新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療課件

1、新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療課件新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療課件TORCH是弓形蟲(toxoplasma)、其他(other)、風疹病毒(rubella virus，RV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)英文字頭的簡稱是引起宮內(nèi)感染的常見病原體TORCH是弓形蟲(toxoplasma)、其他(other近年來，梅毒、細小病毒B19(parvovirus Bl9)、乙型肝炎病毒、解脲支原體(ureaplasma urealyticum)、人類免疫缺陷病毒等感染逐漸增多，也成為宮內(nèi)感染的常見病原體近年來，梅

2、毒、細小病毒B19(parvovirus Bl9)新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時或出生后出生前感染：病原體經(jīng)母親血液透過胎盤感染胎兒是最常見的途徑，又稱宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染主要是病毒引起的慢性感染，可導致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性畸形及嬰兒出生后肝脾腫大、黃疸、貧血、血小板減少以及神經(jīng)系統(tǒng)受損等多器官損害即“宮內(nèi)感染綜合征”新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時或出生后母親菌血癥泌尿生殖系統(tǒng)病原體上行性感染羊膜囊胎兒吸入污染的羊水羊膜囊穿刺等有創(chuàng)性操作而又消毒不嚴時也可導致胎兒感染并引起早產(chǎn)母親菌血癥出生時感染：胎兒通過產(chǎn)道時接觸、吸入污染的分泌物或血液中的病原體胎膜早破、產(chǎn)程延長、

3、分娩時消毒不嚴經(jīng)陰道采胎兒頭皮血等有創(chuàng)胎兒監(jiān)護檢查產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷窒息復蘇等均可使胎兒感染出生時感染：出生后感染：較上述兩種感染更常見病原體可通過皮膚粘膜創(chuàng)面、呼吸道、消化道及帶菌的家庭成員醫(yī)護人員接觸傳播，其中與攜帶病毒的母親密切接觸是新生兒生后病毒感染最重要的途徑消毒不嚴的各種導管和儀器也可造成醫(yī)源性感染手衛(wèi)生問題貫穿于以上三個階段出生后感染：較上述兩種感染更常見新生兒早期感染新生兒早期發(fā)生的各種病原體感染統(tǒng)稱為新生兒早期感染（早發(fā)感染）本講主要討論新生兒早發(fā)型敗血癥(Neonatal early-onset septicemia，NEOS），它與晚發(fā)型敗血癥（NLOS）相對應新生兒早期感染新

4、生兒早期發(fā)生的各種病原體感染統(tǒng)稱為新生兒早期這種分類方法源于國外NEOS主要是強調(diào)細菌來源于宮內(nèi)或產(chǎn)時，致病菌譜比較集中，如澳大利亞，生后48小時內(nèi)發(fā)生的敗血癥80%由GBS和G-細菌引起，所以以48小時為界限，以便指導臨床抗生素的選擇及預后的估計美國等其他國家界定在72小時另有些國家界定在5天大多數(shù)國家都界定在7天這種分類方法源于國外我國大學教材、實用新生兒學等也選擇7天作為早發(fā)型新生兒敗血癥與晚發(fā)型敗血癥的界定點早發(fā)型敗血癥病情兇險，死亡率高,而晚發(fā)型敗血癥易并發(fā)腦膜炎,故早期診斷、早期治療極為重要前者以宮內(nèi)或產(chǎn)時感染為主，后者多為出生后感染，兩者在感染病原菌上有差別這樣劃分對臨床治療有指

5、導作用我國大學教材、實用新生兒學等也選擇7天作為早發(fā)型新生兒敗血癥新生兒敗血癥在新生兒疾病中具有較高的發(fā)病率及死亡率發(fā)病率 在活產(chǎn)兒中占的比例為0.1%-1%，在極低出生體重兒中占的比例為16.4%，在長時間住院患兒中占30%，發(fā)病率在新生兒感染性疾病中僅次于新生兒肺炎 Kristof K，Kocsis E，Nagy K Clinical microbiology of early onset and late onset neonatal sepsis，particularly among preterm babiesJ Acta Microbiol Immunol Hung，2009，56

6、( 10) : 21新生兒敗血癥在新生兒疾病中具有較高的發(fā)病率及死亡率死亡率為10%-50% 余加林.新生兒敗血癥的診斷和治療J.實用兒科臨床雜志，2005,20(2):100-102.而且有很大一部分預后會出現(xiàn)各種后遺癥正是由于高的發(fā)病率及死亡率，該病受到了臨床兒科醫(yī)生的重視死亡率為10%-50%早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素較多通過回顧性分析我院2008年01月-2013年01月NICU收治的75例血培養(yǎng)為陽性的早發(fā)型新生兒敗血癥的病例資料早產(chǎn)兒25例（33.33%），有窒息史患兒22例（29.33%），羊水污染的患兒20例（26.67%），出生體重2.5kg的有

7、30例（40%），孕母感染的有56例（74.67%），胎膜早破52例（69.33%），宮內(nèi)窘迫46例（61.33%）早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素較多皮膚及黏膜感染4例（5.33%），臍部感染3例（4%），呼吸道感染4例（5.33%）通過以上資料，我們可以看出胎齡越小、體重越輕的患兒更容易發(fā)生新生兒敗血癥圍生期的一些易感因素對新生兒敗血癥的發(fā)生有著決定性的影響，且圍生期的易感因素對早發(fā)型新生兒敗血癥的影響要大于晚發(fā)型敗血癥皮膚及黏膜感染4例（5.33%），臍部感染3例（4%），呼吸早發(fā)型新生兒敗血癥的致病菌新生兒敗血癥的病原菌隨著時間不斷發(fā)生變化，而且地域的不同致病菌

8、也不盡相同一般認為每隔10年新生兒敗血癥的致病菌群會發(fā)生明顯的變化據(jù)國外文獻報道20世紀3040年代，新生兒敗血癥的致病菌主要以A組溶血性鏈球菌為主5060年代變化為大腸埃希氏桿菌早發(fā)型新生兒敗血癥的致病菌新生兒敗血癥的病原菌隨著時間不斷發(fā)60年代初流行耐青霉素金黃色葡萄球菌70年代以來有報道稱B組溶血性鏈球菌(GBS)為敗血癥的主要病原菌我國則主要以葡萄球菌為主,其次為大腸埃希菌80年代以來，主要致病菌轉變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓?0年代初流行耐青霉素金黃色葡萄球菌近十幾年來，由于抗生素的應用和各種醫(yī)療干預，新生兒敗血癥的病原菌發(fā)生了很大的變化過去我們認為凝固酶陰性葡萄球菌屬于機會致病菌，它是我

9、們皮膚黏膜上的正常菌群，一般情況下不會引起感染但是近幾年的文獻報道中，新生兒敗血癥血培養(yǎng)結果中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率已逐漸增加，且已超過了金黃色葡萄球菌并且在院內(nèi)感染中占有更大的比例近十幾年來，由于抗生素的應用和各種醫(yī)療干預，新生兒敗血癥的病我院上述研究中145例新生兒敗血癥的血培養(yǎng)結果顯示：均為單一細菌感染，在檢出的病原菌中，革蘭陽性菌為99例（68.28%），革蘭陰性菌為46例（31.72%）早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥兩組病原菌構成見表1。我院上述研究中145例新生兒敗血癥的血培養(yǎng)結果顯示：均為單一表1 兩組致病菌分布(n,%)致病菌早發(fā)組晚發(fā)組表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他條件致病葡

10、萄球菌腸球菌鏈球菌微球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌其他桿菌銅綠假單胞菌14（18.67）8（10.67）9（12）3（4）1（1.33）1（1.33）18（24）10（13.33）6（8）5（6.67）22（31.43）15（21.43）20（28.57）5（7.14）1（1.43）0（0）2（2.86）3（4.29）1（1.43）1（1.43）總計75（100）70（100）表1 兩組致病菌分布(n,%)致病菌早發(fā)組晚發(fā)組表皮葡萄比較得出早發(fā)組革蘭陽性菌與革蘭陰性菌均有較高的發(fā)生率革蘭陽性菌36例（48%）,革蘭陰性菌39例（52%）可見革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢比較得出其中大腸埃希菌18例（24%）

11、，表皮葡萄球菌14例（18.67%），肺炎克雷伯桿菌10例（13.33%），金黃色葡萄球菌8例（10.67%），其他條件致病球菌9例（12%），腸球菌3例（4%），鏈球菌和微球菌各一例，其他桿菌6例（8%），銅綠假單胞菌5例（6.67%）可見早發(fā)型新生兒敗血癥的主要致病菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌上述結果與國內(nèi)研究大致一樣其中大腸埃希菌18例（24%），表皮葡萄球菌14例（18.6早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷（一）臨床表現(xiàn)早期癥狀體征常不典型，一般表現(xiàn)為反應差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、重者不吃、不哭、不動、體重不增等癥狀出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應高度懷疑敗血癥：黃疸：有時是敗血

12、癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸迅速加重早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷（一）臨床表現(xiàn)肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大出血傾向：皮膚粘膜瘀點、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預后不良其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節(jié)炎和骨髓炎等。雖然新生兒敗血癥早期臨床癥狀不典型，但根據(jù)患兒入院時的首發(fā)癥狀與體征也可有所發(fā)現(xiàn)。早發(fā)型新生兒敗血癥的首發(fā)表現(xiàn)以黃疸、拒乳、反應差為主。可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節(jié)炎和骨髓

13、炎（二）輔助檢查 1細菌學檢查(1)細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)：應在使用抗生素之前，抽血時必須嚴格消毒；同時作L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率。（二）輔助檢查腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液除培養(yǎng)外，還應涂片找細菌；尿培養(yǎng)最好從恥骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培養(yǎng)陽性有助于診斷。其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液(氣管插管患兒)等細菌培養(yǎng)，陽性僅證實有細菌定植但不能確立敗血癥的診斷腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液除培養(yǎng)外，還應涂片找細菌；尿培養(yǎng)最好(2)病原菌抗原檢測：采用對流免疫電泳(CIE)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、乳膠顆粒凝集(LA)等方法用于血、腦脊液和尿中致病菌抗原檢

14、測基因診斷方法：應用質(zhì)粒(plasmid)分析、限制性內(nèi)切酶分析(restriction endonucle aseanalysis，REA)、核酸雜交(nucleic deicacid hybridization)、聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)等方法用于鑒別病原菌的生物型和血清型，有利于尋找感染源(2)病原菌抗原檢測： 2非特異性檢查(1)外周血象：白細胞（WBC）總數(shù)25109/L；3天者WBC20 109/L）。(2)細胞分類：桿狀核細胞/中性粒細胞數(shù)（I/T）0.16。(3)血小板計數(shù)2.0g/L 為臨界值。(6)白細胞介素-6（IL-6

15、）:早期診斷敏感性90，陰性預測值95。炎癥發(fā)生后反應較CRP早，炎癥控制后24小時內(nèi)恢復至正常。(5)血清降鈣素原（PCT）：細菌感染時PCT出現(xiàn)較CRP早(7)中性粒細胞表面抗原CD64 ：研究表明CD64 是診斷新生兒早發(fā)感染的有價值標記物，無論0h還是24h其診斷準確度、靈敏度、陰性和陽性預告值均高于CRP。CD64在新生兒敗血癥中的表達顯著升高有助于早期診斷新生兒敗血癥,判斷病情、評價療效和估計預后(7)中性粒細胞表面抗原CD64 ：研究表明CD64 是診斷（三）確診敗血癥 具有臨床表現(xiàn)并符合下列兩 條中任意一條： 血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌如果血培養(yǎng)培養(yǎng)出機會致病菌，則必須于另

16、次（份）血或無菌體腔內(nèi)，或導管頭培養(yǎng)出同種細菌（三）確診敗血癥 具有臨床表現(xiàn)并符合下列兩 （四）臨床診斷敗血癥 具有臨床表現(xiàn)且具備下列兩條中任意一條非特異性檢查2條血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性（四）臨床診斷敗血癥 早發(fā)型新生兒敗血癥的治療1抗生素治療用藥原則 早用藥：對于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結果即應使用抗生素靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結合當?shù)鼐N流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用(見表2)病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗選擇用藥藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥早發(fā)型新生兒敗血癥的治療1抗生素治療用藥原則 表2 新生兒抗菌藥物選擇和使用方法 抗菌藥物 每次劑

17、量 每日次數(shù) 主要病原 (mg/kg) 7天 青霉素G 510萬U 2 3 肺炎鏈球菌、鏈球菌、對青霉素敏感的 葡萄球菌、G-球菌 氨芐西林 50 2 3 嗜血流感桿菌、G-桿菌、G+球菌 苯唑西林 2550 2 34 耐青霉素葡萄球菌 羧芐西林 100 2 34 綠膿桿菌、變形桿菌、多數(shù)大腸桿菌、沙門菌 哌拉西林 50 2 3 綠膿桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌 頭孢拉定 50100 2 3 金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌 頭孢呋辛 50 2 3 G-桿菌、G+球菌 王衛(wèi)平主編 兒科學 第八版 2013年3月表2 新生兒抗菌藥物選擇和使用方法 抗菌藥物 每次劑量 頭孢噻肟 50 2 3 G-

18、菌、G+菌、需氧菌、厭氧菌 頭孢曲松 50100 1 1 G-菌、耐青霉素葡萄球菌 頭孢他啶 50 2 3 銅綠假單孢菌、腦膜炎雙球菌、G-桿菌、 G+厭氧球菌 頭孢吡肟？3040 2 3 G+菌、G-菌、需氧菌、厭氧菌 紅霉素 1015 2 3 G+菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次 體 萬古霉素 1015 2 3 金葡菌、鏈球菌 美羅培南 20 2 2 對絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強大 的殺菌作用 亞胺培南 20 2 2 對絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強大 西司他丁？ 的殺菌作用 甲硝唑 7.5 2 2 厭氧菌 頭孢噻肟 50 2 3 頭孢吡肟說明書適應癥 可用于治療成人和2月齡

19、至16歲兒童敏感細菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染（肺炎和支氣管炎），單純性下尿路感染和復雜性尿路感染（包括腎盂腎炎），非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染，復雜性腹腔內(nèi)感染（包括腹膜炎和膽道感染），婦產(chǎn)科感染，敗血癥，以及中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。也可用于兒童細菌性腦脊髓膜炎頭孢吡肟說明書適應癥 可用于治療成人和2月齡至16歲兒童敏2月齡以下兒童經(jīng)驗有限可使用每公斤體重50毫克劑量。然而2月齡以上兒童患者的資料表明，每公斤30毫克，每8或12小時一次對于1至2月齡兒童患者已經(jīng)足夠對2月齡以下兒童使用本品應謹慎2月齡以下兒童經(jīng)驗有限亞胺培南西司他丁（泰能）對3個月以內(nèi)的嬰兒或腎功能損害的兒科病人（血清肌酐2毫克/dl），尚無足夠的臨床資料作為推薦依據(jù)本品不推薦用于治療腦膜炎。若懷疑患有腦膜炎者，應選