排污許可證申請表

1、排污許可證延續(xù)單位需附有關(guān)材料（按如下順序申報）序號材料名稱規(guī)定缺漏否缺漏闡明1公司申請延續(xù)文獻(xiàn)（一種月內(nèi)有效）原件2排放污染物許可證申請表原件3重要污染物排放總量指標(biāo)曰勺批復(fù)文獻(xiàn)復(fù)印件4建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文獻(xiàn)復(fù)印件5建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文獻(xiàn)復(fù)印件6建設(shè)項目竣工環(huán)保批復(fù)文獻(xiàn)復(fù)印件7污染物排放監(jiān)測報告（近一年內(nèi)）原件8環(huán)保部門出具曰勺在線監(jiān)測儀器聯(lián)網(wǎng)證明 和比對校核報告復(fù)印件9環(huán)評報告書（環(huán)評報告表）審批版原件10公司組織機構(gòu)代碼證（主本、副本）復(fù)印件11公司工商營業(yè)執(zhí)照（主本、副本）復(fù)印件12法人身份證、經(jīng)辦人身份證復(fù)印件13擴權(quán)縣環(huán)保局給市環(huán)保局曰勺備案文獻(xiàn)原件備注：（一）既有公司申領(lǐng)排

2、污許可證時需提供以上所有資料；新建、改建、擴建、 遷建單位申領(lǐng)排污許可證時可提供竣工驗收監(jiān)測報告（相應(yīng)第7項）；（二）第 2、7、9項需提供電子版，第1、3、4、5、6、8、10、11、12項需提供掃 描件（掃描后分別放入word文獻(xiàn)中，以相應(yīng)序號加材料名稱”命名寄存； （三）第7、9項需有資質(zhì)曰勺監(jiān)測機構(gòu)、環(huán)評機構(gòu)編寫曰勺合法報告，在大廳領(lǐng) 取排污許可證時一并取回報送曰勺環(huán)評報告書；（四）第13項僅針對擴權(quán)縣轄區(qū) 曰勺公司（備案文獻(xiàn)由擴權(quán)縣環(huán)保局同步抄報省環(huán)保廳）。申請單位聲明:本單位提交材料客觀真實，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。申請單位（蓋章）山西省排放污染物許可證申請表申請單位：聯(lián)系人：聯(lián)系方式

3、：電子郵箱：（以上各項均為必填項）山西環(huán)保廳制一、申請單位基本狀況單位名稱郵政編碼具體地址行政區(qū)劃代碼法人代表行業(yè)代碼聯(lián)系電話生產(chǎn)總值（萬元）利稅（萬元/年）生產(chǎn)天數(shù)（天/年）年末職工人數(shù)（人）年末固定資產(chǎn)（萬元）填表人手機號碼聯(lián)系電話二、產(chǎn)品產(chǎn)量及原輔材料消耗狀況產(chǎn)品名稱計量單位設(shè)計 年產(chǎn)量實際 年產(chǎn)量生產(chǎn)工藝重要原輔材料計量單位年實際 消耗量三、能源消耗基本狀況燃料煤：萬噸/年，熱值：兆焦/噸，硫份：_%,灰份_%燃料油：萬噸/年，硫份：%燃料氣：萬噸/年，硫份： %四、用水基本狀況年新鮮水用量循環(huán)水年用水總量自來 水地下 水地表 水合計循環(huán)水量循環(huán)使用率生產(chǎn) 用水其他用水總計計量單位：（萬噸/年） 五、廢水排放總表廢水排放總量達(dá)標(biāo) 排放量排放去向廢水 解決量廢水解決 回用量計量單位：（萬噸/年） 六、廢氣排放總表廢氣排放總