妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (3)講稿

1、關(guān)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (3)第一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高血清膽汁酸升高是最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)熊去氧膽酸為治療的一線用藥 第二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因1.雌激素作用 多發(fā)生在妊娠晚期、雙胎妊娠、卵巢過(guò)渡刺激及既往使用口服復(fù)方避孕藥者，以上均為高雌激素水平狀態(tài)。妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，膽汁流出受阻；雌激素改變肝細(xì)胞

2、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2.遺傳與環(huán)境因素 母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。3.藥物 腎移植后服用硫唑嘌呤時(shí)易發(fā)生ICP。第三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1.癥狀無(wú)皮膚損傷的瘙癢是ICP首發(fā)癥狀 約80%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。 瘙癢程度不一，持續(xù)性、白晝輕、夜間加劇。 一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部 瘙癢嚴(yán)重時(shí)，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失。第四張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)

3、2.體征四肢皮膚出現(xiàn)瘙癢所致條狀抓痕 1015患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。同時(shí)伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無(wú)急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。第五張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)母兒影響對(duì)孕婦影響：ICP患者伴發(fā)明顯的脂肪痢時(shí)，脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。對(duì)胎嬰兒的影響：由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水胎糞污染。第六張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診

4、斷1血清膽酸測(cè)定 血清膽酸升高是ICP最特異的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)地檢測(cè)孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。2. 肝功能測(cè)定 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ACT）輕至中度升高，為正常水平的210倍，ALT較AST更敏感；合并黃疸者血清膽紅素輕至中度升高，一般855umol/l,其中直接膽紅素占50以上。3.產(chǎn)后胎盤病理檢查 ICP可見(jiàn)母體面、胎兒面及羊膜均呈不同程度的黃色和灰色斑塊，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄。第七張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，

5、維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸，了解病情。第八張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指 標(biāo)和圍生兒預(yù)后。 1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首選藥物 SAMe對(duì)ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)母兒的不良反應(yīng)第九張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療2.多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))3.熊去氧膽酸(優(yōu)思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考來(lái)烯胺(消膽胺)6.苯巴比妥(魯米那）第十張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)科處理1.

6、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從孕34周開始每周行無(wú)激惹實(shí)驗(yàn)(NST)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧將基線胎心率變異消失。2.適時(shí)終止妊娠：孕婦出現(xiàn)黃疸，孕齡達(dá)36周；無(wú)黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠第十一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則目前無(wú)特效藥物，主要是綜合治療。對(duì)本病防治的主要目的是降低圍生兒死亡率，預(yù)防早產(chǎn)。第十二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）孕期胎兒監(jiān)護(hù) 一旦確診ICP應(yīng)視為高危妊娠，在高危門診定期隨訪。35周每周行無(wú)負(fù)荷刺激試驗(yàn)（NST）一次；35周，應(yīng)住院嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒，每天或隔日行NST

7、。必要時(shí)同時(shí)采取多種胎兒監(jiān)測(cè)手段，每周應(yīng)檢測(cè)血膽酸動(dòng)態(tài)變化及肝功能變化直至分娩。對(duì)癥狀重、病程長(zhǎng)、血清膽酸和膽紅素明顯升高者；有不良妊娠分娩史；或合并全身血管性疾病如妊高征、高血壓病、糖尿病以及有產(chǎn)科并發(fā)癥如雙胎、胎兒生長(zhǎng)遲緩者，應(yīng)在孕32周時(shí)收入院。第十三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）對(duì)癥治療 1注意休息，減少刺激，取左側(cè)臥位，補(bǔ)充維生素B、維生素C。住院病人應(yīng)常規(guī)給予維生素K1直至分娩以預(yù)防產(chǎn)后出血。對(duì)孕周早、胎兒小的ICP患者可靜脈給予葡萄糖、氨基酸、維生素以促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。2地塞米松：每日10mg共7天?？蓽p輕瘙癢，降低血肝酶的水平，減輕黃疸并能抑制胎盤產(chǎn)生過(guò)多的

8、雌激素，有一定治療作用。3氨茶堿：氨茶堿能擴(kuò)張血管，松弛子宮平滑肌，提高胎盤及胎兒肝內(nèi)cAMP的含量，增加胎盤血流量，改善胎盤通透性，恢復(fù)胎盤輸送能力；促使胎兒肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)使胎肺成熟；還能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。近年國(guó)內(nèi)有報(bào)道氨茶堿治療ICP是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)方便的藥物。用法：氨茶堿100mg每日3次，共2-4周。ICP患者可予熊去氧膽酸迅速明顯減輕瘙癢，降低血清肝酶水平，是臨床上治療ICP的有效藥物。用法：口服15mg/（kgd），共20天。目前尚未發(fā)現(xiàn)UDCA對(duì)母兒有不良影響。第十四張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）及時(shí)終止妊娠 妊娠已達(dá)37周或胎兒已成熟

9、者應(yīng)及時(shí)終止妊娠 1陰道分娩如胎兒監(jiān)護(hù)正常，肝酶升高不明顯，血膽酸正常，且無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥者可陰道分娩；ICP經(jīng)對(duì)癥治療各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常者亦可陰道分娩。2剖宮產(chǎn)胎兒監(jiān)護(hù)提示羊水過(guò)少，甘膽酸超過(guò)正常值5倍，并有胎兒窘迫征象估計(jì)娩出之新生兒可存活者均應(yīng)急診剖宮產(chǎn)。對(duì)癥狀重，病程長(zhǎng)，血膽酸、膽紅素持續(xù)升高明顯者；有不良分娩史；或合并全身血管性疾病如妊高征、高血壓病、糖尿病以及產(chǎn)科并發(fā)癥，如雙胎、胎兒生長(zhǎng)遲緩者應(yīng)適時(shí)擇期剖宮產(chǎn)。第十五張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四） 新生兒處理（1）對(duì)于高危的新生兒分娩前做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備。（2）胎兒娩出后應(yīng)立即徹底清除呼吸道羊水、胎糞，預(yù)防 呼

10、吸窘迫綜合征，必要時(shí)氣管插管。（3）保暖。（4）及早喂葡萄糖水或開奶，加強(qiáng)喂養(yǎng)。第十六張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷、護(hù)理問(wèn)題1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān)2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴(yán)重瘙癢有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏ICP相關(guān)知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血第十七張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理要點(diǎn)注意胎心變化：勤聽胎心，特殊情況和夜間行NST教會(huì)孕婦自我監(jiān)護(hù)：自數(shù)胎動(dòng)、左側(cè)臥位、自感宮縮低流量給氧遵醫(yī)囑使用抑宮縮藥物促胎肺成熟第十八張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 勤聽胎心，認(rèn)真記錄胎動(dòng)次數(shù)，叮囑產(chǎn)婦多取左側(cè)臥

11、位，每天常規(guī)吸氧2次，每次30分鐘；正確留取血尿標(biāo)本，了解雌三醇濃度，及時(shí)協(xié)助孕婦完成b超和生物物理5項(xiàng)指標(biāo)等監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解胎兒、胎盤情況。同時(shí)特別注意患者膽酸濃度變化，一旦異常升高，及時(shí)迅速地配合醫(yī)師終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。第十九張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.皮膚瘙癢的護(hù)理 配合醫(yī)生做好藥物治療，控制瘙癢癥狀，減少外來(lái)刺激；囑孕婦保持皮膚及衣物的清潔，勤洗澡，水溫不宜過(guò)燙，衣服以棉質(zhì)為主，減少刺激，皮膚破損者注意預(yù)防感染。 第二十張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.為終止妊娠做好準(zhǔn)備 一旦發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少、胎心變化等胎兒窘迫征兆，應(yīng)立即做好終妊娠準(zhǔn)備。 剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)： 新

12、生兒接生者可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，提前進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行新生兒搶救準(zhǔn)備工作。陰道分娩時(shí)： 應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察和持續(xù)的母兒監(jiān)測(cè)。一則觀察產(chǎn)程進(jìn)展、破膜情況和羊水顏色變化；二則加強(qiáng)胎心變化監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時(shí)處理。 第二十一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.預(yù)防產(chǎn)后出血 分娩前做好凝血功能測(cè)定，異常者做好輸血準(zhǔn)備；常規(guī)應(yīng)用維生素K注射。加強(qiáng)第三產(chǎn)程觀察和處理，準(zhǔn)備記錄出血量；胎兒娩出后應(yīng)立即促使胎盤娩出，減少出血多者給予輸血。 第二十二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.心理護(hù)理 諸多孕婦會(huì)自責(zé)自己飲食不當(dāng)心，并且會(huì)擔(dān)心是否患肝炎。同時(shí)，擔(dān)心是否會(huì)傳染給下一代、是否會(huì)傳染給親友等等，有些會(huì)產(chǎn)生自悲心理。此時(shí)需要護(hù)士運(yùn)用豐富的理論知識(shí)向患者作好解釋工作，告知該病乃妊娠肝損，而并無(wú)傳染性，告之產(chǎn)后該病自然會(huì)緩解，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，使其正確面對(duì)疾病的影響。同時(shí)取得家屬的配合，給予精神上的安慰，幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔(dān)憂心理。 第二十三張，PPT