藥平安一高濃度電解質(zhì)、易混淆聽似、看似藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。二處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。第五十六頁，共九十七頁。第三章 患者平安六、臨床“危急值報告制度一根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值工程，

36、建立“危急值評價制度。二有臨床“危急值報告制度與流程。第五十七頁，共九十七頁。第三章 患者平安七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生一評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。二有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。第五十八頁，共九十七頁。第三章 患者平安八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生一有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標準。二實施預防壓瘡的護理措施。第五十九頁，共九十七頁。第三章 患者平安九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件一有報告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。二有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈

37、報。三將平安信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不平安事件要有根本原因分析。第六十頁，共九十七頁。第三章 患者平安十、患者參與醫(yī)療平安一針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。二主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。第六十一頁，共九十七頁。第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與平安管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、準分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管

38、理與持續(xù)改進 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 九、麻醉管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進 第六十二頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十二、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十三、病理管理與持續(xù)改進十四、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十五、輸血管理與持續(xù)改進十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進 十九、病歷案管理與持續(xù)改進第六十三頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進考核重點 質(zhì)量管理體系是否健全 是否有管理 管理方式是否科學 管理是否有效果 考核方法 標準條款多個角度印證 從科

39、室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 具體執(zhí)行措施科學性、有效性及可持續(xù)性 第六十四頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進12條核心條款4.3.6.1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療方案，由高級職 稱醫(yī)師負責評價與核準。4.6.8.3有“非方案再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反響、整改和控制體系。4.7.6.1準分子激光手術(shù)質(zhì)量術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制符合衛(wèi)生部?準分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制?的標準。4.8.4.1嚴格遵守角膜移植治療適應證和禁忌證、技術(shù)操作標準和診療指南。4.9.5.1麻醉后

40、復蘇室合理配置，管理措施到位。4.11.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制4.11.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.15.3.1 嚴格掌握輸血適應癥，做到科學、合理用血。4.16.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.19.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作 分類 ICD-9CM-3，對出院病案進行分類編碼。第六十五頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進43 6 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評

41、價。4361實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。（）【】1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄?！尽糠稀啊?，并1主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第六十六頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4532對每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（）【】1.根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護

42、理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導?！綛】符合“C”，并1.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率 100%。第六十七頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【】1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)

43、科室質(zhì)量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓?！尽糠稀啊?，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【】符合“”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。第六十八頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.7.6.1準分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部準分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制的標準。（）【】1.有明確的手術(shù)原則:（1）LASIK 手術(shù)的預計剩余角膜床中央厚度不小于 250 微米。（2）表層切削手術(shù)的術(shù)后預計中央角膜厚度不小于 350 微米。（3）波前引導的手術(shù)

44、應在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導下進行。（4）角膜地形圖引導的手術(shù)應在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導下進行。（5）增效手術(shù)應在前次手術(shù)后屈光狀態(tài)、角膜地形圖均達穩(wěn)定狀態(tài)后進行。手術(shù)方式可選擇 LASIK 或表層切削手術(shù)。（6）表層切削手術(shù)后的增效手術(shù)應距前次手術(shù) 6 個月以上。（7）放射狀角膜切開術(shù)后行 LASIK 術(shù)應相隔 2 年以上。 2.手術(shù)須在無菌條件下進行?；颊哐壑芷つw、結(jié)膜囊的消毒應符合衛(wèi)生部頒布的消毒技術(shù)規(guī)范中相應規(guī)定。 3.除微型角膜刀手柄（馬達）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術(shù)器械不得采用擦拭或浸泡消毒。術(shù)前應檢查并校準激光機、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。 4.術(shù)前應核對輸入電腦

45、之手術(shù)參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。遮蓋非手術(shù)眼。 5.LASIK 術(shù)中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應中止該眼手術(shù)。 6.在未確定原因并加以解決之前，對側(cè)眼手術(shù)亦應推遲。 7.手術(shù)結(jié)束后須用裂隙燈顯微鏡檢查術(shù)眼，確認無異常并戴防護眼罩后方可讓患者離開。 8.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄?！綛】符合“C”，并 1.術(shù)前、術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液預防感染，術(shù)后聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和人工淚液。在滴糖皮質(zhì)激素眼藥水期間應密切監(jiān)測眼壓。 2.術(shù)后眼壓測量值高于術(shù)前眼壓，或隨訪過程中眼壓升高超過 5mmHg，應做相應處理及記錄。 3.科室定期（至少每 3 月一次

46、）對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量情況進行評價，作為醫(yī)師能力評價與資格授權(quán)的依據(jù)，醫(yī)師本人知曉評價結(jié)果?！続】符合“B”，并 職能部門定期（至少每半年一次）對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量監(jiān)管中存在問題缺 陷的改進措施的成效有評價。第六十九頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.8.4.1嚴格遵守角膜移植治療適應證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。 （）【C】1.有角膜移植治療診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，明確的臨床應用適應證和禁忌證2.嚴格遵守診療指南和規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，通過集體討論制定治療方案。3.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄?！綛

47、】符合“C”，并科主任對每一例擬行角膜移植患者的治療方案進行審核批準?！続】符合“B”，并職能部門對角膜移植治療技術(shù)臨床應用進行全程監(jiān)管，對存在的問題缺陷的改進成效進行評價。第七十頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.9.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）【】1麻醉后復蘇室床位與手術(shù)臺比不低于 1:3。2麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！尽糠稀啊保?對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2對設(shè)施設(shè)備

48、進行定期維護?！尽糠稀啊保⑴渲梅弦?guī)定要求，管理措施到位。第七十一頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.11.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應用控制指標2.臨床科負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌

49、藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。第七十二頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.11.5.7 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床

50、應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。 【A】符合“B”，并處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。第七十三頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.15.3.1 嚴格掌握輸血適應癥，做到科學、合理用血。（ ）【C】1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。 2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應癥相關(guān)規(guī)定，做到科學、合理用血。【B】符合“C”，并 1.職能部門會同輸血科對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理

51、用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。 2.自體輸血率達到 25%。 【A】符合“B”，并 1.自體輸血率達到 35%。 2.科學、合理用血相關(guān)評價指標（如輸血申請、用血適應癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關(guān)標準。第七十四頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.15.4.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（） 【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應立即向輸血科

52、/血庫和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科/血庫應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證以下內(nèi)容，但不限于1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗

53、的標準。（7）輸血科/血庫主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科/血庫主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科/血庫對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為 100%。 2.輸血科/血庫應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。 3.由輸血科/血庫主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。 4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整

54、改。有職能部門 對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。第七十五頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進4.16.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（） 【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.有對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。 【B】符合“C”，并1.科室落實自查情

55、況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。第七十六頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 4.19.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10 與手術(shù)操作 分類ICD-9CM-3，對出院病案進行分類編碼。（） 【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3

56、.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。 【B】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第七十七頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進七、準分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 一專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)需求。二具備準分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準分子激光手術(shù)室標準要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職

57、責、操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標，并能有效地執(zhí)行，定期評價質(zhì)量，持續(xù)改進。三實行準分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價與再授權(quán)機制。實行患者準分子激光屈光手術(shù)患者病情評估制度，制定治療方案方案。四患者準分子激光屈光手術(shù)前，應當向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風險，術(shù)后本卷須知，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。五實施準分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄局部留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。六準分子激光屈光手術(shù)平安保障措施到位，實施標準的全程質(zhì)量監(jiān)測有記錄，符合有關(guān)準分子激光手術(shù)質(zhì)量術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制標準。七建

58、立健全準分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保存患者診療相關(guān)信息資料10年。 八建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準重復使用準分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。九科主任、護士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能定期分析影響準分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與平安管理的因素,對“非方案再次手術(shù)與“手術(shù)并發(fā)癥進行監(jiān)測、原因分析、反響、改進和控制體系。第七十八頁，共九十七頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 一醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準登記的與應用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專

59、業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學、法學、倫理學等方面組成倫理委員會的專家履行職責。二實行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價與再授權(quán)機制。實行患者角膜移植手術(shù)患者病情評估制度，制定治療方案方案。三制定并遵循獲取角膜來源供體標準、取移植用角膜操作程序的標準作業(yè)流程SOP；角膜制備實驗室應具備認證的GMP實驗室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應用全過程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標準并有與其配套的檢測設(shè)備和檢測方法，保存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報告。四嚴格遵守角膜移植治療技術(shù)操作標準和診療指南，因病施治，合理治療，嚴格掌握角膜移植治療技

60、術(shù)臨床應用適應證和禁忌證。五患者應用角膜移植治療技術(shù)前，應當向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風險，術(shù)后本卷須知，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。六實施應用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄局部留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。七建立并配備專職人員嚴格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標準操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。八科主任、護士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與平安管理的因素,有對“非方案再次手術(shù)與