2022妊娠合并甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局影響(全文)

1、妊娠合并甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局影響（全文）甲狀腺疾病是一種不易被識(shí)別，但危害性較高的慢性病，以上是由于甲狀腺本身疾病所致。妊娠期甲狀腺疾病不再是既往觀念中的少見疾病，目前認(rèn)為，女性甲狀腺功能減退癥（甲減）較男性多見，且隨年齡增加患病率呈上升趨勢(shì)，尤其是亞臨床甲減易被忽視，近年來受到產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。與甲狀腺功能亢進(jìn)相比，母體甲狀腺功能減退可影響妊娠的過程和結(jié)局，對(duì)生殖健康和子代的影響更大，對(duì)胚胎發(fā)育、妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生和后代智力有明顯影響。本文匯總?cè)焉锖喜⒓诇p導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，以期引起臨床同道的重視，并對(duì)育齡婦女在受孕前和孕期給予指導(dǎo)。、概述甲減是一組以甲狀腺激素分泌不足

2、、機(jī)體代謝率降低為特征的疾病。內(nèi)科診斷分為類：沒有臨床表現(xiàn)，又無甲狀腺激素低下者稱亞臨床甲減（，），診斷依據(jù)為：血清中促甲狀腺激素（）水平大于正常參考值上限，而游離三碘甲狀腺原氨酸（）、游離甲狀腺素（）水平在正常參考值范圍內(nèi)。不包括其他原因引起的升高，如：早期腎上腺功能衰竭、慢性腎病、嚴(yán)重非甲狀腺疾病恢復(fù)期、存在抗體及受體失去活性等。胎兒及新生兒甲減命名為克汀病（呆小?。０l(fā)育前兒童期為幼年甲減，嚴(yán)重時(shí)稱幼年黏液性水腫。成人較重的甲減稱黏液性水腫。源于甲狀腺組織的疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病的甲狀腺炎癥（橋本?。┑确Q為原發(fā)性甲減（特發(fā)性甲減），多數(shù)原因不明。源于腦垂體和下丘腦者為繼發(fā)性甲減，包

3、括席漢綜合征、腫瘤放療、甲亢術(shù)后；也有學(xué)者將源于下丘腦者稱為第三級(jí)甲減。產(chǎn)科應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是先天性甲減（，），包括新生兒一過性（占）、甲狀腺激素合成障礙（占）、中樞性（占）和甲狀腺發(fā)育不全（占）。孕期甲減常見有以下種情況：幼年或青春期甲減經(jīng)治療后妊娠。成年期甲減經(jīng)治療后妊娠。甲狀腺功能亢進(jìn)的腺瘤經(jīng)放療或手術(shù)后，出現(xiàn)繼發(fā)性甲減，經(jīng)治療而妊娠。生理狀態(tài)下，妊娠期由于全身血容量增加，腎小球?yàn)V過率增多，碘廓清率增高，促使血清碘水平下降。自妊娠開始，甲狀腺激素的需求量大大增加，可以增加，出現(xiàn)生理性“甲狀腺功能減退”的狀況。母體孕期對(duì)甲狀腺激素的需求量主要是由于胎兒生長(zhǎng)和新陳代謝而增加。應(yīng)激狀態(tài)的甲狀腺組織可

4、以出現(xiàn)代償性增生肥大，也可引起甲狀腺腫樣增大。隨著妊娠的延續(xù)，抗甲狀腺激素抗體滴度有所下降，“甲狀腺功能減退”的癥狀可獲得改善，但產(chǎn)后可出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。這種生理狀態(tài)在有甲減的患者或本身甲狀腺功能存在異常時(shí)，有嚴(yán)重加劇傾向。甲減女性妊娠率降低，即使妊娠，發(fā)生死胎的機(jī)會(huì)也較甲狀腺功能正常者增高倍，而且妊娠合并甲狀腺功能低下引起的自發(fā)性流產(chǎn)、貧血、妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、畸胎、產(chǎn)后出血、死胎、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率增加。但經(jīng)及時(shí)治療即可改善預(yù)后，約有的婦女經(jīng)治療可妊娠。、妊娠合并甲減對(duì)妊娠結(jié)局的影響目前大樣本研究資料少，可以追蹤的資料提示，的患病率

5、為，此類患者可以發(fā)展為臨床甲減。我國(guó)妊娠期患病率，每年發(fā)展為臨床甲減的危險(xiǎn)率為，其發(fā)生率與水平成正比，在甲狀腺過氧化物酶抗體（）陽性的婦女中明顯。臨床上也可見約的妊娠婦女會(huì)在產(chǎn)后年內(nèi)恢復(fù)正常。美國(guó)妊娠期臨床甲減患病率為；亞臨床型甲減老年人多見，患病率為。也有報(bào)道，妊娠期亞臨床甲減的患病率為，一般沒有明顯臨床癥狀，然而對(duì)子代的體格、智力發(fā)育均會(huì)產(chǎn)生不良影響，往往被本人及醫(yī)務(wù)人員忽視，妊娠婦女漏診，得不到及時(shí)糾正。臨床甲減及亞臨床甲減對(duì)妊娠和胎兒均會(huì)產(chǎn)生威脅，還可導(dǎo)致新生兒智力低下。不孕在不孕癥婦女中，甲減的患病率明顯升高，約為。文獻(xiàn)報(bào)道，甲減婦女由于生殖內(nèi)分泌異常，激素代謝失衡，無法排卵，甲減嚴(yán)

6、重時(shí)，以上出現(xiàn)排卵障礙和不孕，未經(jīng)治療的婦女妊娠率很低。甲減病情較輕時(shí)，予以替代治療后則有可能妊娠。等的研究顯示，在不孕婦女中發(fā)生率明顯增高，卵巢衰竭發(fā)生率為，排卵障礙發(fā)生率為。甲狀腺自身免疫異常（甲狀腺功能正常）和亞臨床甲減也成為導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)后流產(chǎn)的一個(gè)新因素，甲狀腺自身抗體陽性者，輔助生殖技術(shù)后的流產(chǎn)率高達(dá)，而甲狀腺抗體陰性組僅為。并發(fā)癥妊娠合并甲減者妊娠后發(fā)生死胎的機(jī)會(huì)可增加倍，發(fā)生流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良或畸胎的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增高，而且出現(xiàn)各種并發(fā)癥如子癇前期、胎盤早剝的機(jī)會(huì)高于正常女性。但只要孕婦能夠正規(guī)孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療應(yīng)當(dāng)可以改善預(yù)后。流產(chǎn)甲減患者妊娠后，基礎(chǔ)

7、代謝率更低，生理活動(dòng)基本處于低水平，加上早孕反應(yīng)，多數(shù)孕婦入量減少，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦更差。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦含有甲狀腺抗體時(shí)（包括抗過氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀腺球蛋白），不論甲狀腺功能如何，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常婦女的倍。新近研究顯示，自然流產(chǎn)的婦女中，和（或）陽性率與水平呈正相關(guān)，值每增加倍，流產(chǎn)率增加。抗甲狀腺抗體的存在對(duì)胎兒和新生兒產(chǎn)生的危害似乎與甲狀腺功能關(guān)系不大，屬于甲狀腺抗體的毒性作用，還是僅為一種自身免疫異常的狀態(tài)，或者與其他足以引起反復(fù)流產(chǎn)的抗磷脂抗體等相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。早期妊娠時(shí)，甲減者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，大約在（）。保胎基本上不起作用，容易發(fā)生胎死宮內(nèi)。例孕早期婦女研究

8、顯示，妊娠期流產(chǎn)發(fā)生率顯著增加，結(jié)果分析可見，亞臨床甲減孕婦流產(chǎn)發(fā)生率為，正常組流產(chǎn)發(fā)生率僅，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫因素導(dǎo)致不孕時(shí)，甲狀腺自身抗體（甲狀腺球蛋白抗體、）是其重要原因之一。早產(chǎn)孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生低出生體重兒及胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)較正常孕婦明顯升高，在合并陽性時(shí)其風(fēng)險(xiǎn)增加更加明顯。例甲狀腺功能篩查后分娩的婦女回顧性研究分析顯示，例（）為亞臨床甲減，臨床甲減孕婦胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)顯著增加至（），胎盤早剝的相對(duì)危險(xiǎn)度是甲狀腺功能正常孕婦的倍；早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（。另有研究顯示早產(chǎn)的發(fā)生率是甲狀腺功能正常孕婦的倍。胎盤發(fā)育異常最嚴(yán)重的并發(fā)癥是胎兒生長(zhǎng)受限，新生兒平均出生體重低于對(duì)照組，妊娠合并甲減

9、組（），對(duì)照組（）；小于胎齡兒的發(fā)生率（）也高于對(duì)照組（）。因?yàn)榘l(fā)生妊娠并發(fā)癥，治療性早產(chǎn)的發(fā)生率也增加。子癇前期高血壓的嚴(yán)重程度與甲減的嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究表明，妊娠合并甲減時(shí)子癇前期發(fā)生率為，甲減合并子癇、子癇前期及妊娠合并慢性高血壓的患病率分別為、和，子癇前期發(fā)生率為對(duì)照組的倍。甲減孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生原因尚未完全清楚，可能與其心輸出量降低，外周循環(huán)阻力增加，交感神經(jīng)張力繼發(fā)性增強(qiáng)，腎上腺素能擬交感神經(jīng)興奮性增加相關(guān)，也可能為繼發(fā)。子癇前期時(shí)，在腎小球及胎盤發(fā)現(xiàn)有抗甲狀腺抗體免疫復(fù)合物沉積。糖尿病導(dǎo)致糖尿病發(fā)生率可達(dá)，的型糖尿病患者伴有甲狀腺功能異常，妊娠期糖代謝異常發(fā)生率（）明顯

10、高于對(duì)照組（）。型糖尿病患者前瞻性隊(duì)列研究顯示，追蹤妊娠前、妊娠早期、妊娠晚期及產(chǎn)后年內(nèi)甲狀腺功能檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)妊娠早期和妊娠晚期的患者有亞臨床甲減的表現(xiàn)。在荷蘭人群中，型糖尿病的婦女妊娠期亞臨床甲減和產(chǎn)后甲狀腺功能異常（）的發(fā)生率是正常人的倍。妊娠期貧血是甲減患者常見合并癥之一，發(fā)生率為。甲狀腺激素缺乏會(huì)致造血功能抑制，紅細(xì)胞生成素減少，胃酸減少及維生素吸收障礙，大約可伴輕、中度貧血，常見為正常色素和小細(xì)胞低色素貧血，少數(shù)伴有惡性貧血。在孕期檢查中，對(duì)貧血孕婦除注意地中海貧血的篩查外，應(yīng)注意檢查甲狀腺功能。先天性甲減的篩查甲減并不罕見，每名新生兒就大約有名發(fā)生先天性甲減，年全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示克

11、汀病患兒約萬（不包括類克汀?。?。隨著對(duì)出生缺陷篩查的重視，先天性甲減的篩查列為必查項(xiàng)目，篩查數(shù)據(jù)不斷更新。國(guó)際篩查學(xué)會(huì)報(bào)道，世界各國(guó)的發(fā)病率為。目前，我國(guó)尚缺乏大樣本流調(diào)的數(shù)據(jù)。根據(jù)我國(guó)部分篩查實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率為，近期公布的先天性甲減的患病率為。女性多見，男女比例為。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部的要求，目前我國(guó)新生兒甲狀腺功能篩查覆蓋率已經(jīng)超過了，每年有超過的新生兒接受甲減的篩查，發(fā)病率為。通過重視篩查工作、提高篩出率、早期發(fā)現(xiàn)、克汀病患兒在出生后周內(nèi)被診斷和治療，以上患兒能恢復(fù)智商。新生兒的篩查應(yīng)當(dāng)在出生后至內(nèi)進(jìn)行，取新生兒全血于干血濾紙片上測(cè)定水平，該方法利于檢出原發(fā)性甲減和高血癥，但對(duì)中樞性甲減、延遲升高患兒，如此時(shí)病人已經(jīng)出院，應(yīng)當(dāng)告知其何時(shí)來院檢查，以免引發(fā)糾紛。的治療應(yīng)當(dāng)在出生后個(gè)月內(nèi)開始，治療越早預(yù)后越好。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科工作人員的教育，盡量保證新生兒全覆蓋，假如接產(chǎn)醫(yī)院沒有條件做新生兒篩查，可以將干血濾紙片送至有條件檢查的單位檢查，這也是國(guó)家衛(wèi)生部的要求。展望母體甲狀腺功能對(duì)妊娠結(jié)局和后代均有影響，年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（），美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（）及美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（）已經(jīng)提出對(duì)妊娠婦女應(yīng)作甲狀腺功能篩查。中國(guó)甲狀腺疾病診治指南及國(guó)際指南委員會(huì)關(guān)于妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的臨床指南的建議也推薦常規(guī)對(duì)妊娠婦女進(jìn)行水平的篩查。隨著國(guó)家對(duì)出生缺陷篩查的重視