樹脂吸附在高脂血癥治療中的應用課件

1、樹脂吸附在高脂血癥治療中的應用樹脂吸附在高脂血癥治療中的應用主要內(nèi)容高脂血癥的相關理論知識血液凈化治療高脂血癥 體外血脂凈化療法血液灌流治療高脂血癥主要內(nèi)容高脂血癥的相關理論知識高脂血癥的相關理論知識高脂血癥的相關理論知識高脂血癥（）的定義由于脂肪代謝或運轉異常使血漿一種或多種脂質高于正常稱為高脂血癥。是血脂異常的慣稱，血脂異常包括血脂含量、血脂組分的比例和質的異常。全身脂代謝異常： 1.血清中膽固醇(TC)過高 2.血清甘油三酯(TG)過高 3.血清低密度脂蛋白(LDL)過高 4. 血清高密度脂蛋白(HDL)過低高脂血癥（）的定義由于脂肪代謝或運轉異常使血漿一種或多1.脂質是指人體內(nèi)的中性脂

2、肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。2.在臨床上, 脂質主要是指甘油三酯和膽固醇。甘油三酯(TG)是由甘油與三個脂肪酸酯化而成, 其生理功能主要是參與體內(nèi)的能量代謝, 包括能量的產(chǎn)生和貯存； 膽固醇(C)以兩種形式存在, 即游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇(即膽固醇酯)。游離膽固醇(與磷脂一起)是細胞膜的主要成份, 對于穩(wěn)定細胞膜的流動性起關鍵作用; 同時, 膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料 *血清膽固醇每降低1，冠心病的危險性可減少2 1.脂質是指人體內(nèi)的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂高脂血癥&高脂蛋白血癥。脂質不溶或微溶于水，在血液中是以脂蛋

3、白的形式進行運轉的，必需與蛋白質結合以脂蛋白形式而存在只要脂蛋白過量（高脂蛋白血癥），就會引起血脂水平升高（高脂血癥）因此高脂血癥實際上也可認為是高脂蛋白血癥 高脂血癥&高脂蛋白血癥。脂質不溶或微溶于水，在血液中是高脂血癥的分類按病因，高脂血癥可分為：原發(fā)性高脂血癥：罕見，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病；原發(fā)性高脂蛋白血癥亦稱家族性高脂蛋白血癥，多為先天性遺傳性疾病，可有家族史，是由于脂質和脂蛋白代謝先天性缺陷以及某些環(huán)境因素（例如飲食、營養(yǎng)和藥物等），通過未知的機制而引起的。所有五種類型的高脂蛋白血癥都可為家族性，而且可能代表許多不同的變化。繼發(fā)性高脂血癥：包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；腎病綜

4、合癥；慢性腎功衰竭；急性腎功衰竭；藥物性高脂血癥。 高脂血癥的分類按病因，高脂血癥可分為：原發(fā)性高脂血癥：罕見高血脂的危害 血脂過多 血液粘稠 血管壁上沉積，逐漸形成小“斑塊”（動脈粥樣硬化），這些斑塊增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴重時血流被中斷。高血脂的危害 血脂過多 血液粘稠 血管壁上沉積，逐危害高脂血癥初期多數(shù)沒有臨床癥狀，這也是很多人不重視早期診斷和早期治療的重要原因。該病對身體的損害是隱匿、逐漸、進行性和全身性的。它的直接損害是加速全身動脈粥樣硬化，因為全身的重要器官都要依靠動脈供血、供氧，一旦動脈被粥樣斑塊堵塞，就會導致嚴重后果。動脈硬化引起的腎功能衰竭等，都與高脂血癥密

5、切相關。大量研究資料表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死獨立而重要的危險因素。危害高脂血癥初期多數(shù)沒有臨床癥狀，這也是很多人不重視早期診斷危害此外，高脂血癥也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個重要危險因素。高脂血癥還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行、高尿酸血癥。有些原發(fā)性和家族性高脂血癥患者還可出現(xiàn)腱狀、結節(jié)狀、掌平面及眼眶周圍黃色瘤、青年角膜弓等。 危害此外，高脂血癥也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個重WTO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，而血脂異常為引起冠狀動脈粥樣硬化的第一位危險因素降低血脂，可以降低冠狀動脈粥樣硬化性

6、心臟病的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，每降低總膽固醇水平均1%，可以降低2%的心肌梗塞的發(fā)生率。另外，血脂的降低已被證實可以減慢已形成的粥樣硬化斑塊的進展，甚至使其消退，并有可能減低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病死率。因此，近20年來，全世界醫(yī)學界極為重視高脂血癥的研究。 WTO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，而血脂異常為引起高脂血癥發(fā)病機制 一、獲得性因素 1）高脂肪飲食 2）體重增加 3）增齡 4）雌激素缺乏 5）藥物 6）不良的生活習慣 二、基因缺陷 三、系統(tǒng)性疾病高脂血癥發(fā)病機制 一、獲得性因素一般認為 血漿TC大于5.2mmol/L（200mg/dl）可以確定為高膽固醇血癥，血漿TG濃

7、度大于1.7mmol/L（150mg/dl）為高甘油三酯血癥。HDL-C水平低于0.91mmol/L（35mg/dl）可定為低HDL-膽固醇血癥一般認為治療目的-血脂異常治療的目的旨在通過降低血脂水平或調整血脂組分的比例，以進一步降低冠心病的發(fā)病率以及心血管事件的發(fā)生。一般治療1）減肥2）運動和體育鍛煉3）戒煙治療目的-血脂異常治療的目的旨在通過降低血脂水平或調整血脂組4）輔助性預防藥物二、飲食治療三、調脂藥物治療四、體外血脂凈化療法五、手術治療(如回腸末端部分切除術、門腔靜脈分流吻合術等）六、基因治療（原發(fā)性高脂血癥通過基因療法有望獲得根治）4）輔助性預防藥物血液凈化治療高脂血癥 體外血脂凈

8、化療法血液凈化治療高脂血癥 體外血脂凈化療法血脂凈化治療方法（一）血漿置換（plasma exchange,PE）：1.為非選擇性的體外降脂方法（置換2-4.5L）；2.不僅去除了有害的LDL、LP（a）、TC等成分，也清除了其他有益成分；3.必須補充大量的新鮮血漿,因此可帶來各種并發(fā)癥;4.所以,隨著選擇性體外降脂療法的出現(xiàn),目前已很少用于體外降脂. 血脂凈化治療方法（一）血漿置換（plasma exchang樹脂吸附在高脂血癥治療中的應用血脂凈化治療方法(二)二重濾過血漿置換療法（DFPP）1.為半選擇性體外降脂療法，也稱為不同膜濾過（MDF）或級聯(lián)濾過（CF）。2.是利用不同孔徑血漿成分

9、分離器來控制血漿蛋白的去除范圍.（日本Asahi公司Plasauto-iQ）血脂凈化治療方法(二)二重濾過血漿置換療法（DFPP）第一個濾器是普通的血漿分離器，用于將紅細胞等有形成分與血漿分離，其孔徑約0.2um，可供無細胞成分的血漿自由通過。第二個濾器中空纖維柱孔徑約0.03um，用于分離血漿中的大分子物質，如LDL、VLDL、IDL、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時被清除，因此，稱之為半選擇性。*此方法需補充白蛋白30g或等量代血漿制品。第一個濾器是普通的血漿分離器，用于將紅細胞等有形成分與血漿分3.改良的DFPP,熱循環(huán)式DFPP,反向 濾過

10、法.近年來，又出現(xiàn)了一些改良的DFPP法，其目的在于最大程度地減少白蛋白等小分子蛋白地丟失，使白蛋白地恢復率高達90，因而基本上不需補充白蛋白。一種改良地DFPP:是將通過血漿成分分離器阻擋捕捉的LDL等溶液不再廢棄，使其全量再次進入血漿成分分離器。并反復循環(huán)直至治療結束。3.改良的DFPP,熱循環(huán)式DFPP,反向 濾過熱循環(huán)式雙重濾過血脂分離療法：有日本Kuraray公司推出，即在上述再循環(huán)回路中插入加溫系統(tǒng)，使循環(huán)血漿溫度升至42C，將有利于提高分離性能，進一步增加白蛋白、HDL等成分的保留。反向濾過法：即改變血漿成分分離器的連接方式，使其分子跨膜方向與傳統(tǒng)方法正好相反，這樣的目的可使膜面

11、積擴大1.7倍。（日本Asahi公司Plasauto-iQ）*此三種方法雖不需補充白蛋白，但仍有部分量的丟失。熱循環(huán)式雙重濾過血脂分離療法：有日本Kuraray公司推出，血脂凈化治療方法(三)免疫吸附法(IA):1.提純?nèi)薒DL以共價鍵結合于瓊脂糖主注入山羊體內(nèi),產(chǎn)生抗LDL抗體,再制成LDL特異性吸附柱.用緩沖液沖洗飽和的吸附柱使LDL脫落后可重復使用.2.單克隆或多克隆抗apo-B或抗Lp(a)制成的吸附柱,特異性高.但因其為異源性抗體,脫落入血易致過敏,這是最大缺點。另外，特異性抗體的制備及保存也有相當?shù)囊?，給臨床推廣使用帶來一定限制。(此為今后發(fā)展的方向，德國Therasorb公司也

12、有相應的產(chǎn)品)血脂凈化治療方法(三)免疫吸附法(IA):血脂凈化治療方法(四)硫酸右旋糖酐纖維素吸附系統(tǒng)(DSA):1.是將硫酸右旋糖酐共價結合于多孔纖維素珠上,外用多聚復合物包裹制成吸附柱.2.屬物理化學親和型,方法簡便，國外應用廣泛.血漿處理總量可達5000ml左右。DSA吸附柱由日本Kaneka公司生產(chǎn)。血脂凈化治療方法(四)硫酸右旋糖酐纖維素吸附系統(tǒng)(DSA):血脂凈化治療方法(五)全血灌注脂蛋白吸附法(DALI):1.常規(guī)的血脂分離首先需要將血細胞和血漿分離,而DALI作為一種改良的全血灌流技術,可直接從全血中清除LDL和LP(a).其灌流器由聚丙烯酸鹽配體包裹的聚丙烯酰胺珠構成,帶

13、陰電荷的聚丙烯酸鹽配體可結合表面帶陽電荷的LDL和Lp(a)等,選擇性吸附這些脂質成分.2.此方法簡單,每次處理1.31.6倍的患者全血量，能獲得很好的療效。但DALI同DSA選的吸附材料都為多價負電性物質,易產(chǎn)生ABC反應.血脂凈化治療方法(五)全血灌注脂蛋白吸附法(DALI):血脂凈化治療方法(六)肝素介導體外LDL沉淀系統(tǒng)(HELP):1即冷凍凝結濾過法2.是利用體外循環(huán)的方法使血漿在低PH環(huán)境下,經(jīng)肝素誘導沉淀出纖維蛋白原和血脂.3.利用等電點產(chǎn)生沉淀原理;4.是目前進化效率最高的方法,一次凈化3L血漿可降低LDL、Lp(a)、纖維蛋白原等50%左右.5.最大缺點是操作繁瑣,需要大量消

14、耗品,價格昂貴.血脂凈化治療方法(六)肝素介導體外LDL沉淀系統(tǒng)(HELP)患者濾過分離沉淀PH5.12碳酸氫鹽透析液吸附肝素濾過LDL沉淀血漿肝素和緩沖液血細胞血液血液無LDL血漿HELP系統(tǒng)工作流程示意圖患者濾過分離沉淀碳酸氫鹽透析液吸附肝素濾過LDL沉淀血漿肝素血脂凈化治療方法(八)樹脂吸附法全血樹脂吸附血漿樹脂吸附血脂凈化治療方法(八)樹脂吸附法血液灌流治療高脂血癥血液灌流治療高脂血癥應用方法全血樹脂吸附不需將血漿分離, 而是使血液與吸附柱中的吸附劑直接接觸而將某些成分去除, 這類方法費用低廉。吸附后, 大多數(shù)患者的LDL-C、VLDL-C和甘油三酯 均有明顯降低(以甘油 三酯下降為著

15、)。應用方法應用方法血漿樹脂吸附： 先行血漿置換，讓置換后的血漿與吸附劑進行充分的接觸，吸附脂蛋白。與吸附劑的接觸更充分，不破壞血液有形成分。應用方法血漿樹脂吸附：樹脂吸附治療效果一.調節(jié)血脂作用1.去處LDL、VLDL、甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）、Lp(a)、纖維素蛋白原等大分子顆粒；2.近年來研究表明,血脂分離并不刺激膽固醇合成上調,只有LDL11.4mmol/L時才能上調.樹脂吸附治療效果一.調節(jié)血脂作用二.血液流變學改善1.纖維蛋白原是引起血漿黏滯度升高的重要原因,因此治療后患者的血液流變學明顯改善.紅細胞聚集下降,功能上調,組織供氧增加,微循環(huán)狀況明顯好轉.2.另外,體外降脂療

16、法對凝血系統(tǒng)有明顯影響.部分凝血因子濃度下降、血小板聚集下降,改善高凝狀態(tài).二.血液流變學改善三.增強抗氧化作用 Schettler等證實,血脂凈化治療在降脂的同時能使LDL對氧化的敏感性降低,抗氧化能力增強,可能對延緩腎小球硬化的進展有幫助.三.增強抗氧化作用四.改善內(nèi)皮功能: 脂質成分大幅度下降,能改善血管內(nèi)皮功能及其所介導的血管活性,明顯改善心肌血流灌注,提高冠脈儲備,降低冠脈阻力.四.改善內(nèi)皮功能:適應癥1.家族遺傳性高脂血癥(長期規(guī)則治療)對于采用運動、飲食療法及藥物治療無效,甚至出現(xiàn)副作用的 高脂血癥患者適合血脂凈化治療.如家族性高膽固醇血癥由于LDL受體在細胞表面表達缺陷,引起L

17、DL的異常增高,早期即發(fā)生動脈粥樣硬化和黃色瘤.通過血脂凈化可有效降低血脂,使黃色瘤減退,延緩動脈粥樣硬化的 發(fā)展.Seidel等報告,血脂凈化治療后,不僅降低LDL,Lp(a)和纖維蛋白原,血漿粘度、紅細胞聚集性及脆性也得以改善,長期治療也可使HDL升高.適應癥1.家族遺傳性高脂血癥(長期規(guī)則治療) 2.用于急性缺血性血管疾病伴脂質代謝紊亂或微循環(huán)障礙者:(1)急性缺血性腦卒中、急性腦梗塞、血管性癡呆等血脂凈化能顯著改善腦血流動力學及腦血管的反應性,為快速、安全、有效的治療措施.(2)冠心病大量的臨床試驗證實血脂凈化聯(lián)合藥物治療在顯著降低血脂的同時，可使冠心病患者的 主觀癥狀得以改善，心絞痛

18、發(fā)生頻率及嚴重度下降，從而降低了冠心病的發(fā)生率和死亡率。 2.用于急性缺血性血管疾病伴脂質代謝紊亂或微循環(huán)障礙者:(3)急性閉塞性動脈硬化癥(4)急性視網(wǎng)膜動脈缺血癥(5)突發(fā)性耳聾(3)急性閉塞性動脈硬化癥4.急性胰腺炎伴嚴重脂質代謝紊亂臨床發(fā)現(xiàn)12%38的急性胰腺炎伴血脂的異常升高，目前認為高脂血癥是AP的一個較常見原因；TG被胰脂肪酶水解后，局部產(chǎn)生大量FFP（正常是與白蛋白結合，無細胞毒性），產(chǎn)生組織毒性，損傷胰腺腺泡細胞和小血管，導致AP。4.急性胰腺炎伴嚴重脂質代謝紊亂禁忌癥1.有活動性出血傾向; 如急性出血性腦卒中,嚴重消化性潰瘍等2.無法耐受體外循環(huán). 如血壓過低、急性心梗等禁

19、忌癥1.有活動性出血傾向;血液灌流治療高脂血癥的臨床應用血液灌流治療高脂血癥的臨床應用第三軍區(qū)大學大坪醫(yī)院 張建國 李開龍 閆振成 劉曉莉 中國血液凈化2002年6月第1卷第6期Chinese Journal of Blood purification.june19.2002.Vol.1.No.6第三軍區(qū)大學大坪醫(yī)院 張建國 李一.對象 選取經(jīng)我院確診為高脂血癥的患者43例,其中男性20例,女性23例,年齡41歲67歲.43例中原發(fā)性高脂血癥10例,腎病綜合征18例,糖尿病10例,高血壓病5例.一.對象 選取經(jīng)我院確診為高脂血癥的患者43結果1.治療前后血常規(guī)、BT、CT、肝功能及電解質均無明顯改變,無統(tǒng)計學意義.2.治療后血膽固醇、低密度脂蛋白(LDL)均