呼吸分享病例1課件

1、呼吸分享病例1課件呼吸分享病例1課件患者男性，年齡76歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天 ，于2019-10-22入院既往病史：冠心病史既往用藥史：頭孢米諾現(xiàn)病史：入院前10天因體溫升至39.0C于院外口服中藥湯劑，門(mén)診靜點(diǎn)頭孢米諾治療，治療10天后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫每日均升至39C以上，門(mén)診行胸片檢查考慮左中肺野大片高密度影，為進(jìn)一步診治收入院個(gè)案病例分析患者男性，年齡76歲現(xiàn)病史：個(gè)案病例分析與感染有關(guān)的癥狀及體征咳嗽，咳痰，伴有發(fā)熱T39.5C，P：105次/分，R：25次/分，Bp：160/80mmHg雙肺聽(tīng)診呼吸音低，左上肺可聞及濕性啰音CT(入院前2019-10-21)左上肺高密度影

2、，考慮炎性病變實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 24.5109/L輔助檢查2019-10-21與感染有關(guān)的癥狀及體征輔助檢查2019-10-21初步診斷： 肺部感染 老年患者，根據(jù)入院時(shí)體征及輔助檢查結(jié)果，考慮患者存在肺部感染 初步診斷： 肺部感染 鑒別診斷急性氣管、支氣管炎：有上呼吸道感染的癥狀，體檢可有粗的干性羅音，咳嗽后消失，X線無(wú)異常或僅見(jiàn)有肺紋理增深，該患者X線表現(xiàn)為片狀、斑塊狀陰影活動(dòng)性肺結(jié)核：低熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核性全身中毒癥狀，可有咳嗽、咯血，干、濕羅音多位于肺局部，X 線上葉尖后段或下葉背段可見(jiàn)絮狀或云霧狀滲血性陰影，抗生素治療無(wú)效鑒別診斷急性氣管、支氣管炎：男性多于女性老年CAP患者

3、病死率為15%35%我國(guó)在北京等九城市通過(guò)對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見(jiàn)病中有26%為肺炎,是老年患者常見(jiàn)的疾病之一老年患者身體抵抗力較弱，應(yīng)尤為關(guān)注老年患者的感染癥狀，盡早開(kāi)始治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)老年CAP流行病學(xué)男性多于女性老年患者身體抵抗力較弱，應(yīng)尤為關(guān)注老年患者的感染1.Fry AM, et al. JAMA, 2019;194:271219882019年美國(guó)65歲及以上因肺炎住院比例19882019年美國(guó)老年肺炎住院率呈增加趨勢(shì)1.Fry AM, et al. JAMA, 2019;191988-2019年65歲以上老年人因肺炎住院率Fry AM, et al.

4、 JAMA, 2019;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例1988-2019年65歲以上老年人因肺炎住院率Fry AM老年CAP危險(xiǎn)因素值 標(biāo)準(zhǔn)誤 卡方值 P值 ORADL評(píng)分-1.09470.37818.38230.00380.335因肺炎住院史4.61771.60958.23150.0041101.261吸煙史: 從不吸煙1.00 已戒煙2.77120.97008.16450.004315.978 目前吸煙4.30211.72426.22570.012673.852慢支3.13031.21226.66860.009822.881體重指數(shù)-0.28140.11326.17740.0

5、1290.755蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2019(26)l2:918-921住院老年社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究老年CAP危險(xiǎn)因素值 標(biāo)準(zhǔn)誤 卡方值 P值 ORADL評(píng)分拜復(fù)樂(lè)退熱更迅速(p=0.0027) (3.8 vs. 4.8 天)一項(xiàng)在德國(guó)、法國(guó)等54個(gè)中心進(jìn)行的前瞻、隨機(jī)、多中心對(duì)照研究患者(%)時(shí)間(天)ECCMID 2019拜復(fù)樂(lè)(n=161)頭孢曲松紅霉素(n=156)拜復(fù)樂(lè)組退熱顯著快于對(duì)照組拜復(fù)樂(lè)退熱更迅速(p=0.0027) (3.8 vs. 4不覆蓋PRSP覆蓋PRSP？該如何考慮選擇治療藥物？不覆蓋PRSP覆蓋PRSP？該如何考慮選擇治療藥物？10.5

6、%老年CAP致病菌構(gòu)成比Saldias Penafiel F et al。Arch Bronconeumol。2019 Aug；39(8)：333-40。Penafiel F等從老年CAP患者痰、血及胸腔積液中分離出的最常見(jiàn)病原菌，其中部分患者分離不出病原菌耐青霉素肺炎鏈球菌已是臨床不容忽視的挑戰(zhàn)肺炎鏈球菌仍是老年CAP最常見(jiàn)致病菌10.5%老年CAP致病菌構(gòu)成比Saldias Penafi此后許多國(guó)家和地區(qū)都分離出PRSP,而且其發(fā)生率逐年增加 1967年,澳大利亞悉尼醫(yī)院首先從1例低丙種球蛋白血癥患者痰液中分離出PRSP*1977年, 南非亦報(bào)道了PRSP*PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌P

7、RSP的發(fā)展歷史此后許多國(guó)家和地區(qū)都分離出PRSP,而且其發(fā)生率逐年增加 1耐藥率(%)(年)王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2019年3月第27卷第3期，155-160王輝等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2019年11月11期第1242頁(yè)-1247頁(yè)我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)耐藥率(%)(年)王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2019年3月P0.05PNSP檢出率(%)Maugein J et al。 ORIGINAL ARTICLE，2019；280-8N=22N=39N=98N=122N=201N=258N=64(歲)老年患者PNSP檢出率更高P0.05PNSP檢出率(%)Maugein J et

8、 aP=0.006病死率(%)P=0.001P=0.04PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275PNSP：青霉素不敏感肺炎鏈球菌Tleyjeh et al，CID 2019：42 (15 March) 788-798PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%PNSP導(dǎo)致肺炎病死率明顯升高P=0.006病死率(%)P=0.001P=0.04PSSP莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))對(duì)老年CAP常見(jiàn)致病菌敏感率高莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))對(duì)老年CAP常見(jiàn)致病菌敏感率高莫西沙星耐藥率更低莫西沙星 左氧氟

9、沙星 耐藥率(%)加拿大連續(xù)近20年耐藥監(jiān)測(cè)顯示(64歲)Canadian Bacterial Surveillance Network, March 2019莫西沙星耐藥率更低莫西沙星 左氧氟沙星 耐藥率(%)加拿不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)：(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦)

10、。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類：(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者(體溫()10.2210.2410.2610.28臨床療效拜復(fù)樂(lè)治療期(10.22-10.30)10.302天后，體溫下降，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn) 4天后，咳嗽頻率減少，咳痰量明顯減少 癥狀緩解

11、，體溫正常，30日出院后口服序貫治療2周體溫()10.2210.2410.2610.28臨床療效拜輔助檢查2019-11-03 11月3日左肺上葉炎癥較前吸收，左肺下葉背段炎癥 血象下降：入院時(shí) WBC 24.5109/L10月30日 WBC 9109/L輔助檢查2019-11-03 11月3日腎功能障礙： 包括肌酐清除率30ml/min的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白3.13.5克/分升；血清膽紅質(zhì)1.55毫克分升；無(wú)腹水；無(wú)腦癥；凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)(3s)中度肝功能損害:血漿白蛋白2.53.0克分升；血清膽紅質(zhì)5.110毫克分升；無(wú)或少量腹水，治療后消失；輕度腦癥；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(6s)老年、腎功能障礙或輕中度肝功能損害的患者，不需要調(diào)整用藥劑量拜復(fù)樂(lè)肝腎雙通道代謝，安全性更好腎功能障礙： 包括肌酐清除率30ml/min的重度患者Drummond MF et al. CHEST 2019; 124:526535.時(shí)間(天)拜復(fù)樂(lè)組 拜復(fù)樂(lè)顯著縮短給藥及住院時(shí)間Drummond MF et al. CHEST 2019;診治小結(jié)患者