內(nèi)科學(xué)課件慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL

1、內(nèi)科學(xué)課件慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL內(nèi)科學(xué)課件慢性淋巴細(xì)胞白血病CLLIntroduction Introduction Definition CLL: 是一種慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，以克隆性小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組織中大量積聚為特征。Definition CLL:克隆性小淋巴細(xì)胞的特點(diǎn)形態(tài)上類似成熟的淋巴細(xì)胞免疫學(xué)是不成熟的，不具有正常的功能大部分處于非增殖期凋亡障礙（90%的病人高表達(dá)Bcl-2）以B細(xì)胞型多見，T細(xì)胞型占2%克隆性小淋巴細(xì)胞的特點(diǎn)形態(tài)上類似成熟的淋巴細(xì)胞流行病學(xué)我國占白血病總數(shù)的5%以下 50歲以上者占90%男女比例為2：1 有家族聚集性和遺傳傾向流行

2、病學(xué)我國占白血病總數(shù)的5%以下 高危因素：接觸化學(xué)物質(zhì)和射線、吸煙、病毒感染、自身免疫病病 因 學(xué)高危因素：接觸化學(xué)物質(zhì)和射線、吸煙、病毒感染、自身免疫病病 Clinical Features Clinical Features 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可有輕度乏力、易疲勞就診原因： 偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞絕對值增高 發(fā)現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可有輕度乏力、易疲勞淋巴結(jié)腫大： 無痛性淋巴結(jié)腫大，輕至中度，橡皮感、與皮膚不粘連； 常累及頸部、鎖骨上、腋下及腹股溝等處； 壓迫癥狀進(jìn)展期：消瘦、貧血、出血、反復(fù)感染、全身淋巴結(jié)和肝脾腫大淋巴結(jié)腫大：Laboratory Findings

3、Laboratory Findings WBC10 109/L，淋巴細(xì)胞占50%以上，絕對值5.0 109/L; 進(jìn)展期出現(xiàn)貧血、血小板和中性粒細(xì)胞減少；外周血涂片：淋巴細(xì)胞形態(tài)呈正常成熟小淋巴細(xì)胞，可見幼淋；破損細(xì)胞血 象WBC10 109/L，淋巴細(xì)胞占50%以上，絕對值5涂片：增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主粒、紅、巨三系減少伴溶血時紅系可代償性增生骨 髓涂片：骨 髓活檢： 間質(zhì)型- 最常見 結(jié)節(jié)型- 最少見 混合型 彌散型 - 預(yù)后最差 骨 髓骨 髓免 疫 表 型只表達(dá)輕鏈中的一種：或表達(dá)CD5、CD19、CD23、CD79、CD43弱表達(dá)CD11c，CD20

4、、CD22和細(xì)胞膜表面免疫球蛋白（SmIg）不表達(dá)CD2、CD10、Cycling D1陰性對抗原或植物血凝素的刺激反應(yīng)減低或消失免 疫 表 型只表達(dá)輕鏈中的一種：或內(nèi)科學(xué)課件慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL細(xì)胞遺傳學(xué)染色體顯帶：1/2-1/3患者有克隆性染色體異常FISH：80%的患者有染色體異常預(yù)后好的染色體核型：13q-和正常核型 預(yù)后差的染色體核型：12三體、11q-細(xì)胞遺傳學(xué)染色體顯帶：1/2-1/3患者有克隆性染色體異?；蛲蛔兠庖咔虻鞍字劓溈勺儏^(qū)（IgVH）突變：占50%-60%，預(yù)后好無IgVH突變：預(yù)后差I(lǐng)gVH突變與CD38和胞漿Z鏈相關(guān)蛋白激酶-70（ZAP70）表達(dá)負(fù)相關(guān)TP5

5、3基因缺失或突變，預(yù)后差基因突變免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IgVH）突變：占50%-60其它實(shí)驗(yàn)室檢查Coombs 試驗(yàn)和 血小板相關(guān)免疫球蛋白 (PAIg)可陽性 LDH、2-微球蛋白升高血生化：尿酸增高其它實(shí)驗(yàn)室檢查Coombs 試驗(yàn)和 血小板相關(guān)免疫球蛋白 (Diagnosis 臨床表現(xiàn)PB：WBC10109/L，L50%，L絕對值 5109/L，以成熟淋巴細(xì)胞為主；BM：增生明顯活躍以上，成熟淋巴細(xì)胞40%免疫表型：符合CLL表型特點(diǎn)排除反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生和其它慢性B系淋巴細(xì)胞增生性疾病Diagnosis 臨床表現(xiàn)Clinical stagingClinical stagingBinet分

6、期Binet分期Rai分期Rai分期Treatment Treatment 早期患者（Rai分期0-II期，Binet分期的A期）不需治療，但是需要定期隨訪（每3-6個月1次，包括：體格檢查、血常規(guī)及分類計(jì)數(shù)、血液生化、血清免疫球蛋白、腹部B超、胸部X線）疾病出現(xiàn)進(jìn)展時開始化療 治療原則 早期患者（Rai分期0-II期，Binet分期的A期）不需治Indications for treatment B癥狀：體重減少10%、極度疲乏、發(fā)熱38以上2周、盜汗進(jìn)行性脾腫大或脾區(qū)疼痛 進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或直徑10cm進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生，2月內(nèi)增加50%或倍增時間6個月進(jìn)行性骨髓衰竭，貧血或血小板減少出現(xiàn)

7、或加重自身免疫性溶血或血小板減少，激素治療反應(yīng)差I(lǐng)ndications for treatment B癥狀：Treatment for CLL化療 免疫治療并發(fā)癥的治療Treatment for CLL化療 烷化劑 苯丁酸氮芥（chlorambucil，瘤可寧） 總有效率50%-60%，但CR率很低 環(huán)磷酰胺（CTX）嘌呤類似物氟達(dá)拉濱-初治CLL的一線藥物 抑制DNA多聚酶和RNA還原酶而促進(jìn)細(xì)胞凋亡 25mg/（m2.d）5d，每月1次，共6次 總有效率80%，CR率20%-30%聯(lián)合化療 FC方案、CHOP方案、CVP方案化 療烷化劑 化 療免 疫 治 療抗CD20單抗/利妥昔單抗（Ri

8、tuximab，美羅華） 抗CD52單抗/阿來組單抗 (Campath-1H) 免 疫 治 療抗CD20單抗/利妥昔單抗（Rituximab免疫治療聯(lián)合化療利妥昔單抗氟達(dá)拉濱（RF方案）利妥昔單抗FC方案（RFC方案）免疫治療聯(lián)合化療利妥昔單抗氟達(dá)拉濱（RF方案）治療進(jìn)展BTK抑制劑IbrutiniAnn Hematol. 2017; 96(10): 16811691.Blood. 2012 Aug 9; 120(6): 11751184.治療進(jìn)展BTK抑制劑Ann Hematol. 2017; 9The future The future 造血干細(xì)胞移植Auto-HSCTAllo-HSCT造血干細(xì)胞移植Auto-HSCT并發(fā)癥的治療感染：積極抗感染治療、丙種球蛋白輸注貧血和血小板減