惡性腫瘤教學(xué)及宣教

1、惡性腫瘤疾病概述在醫(yī)學(xué)上，癌是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最常見的一類。相對(duì)應(yīng)的，起源于間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。有少數(shù)惡性腫瘤不按上述原則命名，如腎母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤等。一般人們所說(shuō)的“癌癥”習(xí)慣上泛指所有惡性腫瘤。腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長(zhǎng)，他的生長(zhǎng)不受正常機(jī)體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官，這一點(diǎn)在惡性腫瘤尤其明顯。與良性 腫瘤相比，惡性腫瘤生長(zhǎng)速度快，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，造成人體消瘦、無(wú)力、貧血、食欲不振

2、、發(fā)熱以及嚴(yán)重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤的病因尚未完全了解。多年的流行病學(xué)研究及實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)環(huán)境與行為對(duì)人類惡性腫瘤的發(fā)生有重要影響。據(jù)估計(jì)約80%以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)。各種環(huán)境的和遺傳的致癌因素可能以協(xié)同或序貫的方式引起細(xì)胞非致死性的DNA損害，從而激活原癌基因或(和)滅活腫瘤的抑制基因，加上凋亡調(diào)節(jié)基因和(或)DNA修復(fù)基因的改變，使細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。被轉(zhuǎn)化的細(xì)胞可先呈多克隆性增生，經(jīng)過(guò)一個(gè)漫長(zhǎng)的多階段演進(jìn)過(guò)程，其中某個(gè)克隆相對(duì)無(wú)限制擴(kuò)增，通過(guò)附加突變，選擇性形成不同特點(diǎn)的亞克隆，從而獲得浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力，形成惡性腫瘤。因此，腫瘤從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種基因病

3、。.外界因素(1)化學(xué)因素：如烷化劑、多環(huán)芳香煌類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺類、真菌毒素和植 物毒素等，可誘發(fā)肺癌、皮膚癌、膀胱癌、肝癌、食管癌和胃癌等。(2)物理因素：電離輻射，如 X線可引起皮膚癌、白血病等，紫外線可引起皮膚癌，石棉 纖維與肺癌有關(guān)，滑石粉與胃癌有關(guān)，燒傷深瘢痕和皮膚慢性潰瘍均可能發(fā)生癌變等。(3)生物因素：主要為病毒，其中 1/3為DNA病毒，2/3為RNA病毒。DNA病毒如EB病 毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有關(guān)， 人類乳頭狀病毒感染與宮頸癌有關(guān)，乙型肝炎病毒與肝癌有關(guān)。RNA病毒如T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒與T細(xì)胞白血病/淋巴瘤有關(guān)。此外，幽門螺桿 菌感染與胃癌發(fā)生也有關(guān)系

4、。.內(nèi)在因素(1)遺傳因素：真正直接遺傳的腫瘤只是少數(shù)不常見的腫瘤，遺傳因素在大多數(shù)腫瘤發(fā)生 中的作用是增加了機(jī)體發(fā)生腫瘤的傾向性和對(duì)致癌因子的易感性，如結(jié)腸息肉病、乳腺癌、 b=l J i=r AA月屈寺。(2)免疫因素：先天性或后天性免疫缺陷易發(fā)生惡性腫瘤，如丙種蛋白缺乏癥患者易患白血病和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，腎移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者，腫瘤發(fā)生率較高，但大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)生于免疫機(jī)能“正?！钡娜巳?，主要原因在于腫瘤能逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視并破 壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，機(jī)制尚不完全清楚。(3)內(nèi)分泌因素：如雌激素和催乳素與乳腺癌有關(guān)，生長(zhǎng)激素可以刺激癌的發(fā)展。臨床表現(xiàn)惡性腫瘤的的臨床表現(xiàn)因其所在的器官

5、、 部位以及發(fā)展程度不同而不同， 但惡性腫瘤腫瘤早 期多無(wú)明顯癥狀，即便有癥狀也常無(wú)特征性，等患者出現(xiàn)特征性癥狀時(shí)，腫瘤常已經(jīng)屬于晚 期。一般將癌癥的臨床表現(xiàn)分為局部表現(xiàn)和全身性癥狀兩個(gè)方面。.癌癥的局部表現(xiàn)(1)腫塊：癌細(xì)胞惡性增殖所形成的，可用手在體表或深部觸摸到。甲狀腺、腮腺或乳腺 的癌可在皮下較淺部位觸摸到。腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，某些表淺淋巴結(jié)， 如頸部淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)容易觸摸到。至于在身體較深部位的胃癌、胰腺癌等，則要用力按壓才可觸到。惡性腫瘤包括癌的腫塊生長(zhǎng)迅速，表面不平滑，不易推動(dòng)； 良性腫瘤則一般表面平滑，像雞蛋和乒乓球一樣容易滑動(dòng)。肺部等胸腔器官無(wú)法直接觸摸到

6、，但在胸片或CT上可以看到相應(yīng)的腫塊，或在鎖骨上等部位觸摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)腫塊。(2)疼痛：腫瘤的膨脹性生長(zhǎng)或破潰、感染等使末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫，可出現(xiàn) 局部疼痛。出現(xiàn)疼痛往往提示癌癥已進(jìn)入中、晚期。開始多為隱痛或鈍痛，夜間明顯。以后 逐漸加重，變得難以忍受，晝夜不停，尤以夜間明顯。一般止痛藥效果差。(3)潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤，若生長(zhǎng)過(guò)快，可因供血不足出現(xiàn)組織壞死或因繼發(fā)感染而形成潰爛。如某些乳腺癌可在乳房處出現(xiàn)火山口樣或菜花樣潰瘍，分泌血性分泌物，并發(fā)感染時(shí)可有惡臭味。胃、結(jié)腸癌形成的潰瘍一般只有通過(guò)胃鏡、結(jié)腸鏡才可觀察到。(4)出血：癌組織侵犯血管或癌組織小血管破裂而產(chǎn)生。如肺癌

7、患者可咯血或痰中帶血； 胃癌、食管癌、結(jié)腸癌則可嘔血或便血，泌尿道腫瘤可出現(xiàn)血尿，子宮頸癌可有陰道流血， 肝癌破裂可引起腹腔內(nèi)出血。(5)梗阻：癌組織迅速生長(zhǎng)而造成空腔臟器的梗阻。當(dāng)梗阻部位在呼吸道即可發(fā)生呼吸困難、肺不張；食管癌梗阻食管則吞咽困難；膽道部位的癌可以阻塞膽總管而發(fā)生黃疸；膀胱癌阻塞尿道而出現(xiàn)排尿困難等； 胃癌伴幽門梗阻可引起餐后上腹飽脹、 嘔吐等?？傊?，因癌 癥所梗阻的部位不同而出現(xiàn)不同的癥狀。(6)其他：顱內(nèi)腫瘤可引起視力障礙(壓迫視神經(jīng))、面癱(壓迫面神經(jīng))等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；骨腫瘤侵犯骨骼可導(dǎo)致骨折；肝癌引起血漿白蛋白減少而致腹水等。腫瘤轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如區(qū)域淋巴

8、結(jié)腫大，肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起的癌性胸水等。.全身癥狀早期惡性腫瘤多無(wú)明顯全身癥狀。惡性腫瘤患者常見的非特異性全身癥狀有體重減輕、食欲不振、惡病質(zhì)、大量出汗(夜間盜汗)、貧血、乏力等。惡病質(zhì)常是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)，不同部位腫瘤，惡病質(zhì)出現(xiàn)早晚不一樣，一般消化道腫瘤者可較早發(fā)生。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進(jìn)或低下，繼發(fā)全身性改變，如腎上腺嗜銘細(xì)胞瘤引起高血壓，甲狀旁腺腺瘤引起骨質(zhì)改變等。此外，有些腫瘤如肺癌，由于產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，產(chǎn)生與轉(zhuǎn)移、消耗無(wú)關(guān)的全身癥狀，即副腫瘤綜合征等，表現(xiàn)為肺性骨關(guān)節(jié)病、 Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、異位ADH分泌 綜合征等。輔助檢查

9、實(shí)驗(yàn)室檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)常規(guī)檢查：包括血、尿、糞常規(guī)檢查。白血病患者血象可明顯改變；泌尿系統(tǒng)腫瘤可 出現(xiàn)血尿；多發(fā)性骨髓瘤尿中可出現(xiàn) Bence-Jones蛋白；消化道腫瘤可出現(xiàn)便血或大便潛血， 并伴有貧血。這些檢查有時(shí)并非特異性，但常為臨床提供有價(jià)值的診斷線索。(2)血清學(xué)檢查：主要是用生化方法測(cè)定腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤標(biāo)志物，這些標(biāo)志物可以是 酶、激素、糖蛋白、胚胎性抗原或腫瘤代謝產(chǎn)物，大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物在惡性腫瘤和正常組織 之間并無(wú)質(zhì)的差別，僅為量的差別，故特異性較差，但可以作為輔助診斷，對(duì)療效判斷和隨訪具有一定價(jià)值。這些檢查主要包括酶學(xué)檢查，如堿性磷酸酶，在肝癌和骨肉瘤患者可明顯升高；

10、糖蛋白，如肺癌血清。酸性糖蛋白可有升高，消化系統(tǒng)腫瘤CA199等增高；腫瘤相關(guān)抗原，如癌胚抗原(CEA)在胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌中可出現(xiàn)增高，甲胎蛋白(AFP)在肝癌和惡性畸胎瘤中可增高。(3)流式細(xì)胞分析術(shù)：用以了解腫瘤細(xì)胞分化的一種分化，分析染色體DNA倍體類型、DNA指數(shù)等，結(jié)合腫瘤的病理類型用以判斷腫瘤惡性程度及推測(cè)預(yù)后。(4)基因或基因產(chǎn)物檢查：核酸中堿基排列具有嚴(yán)格的特異序列，基因診斷即利用此特征 確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在，從而做出診斷。影像學(xué)檢查X線檢查：包括透視與平片，如部分外周性肺癌、骨腫瘤可以在平片上出現(xiàn)特定的陰 影；造影檢查，如上消化道造影可能發(fā)現(xiàn)食管癌、胃癌

11、等，根灌腸可以顯示結(jié)腸癌等；特殊 X線顯影術(shù)，如鋁靶攝影用于乳腺癌的檢查。(2)超聲檢查：簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，廣泛用于肝、膽、胰、脾、腎、甲狀腺、乳腺等部位的檢查， 并可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腫物的穿刺活檢，成功率較高。(3)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查：常用于顱內(nèi)腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤、實(shí)質(zhì)性腫塊及淋巴 結(jié)等的診斷與鑒別診斷。 CT檢查分辨率高，顯像清楚，可以在無(wú)癥狀情況下發(fā)現(xiàn)某些特定 器官的早期腫瘤。低劑量螺旋 CT可以降低對(duì)人體的放射線照射劑量，而圖像清晰程度也能 滿足臨床需求，從而可以實(shí)現(xiàn)對(duì)某些特定部位腫瘤的高危人群進(jìn)行大面積篩查，如肺癌的早期篩查，已經(jīng)取得了良好的效果。(4)放射性核素顯像：根據(jù)不同腫

12、瘤對(duì)不同元素的攝取不同，應(yīng)用不同的放射性核素對(duì)腫 瘤進(jìn)行顯像。對(duì)骨腫瘤診斷的陽(yáng)性率較高，還可用于顯示甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、腦腫瘤等。(5)磁共振(MRI):利用人體氫原子核中的質(zhì)子在強(qiáng)大磁場(chǎng)下激發(fā)氫質(zhì)子共振，產(chǎn)生電磁 波被接收線圈接受并作空間定位，形成人體組織的生理或病理MRI圖像，以供臨床診斷，尤其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及軟組織顯像尤為清晰。(6)正電子發(fā)射斷層顯像 (PET)：以正電子核素標(biāo)記為示蹤劑，通過(guò)正電子產(chǎn)生的丫光子， 重建出示蹤劑在體內(nèi)的斷層圖像，是一項(xiàng)能夠反映組織代謝水平的顯像技術(shù)，對(duì)實(shí)體腫瘤的定性診斷和轉(zhuǎn)移灶的檢查準(zhǔn)確率較高。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)根據(jù)腫瘤發(fā)生的不同部位和性質(zhì)，對(duì)患者的臨床

13、表現(xiàn)和體征進(jìn)行綜合分析，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)檢查通常能做出明確診斷。對(duì)惡性腫瘤的分期有助于合理制定治療方案，正確的評(píng)價(jià)療效和判斷治療預(yù)后。國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期法是目前廣泛采用的分期方法。TNM分期系統(tǒng)中T分期(Tumor)代表腫瘤的發(fā)展程度可分：TX無(wú)法找到原發(fā)性腫瘤或定義分期；T0沒(méi)有原發(fā)性腫瘤的存在；Tis原位癌；T1-T4根據(jù)腫瘤大小及生長(zhǎng)擴(kuò)散情形；N分期(Lymph Node)表示依照淋巴結(jié)受到的影響情況分成：NX無(wú)法確定淋巴結(jié)影響分期；N0無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞；N1-N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情形；M分期(Migration )則是根據(jù)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的情形分成：MX無(wú)法確定

14、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的分期；M0沒(méi)有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移發(fā)生；M1已產(chǎn)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；不同的T、N、M組合診斷為不同的期別，各種腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)由各專業(yè)會(huì)議協(xié)定。鑒別診斷根據(jù)不同部位的根據(jù)不同部位的腫瘤所應(yīng)鑒別的疾病也不相同，如肺癌需要和肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺部良性腫瘤等疾病相鑒別。治療.手術(shù)治療理論上，若是以手術(shù)完全移除腫瘤細(xì)胞，癌癥是可以被治愈的。 對(duì)早期或較早期實(shí)體腫瘤來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除仍然是首選的治療方法。根據(jù)手術(shù)的目的不同，可分為以下幾種：(1)根治性手術(shù)：由于惡性腫瘤生長(zhǎng)快，表面沒(méi)有包膜，它和周圍正常組織沒(méi)有明顯的界限，局部浸潤(rùn)明顯，并可通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)要把腫瘤及其周圍一定范圍的正常組織和可能受侵犯的淋

15、巴結(jié)徹底切除。這種手術(shù)適合于腫瘤范圍較局限、沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、體質(zhì)好的患者。(2)姑息性手術(shù)：腫瘤范圍較廣，已有轉(zhuǎn)移而不能作根治性手術(shù)的晚期患者，為減輕痛苦，維持營(yíng)養(yǎng)和延長(zhǎng)生命，可以只切除部分腫瘤或作些減輕癥狀的手術(shù)，如造痿術(shù)、消化道短路等手術(shù)。(3)減瘤手術(shù)：腫瘤體積較大或侵犯較廣，不具備完全切除條件，可以做腫瘤的大部切除， 降低瘤負(fù)荷，為以后的放、化療或其他治療奠定基礎(chǔ)。(4)探查性手術(shù)：對(duì)深部的內(nèi)臟腫物，有時(shí)經(jīng)過(guò)各種檢查不能確定其性質(zhì)時(shí)，需要開胸、開腹或開顱檢查腫塊的形態(tài)，區(qū)別其性質(zhì)或切取一小塊活組織快速冰凍切片檢查，明確診斷后再?zèng)Q定手術(shù)和治療方案，為探查性手術(shù)。(5)預(yù)防性手術(shù)：用于癌前病

16、變，防止其發(fā)生惡變或發(fā)展成進(jìn)展期癌，如家族性結(jié)腸息肉病的患者，可以通過(guò)預(yù)防性結(jié)腸切除而獲益，因這類患者若不切除結(jié)腸，40歲以后約有一半可發(fā)展成結(jié)腸癌，70歲以后幾乎100%發(fā)展成結(jié)腸癌。.化學(xué)治療是用可以殺死癌細(xì)胞的藥物治療癌癥。由于癌細(xì)胞與正常細(xì)胞最大的不同處在于快速的細(xì)胞分裂及生長(zhǎng)，所以抗癌藥物的作用原理通常是借由干擾細(xì)胞分裂的機(jī)制來(lái)抑制癌細(xì)胞的生 長(zhǎng)，譬如抑制 DNA復(fù)制或是阻止染色體分離。多數(shù)的化療藥物都沒(méi)有專一性，所以會(huì)同時(shí) 殺死進(jìn)行細(xì)胞分裂的正常組織細(xì)胞，因而常傷害需要進(jìn)行分裂以維持正常功能的健康組織， 例如腸黏膜細(xì)胞。不過(guò)這些組織通常在化療后也能自行修復(fù)。因?yàn)橛行┧幤泛喜⑹褂每色@

17、得更好的效果，化學(xué)療法常常同時(shí)使用兩種或以上的藥物，稱做“綜合化學(xué)療法”，大多數(shù)病患的化療都是使用這樣的方式進(jìn)行?；瘜W(xué)治療的臨床應(yīng)用有四種方式：(1)晚期或播散性腫瘤的全身化療：因?qū)@類腫瘤患者通常缺乏其他有效的治療方法，常常一開始就采用化學(xué)治療， 近期的目的是取得緩解。 通常人們將這種化療稱為誘導(dǎo)化療。如開始采用的化療方案失敗，改用其他方案化療時(shí)，稱為解救治療。(2)輔助化療：是指局部治療(手術(shù)或放療)后，針對(duì)可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶，防止其 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的化療。例如骨肉瘤、睪丸腫瘤和高危的乳腺癌患者術(shù)后輔助化療可明顯改 善療效，提高生存率或無(wú)病生存率。(3)新輔助化療：針對(duì)臨床上相對(duì)較為局

18、限性的腫瘤，但手術(shù)切除或放射治療有一定難度的，可在手術(shù)或放射治療前先使用化療。其目的是希望化療后腫瘤縮小，從而減少切除的范圍，縮小手術(shù)造成的傷殘；其次化療可抑制或消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率?，F(xiàn)已證明新輔助化療對(duì)膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤及軟組織肉瘤、非小細(xì)胞肺癌、食管 癌及頭頸部癌可以減小手術(shù)范圍，或把不能手術(shù)切除的腫瘤經(jīng)化療后變成可切除的腫瘤。(4)特殊途徑化療：1)腔內(nèi)治療：包括癌性胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)及心包腔內(nèi)積液。通常將化療藥物(如絲裂霉素、 順鉗、5-氟月尿喀咤、博來(lái)霉素)用適量的流體溶解或稀釋后，經(jīng)引流的導(dǎo)管注入各種病變的 體腔內(nèi)，從而達(dá)到控制惡性體腔積液的目的。2)椎管

19、內(nèi)化療：白血病及許多實(shí)體瘤可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦膜最容易受侵。治療方法通常是采用胸椎穿刺鞘內(nèi)給藥，以便腦積液內(nèi)有較高的藥物濃度，從而達(dá)到治療目的。椎管內(nèi)常用的藥物有甲氨喋吟及阿糖胞甘。3）動(dòng)脈插管化療：如頸外動(dòng)脈分支插管治療頭頸癌，肝動(dòng)脈插管治療原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移.放射線治療也稱放療、輻射療法，是使用輻射線殺死癌細(xì)胞，縮小腫瘤。放射治療可經(jīng)由體外放射治療或體內(nèi)接近放射治療。由于癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和分裂都較正常細(xì)胞快，借由輻射線破壞細(xì)胞的遺傳物質(zhì)，可阻止細(xì)胞生長(zhǎng)或分裂，進(jìn)而控制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。不過(guò)放射治療的效果僅能局限在 接受照射的區(qū)域內(nèi)。放射治療的目標(biāo)則是要盡可能的破壞所有癌細(xì)胞，同時(shí)盡量減少

20、對(duì)鄰近健康組織的影響。雖然輻射線照射對(duì)癌細(xì)胞和正常細(xì)胞都會(huì)造成損傷，但大多數(shù)正常細(xì)胞可從放射治療的傷害中恢復(fù)。腫瘤對(duì)放射敏感性的高低與腫瘤細(xì)胞的分裂速度、生長(zhǎng)快慢成正比。同一種腫瘤的病理分化程度與放射敏感性成反比，即腫瘤細(xì)胞分化程度低則放射敏感性高，而分化程度高者則放射敏感性低。因此臨床根據(jù)腫瘤對(duì)不同劑量放射線的反應(yīng)不同可分為三類：一類是對(duì)放射敏感的腫瘤，常照射5060戈瑞，腫瘤即消失，如淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤及低分化 的鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化型肺癌等。另一類屬是中度敏感的腫瘤，要照射到6070戈瑞左右，腫瘤才消失。再一類是對(duì)放射不敏感的腫瘤，其照射量接近甚至超過(guò)正常組 織的耐受量