乳腺癌內(nèi)科治療培訓(xùn)教學(xué)課件

1、乳腺癌內(nèi)科治療乳腺癌的發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)在全球女性中都位居第一1Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90.腫瘤學(xué). 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.乳腺癌是一種全身性疾病。手術(shù)、放療、化療、 內(nèi)分泌治療和靶向治療 。有計(jì)劃、合理、個(gè)體化治療。 年齡、月經(jīng)狀態(tài)、疾病分期、 雌孕激素受體和HER-2等基因表達(dá)預(yù)計(jì)發(fā)病數(shù)預(yù)計(jì)死亡數(shù) 乳腺癌臨床治療指南與規(guī)范美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）乳腺癌治療指南（NCCN)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）晚期乳腺癌治療指南St Gallen共識(shí)乳腺癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（cNCCN）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與

2、規(guī)范 2013版中國(guó)衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）和市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）第1代第4代第2代第3代未治療15%20%?20%乳癌術(shù)后輔助化療的進(jìn)步死亡風(fēng)險(xiǎn)不斷下降0%15%30%45%CMF CA*4 FE(50)C FE(100)C FAC CA*4 + Txl*4TAC CA(Q2W*4) + Txl(Q2W*4)Dd A dd T - ddC (Q2W*4) 主要化療方案早期乳腺癌治療晚期乳腺癌治療乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分組乳腺癌分子亞型的定義和治療推薦（2011年St.Gallen共識(shí)）分子亞型定義治療類型Luminal A型（管腔或激素受體陽(yáng)性）ER/PR陽(yáng)性/

3、HER-2陰性Ki-6714%單純內(nèi)分泌治療Luminal B型（管腔或激素受體陽(yáng)性）（HER-2陰性）ER/PR陽(yáng)性/HER-2陰性Ki-6714%內(nèi)分泌化療Luminal B型（管腔或激素受體陽(yáng)性）(HER-2陽(yáng)性)ER/PR陽(yáng)性/HER-2陽(yáng)性化療+抗HER-2治療+內(nèi)分泌治療Erb-B2 (HER-2)過(guò)表達(dá)型ER和PR陰性/HER-2陽(yáng)性化療+抗HER-2治療Basal-like (基底樣)型ER/PR/HER-2陰性化療乳腺癌術(shù)后輔助化療乳腺癌術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：禁忌癥：輔助化療方案與注意事項(xiàng)選擇聯(lián)合化療方案，常用的有： 以蒽環(huán)類為主的方案：CAF、A(E)C、FEC

4、方案。吡柔比星(THP)推薦劑量4050mg/m2 蒽環(huán)類和紫杉類 蒽環(huán)類和紫杉類序貫方案如ACT(P) 不含蒽環(huán)類化療的聯(lián)合方案，適用于老年人、低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者。常用TC/CMF方案。輔助化療方案與注意事項(xiàng)乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥：激素受體ER和/PgR陽(yáng)性。絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案、注意事項(xiàng)絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案、注意事項(xiàng) 卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者： 高度風(fēng)險(xiǎn)且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，可同時(shí)與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢(shì)后也可以與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。 不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)患者，可同時(shí)與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用； 對(duì)他莫昔芬有禁忌者。絕經(jīng)后患者

5、輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng)AI可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PR陽(yáng)性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者： 高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者； 對(duì)他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者； 在用他莫昔芬20 mg/d5年后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者AI可以從一開始就應(yīng)用5年，或者在他莫昔芬治療23年后再轉(zhuǎn)用23年，亦或在他莫昔芬用滿5年之后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者再繼續(xù)應(yīng)用5年 。一旦使用1種AI，如果無(wú)特殊原因，不推薦換用其他第三代芳香化酶抑制劑。絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng) 可選用他莫昔芬。 也可選用他莫昔芬以外的其他雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如托瑞米芬。（5）在使用這些藥物前常規(guī)推薦骨密度檢測(cè)，以

6、后在藥物使用過(guò)程中，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次骨密度。T-Score為-1.0，不推薦使用雙膦酸鹽。 （1）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案（2）不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用（3）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用 （4）輔助治療期限為1年，PHARE研究無(wú)法證明6個(gè)月的曲妥珠單抗療程相對(duì)于12個(gè)月療程的非劣效性；HERA試驗(yàn)曲妥珠單抗給藥2年對(duì)照給藥1年未獲得長(zhǎng)期獲益。Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療曲拓珠單抗治療方案和注意事項(xiàng)早期乳腺癌治療晚期乳腺癌治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌 (MBC)在所有乳腺癌患者中，盡管大

7、部分會(huì)接受輔助治療， 但是仍有30%-40%會(huì)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性乳腺癌。轉(zhuǎn)移性乳腺癌不可治愈，是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)從確診轉(zhuǎn)移性疾病起中位生存期2-3年，僅5%-10%能存活5年轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療目標(biāo)控制疾病與癥狀延長(zhǎng)生存減少毒性保證機(jī)體功能、社會(huì)功能及生活質(zhì)量Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.晚期乳腺癌治療選擇依據(jù)疾病因素患者因素 DFS 既往治療和療效 分子marker：ER/PR,HER2 腫瘤負(fù)荷 需要快速控制的疾病/癥狀 患者意愿 年齡 月經(jīng)狀態(tài) 一般狀況和合并癥 社會(huì)經(jīng)濟(jì)和心理因素 所在國(guó)家的醫(yī)保狀況Diagn

8、osis of metastatic breast cancerDetermination of sites and extent of diseaseAssessment of HER2, HR status, disease-free interval, age, and menopausal statusNo life-threatening disease,hormone responsiveHormone unresponsive orlife-threatening diseaseFirst-line hormonal therapyFirst-line chemotherapyR

9、esponseNo responseSecond-line hormonal therapySecond-line chemotherapyProgressionProgressionProgressionProgressionThird-line hormonal therapyResponseNo responseNo responseThird-line chemotherapySupportive care晚期乳腺癌治療原則晚期乳腺癌化療適應(yīng)癥： 激素受體陰性 有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 激素受體陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥的患者； 年齡小于35歲 化療方案選擇原則： 推薦化療方案單藥序貫或聯(lián)合化療。 標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療為應(yīng)用一個(gè)治療方案直至疾病進(jìn)展換藥晚期內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥： ER和/PgR陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的