高血壓藥物治療(2)PPT

1、關(guān)于高血壓的藥物治療 (2)第一張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用 本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。（中國(guó)

2、高血壓防治指南2011版）第二張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90 mmHg以下； 65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150 mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理

3、。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓治療目標(biāo)第三張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓治療的基本原則第四張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓藥物治療的原則：小劑量 ：小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量。優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：使用每日1次給而有持續(xù)2

4、4h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。聯(lián)合用藥：增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始可采用小劑量?jī)煞N要聯(lián)合治療，或小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或 長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。第五張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓達(dá)標(biāo)的方式 應(yīng)及時(shí)將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。第六張，P

5、PT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90mmHg時(shí)，在開(kāi)始降壓藥物治療。第七張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)

6、監(jiān)測(cè)注明：家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓診室、動(dòng)態(tài)、家庭、多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善第八張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用降壓藥種類(lèi)常用降壓藥五類(lèi)：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類(lèi)）、阻滯劑。以上5類(lèi)降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。第九張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB） CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；

7、我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合?？蓡斡没蚺c其它4種藥合用，慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第十張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB） 日劑量 ( mg ) 分服次數(shù)氨氯地平 2.5-10 1硝苯地平 10-30 2-3 緩釋片 20-40 2 控釋片 30-60 1左旋氨氯地平 1.25-5 1非洛地平緩釋片 2.5-10 1 拉西地平 4-8 1尼卡地平 40-80 2尼群地平 20-60 2

8、-3貝尼地平 4-8 1樂(lè)卡地平 10-20 1第十一張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（非二氫吡啶）鈣拮抗劑 臨床上常用的非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，也可用于降壓治療，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類(lèi)CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。 日劑量 ( mg ) 分服次數(shù)維拉帕米 40-120 2-3維拉帕米緩釋片 120-240 1 地爾硫卓緩釋片 90-360 1-2第十二張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)

9、換酶抑制劑（ACEI） ACEI單用 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效果。 尤適用于慢性心衰，心梗后伴心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用.對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用.可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫.第十三張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 日劑量 （mg） 分服次數(shù) 卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 貝那普利 5-40 1-2 賴諾普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25

10、-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1 咪噠普利 2.5-10 1第十四張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體拮抗劑（ARB）1.降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。2.可降低高血壓患者心血管事件的危險(xiǎn)，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿，微量白蛋白尿，尤適用于伴左室肥厚、心衰、房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿微蛋白尿患者，及不能耐受ACEI的患者。 不良反應(yīng)少，偶有腹瀉。3.可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。4.禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠5.注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫第十五張，P

11、PT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 日劑量(mg) 分服次數(shù) 氯沙坦 25-100 1 纈沙坦 80-160 1 厄貝沙坦 150-300 1 替米沙坦 20-80 1 坎地沙坦 4-32 1 奧美沙坦 20-40 1第十六張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑（噻嗪類(lèi)）小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對(duì)代謝影響很小與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類(lèi)藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類(lèi)

12、利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。第十七張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑（噻嗪類(lèi)） 日劑量(mg) 分服次數(shù) 氫氯噻嗪* 6.25-25 1 吲噠帕胺 0.625-2.5 1 吲噠帕胺緩釋片 1.5 1第十八張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)

13、致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。第十九張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑 日劑量(mg) 分服次數(shù) 袢利尿藥： 呋噻米 20-80 2 保鉀利尿藥： 阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2醛固酮拮抗劑： 螺內(nèi)酯 20-40 1-3伊普利同第二十張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑1.主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。2.美托洛爾、比索洛爾對(duì)1受體有較高選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活

14、性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。4.常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。5.高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。6.慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周?chē)懿』蛱悄土慨惓Ｕ呱饔?；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。7.期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見(jiàn)有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。第二十一張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑 日劑量（mg） 分服次數(shù) 比索洛爾 2.5-10 1 美托洛爾平片 50-100 2 美托洛爾緩釋片 47.5-190 1 阿替洛爾 12.5-50 1-2 普萘

15、洛爾 30-90 2-3 倍他洛爾 5-20 1-2 - 阻滯劑 拉貝洛爾 200-600 2 卡維地洛 12.5-50 2 阿羅洛爾 10-20 1-2第二十二張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥。適用于高血壓伴前列腺增生；開(kāi)始用藥在睡前。也用于難治性高血壓禁用于體位性低血壓，慎用于心力衰竭。使用前、中測(cè)坐立位血壓，最好使用控釋劑。常見(jiàn)副作用是體位性血壓。第二十三張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑 日劑量（mg） 分服次數(shù) 多沙唑嗪 1-16 1 哌唑嗪 1-10 2-3 特拉唑嗪 1-20 1-2第二十四張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)

16、作于2022年6月腎素抑制劑 為一類(lèi)新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。 日劑量（mg） 分服次數(shù)阿利吉倫 150-300 1第二十五張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞作用藥物 利血平、可樂(lè)定、可樂(lè)定貼片、甲基多巴。 直接血管擴(kuò)張藥肼屈嗪 第二十六張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月固定復(fù)方制劑 為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)第二十七張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月C+A A+D C+D

17、C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖確診高血壓血160/100mmHg 低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對(duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F：低劑量固定復(fù)方制劑 ：阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)，可使原藥基礎(chǔ)上加量或加另外一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥，第二步也是如此。聯(lián)

18、合治療單藥治療第二十八張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。第二十九張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方法二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小

19、劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑也有相似效果。第三十張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方法 1ACEI或ARB加噻嗪類(lèi)利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類(lèi)利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果第三十一張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方法 2二氫吡啶

20、類(lèi)鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過(guò)阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑常見(jiàn)產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。第三十二張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方法 3二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑加噻嗪類(lèi)利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第三十三張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

21、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方法 4 二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（D-CCB）加受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。第三十四張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2種藥物聯(lián)合治療方案推薦參考我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類(lèi)利尿劑；ACEI加噻嗪類(lèi)利尿劑；D-CCB噻嗪類(lèi)利尿劑; D-CCB加受體阻滯劑。次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加受體阻滯劑；-受體阻滯劑加-受體阻滯劑；DCCB加保鉀利尿劑；噻嗪類(lèi)利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)

22、可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加-受體阻滯劑；ARB加-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加-受體阻滯劑。第三十五張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多藥聯(lián)合治療方案多種藥物的合用 （1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑ACEI(或ARB)噻嗪類(lèi)利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或受體阻滯劑等。第三十六張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 劑量的調(diào)整對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小

23、有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開(kāi)始給小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類(lèi)藥物。隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對(duì)重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時(shí)除患者主觀感覺(jué)外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無(wú)藥物不良反應(yīng)。對(duì)于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓被控制并長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。第三十七張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理老年高血壓： 特點(diǎn)（1）收縮壓增高，脈壓增大。 （2）

24、血壓波動(dòng)大 （3）常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常 （4）白大衣高血壓增多 （5）假性高血壓 （pseudohypertension）增多 第三十八張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理老年高血壓： 定義：年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg和（或）舒張壓(DBP)90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP140mmHg，舒張壓90mmHg， 則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。 第三十九張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理老年高血壓： 治療1：老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可

25、降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。第四十張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理老年高血壓： 治療2：老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓；對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。第四十一張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理老年高血壓： 治療3：治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的

26、5類(lèi)降壓藥物均可以選用。 對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時(shí)注意防止體位性低血壓等副作用。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降低血壓。第四十二張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理老年高血壓： 治療4：收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒(méi)有明確的證據(jù)。參考建議： 當(dāng)DBP60mmHg,如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、

27、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等。用藥中密切觀察病情變化。第四十三張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理病情穩(wěn)定的腦卒中患者治療1：血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及受體阻滯劑均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些?？蛇x擇單藥或聯(lián)合用藥。第四十四張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理病情穩(wěn)定的腦卒中患者治療2：對(duì)一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降壓治療。對(duì)缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對(duì)老年尤其是

28、高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開(kāi)始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。同時(shí)綜合干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。第四十五張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理病情穩(wěn)定的腦卒中患者治療3：房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素。凡是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。由于我國(guó)人群華法林代謝基因特點(diǎn)，在初始或調(diào)整

29、華法林治療劑量時(shí)應(yīng)給予考慮和注意。有條件的，可做基因檢測(cè)。目前已有新的抗凝藥物問(wèn)世（達(dá)比加群酯），將為房顫抗凝增加了新的選擇。有研究提示ARB可能有預(yù)防房顫及降低房顫患者心力衰竭住院的作用。第四十六張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理急性腦卒中患者治療1：僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如

30、神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。第四十七張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理急性腦卒中患者治療2：急性腦出血患者，如果收縮壓200 mm Hg或平均動(dòng)脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。第四十八張，PPT

31、共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓伴冠心病治療的目標(biāo)水平：建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為130/80 mmHg，但治療更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60 mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（60 mmHg）。因此，臨床醫(yī)師必須警惕，并仔細(xì)評(píng)估各種不良反應(yīng)，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。降壓治療對(duì)于高齡老年高血壓患者降低腦卒中的發(fā)生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的證據(jù)。第四十九張，PPT共六十五

32、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓伴冠心?。ò榉€(wěn)定性心絞痛的高血壓治療） (1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理 除控制血壓外，還包括戒煙、嚴(yán)格控制血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。有充分證據(jù)表明，如無(wú)禁忌證，需應(yīng)用他汀類(lèi)藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，不能使用阿司匹林者應(yīng)使用氯吡格雷；（2）受體阻滯劑 此類(lèi)藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病并非應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌證，但患者需了解到，此藥的應(yīng)用有可能掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮的癥狀；（3）其他藥物 如有受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，尤其長(zhǎng)作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝

33、苯地平控釋或緩釋制劑）或長(zhǎng)作用的非二氫吡啶類(lèi)制劑（如維拉帕米或地爾硫卓），這些藥物同樣對(duì)高血壓伴心絞痛患者很有效。第五十張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓伴冠心病（ 伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓）常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類(lèi)藥物、應(yīng)用嗎啡，以及受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑均應(yīng)在無(wú)禁忌證，且無(wú)低血壓或心衰狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制

34、，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。第五十一張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓伴冠心?。ò镾T段抬高心肌梗死的高血壓）此類(lèi)患者的治療與上述的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過(guò)，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌證的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。只有在患者伴嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無(wú)效時(shí)，方考慮應(yīng)用靜脈短效的1選擇性阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用口服受體阻滯劑作為冠心病的二級(jí)預(yù)

35、防。早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。 鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動(dòng)過(guò)速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進(jìn)一步降低血壓的治療。第五十二張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓合并心力衰竭:對(duì)于伴臨床心衰或LVEF降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑等均對(duì)患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)局有益，即可降低病死率和改善預(yù)后。高血壓伴心衰患

36、者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合。此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。RAAS阻滯劑和受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/81/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。第五十三張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓伴腎臟疾?。?.高血壓所致腎臟損害的降壓治療 高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可

37、將血壓降至3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；噻嗪類(lèi)利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。3.終末期腎病的降壓治療 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類(lèi)利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg。第五十四張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理 高血壓合并糖尿病：1.一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是140/90mmHg。 2.收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89m

38、mHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。3.亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。利尿劑和受體阻滯劑宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患

39、者可使用受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2個(gè)或2個(gè)以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至140/90mmHg。第五十五張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的處理難治性高血壓：1.在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%20%。2. 處理原則：（1）此類(lèi)患者最好轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科治療；（2）多與患者溝通，提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種

40、藥的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪類(lèi)利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）；（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。第五十六張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥定義高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和

41、顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓

42、急癥。第五十七張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥定義高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。第五十八張，PPT共六十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥的處理1.當(dāng)懷疑高血壓急癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史收集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲。2.高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)