2022年中大外科學試題及答案附后同等學力

1、外科學Richter疝、Crohns disease、 Colles 骨折、孟氏骨折、連枷胸（flail chest）、多器官功能障礙綜合征、內(nèi)痔定義分度、乳頭濕疹樣乳腺癌（paget病）、新輔助化療、小腦幕切跡疝、陰離子間隙、急性骨萎縮、前哨淋巴結(jié)、腫瘤相關(guān)抗原、布查綜合征、第二肝門、Perthes病、氧合指數(shù)、Krukenberg瘤、腕管綜合癥、Cushing Ulcer、淺2度燒傷低鈣血癥的表現(xiàn)及病因病種、 燒傷并發(fā)癥、腸外營養(yǎng)的代謝性并發(fā)癥、骨筋膜室綜合征、肺癌N1、N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準、非少尿型急性腎衰、DIC的診斷、膽源性胰腺炎的治療、脊髓損傷手術(shù)指征、張力性氣胸的診治、

2、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、外傷性膈疝、Mirizzi綜合征、脊髓休克、炎性腸梗阻、膀胱過度活動癥、股骨頭缺血壞死的Ficat分期、肝總管探查的手術(shù)指征及治療原則、肝功能Child分級、特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療原則、急診開胸探查指征、膀胱過度活動癥門脈高壓癥術(shù)式、上下尿路梗阻的病因及病理生理變化、梗阻性結(jié)腸癌外科治療、感染性休克診治、外傷性顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征、左右半結(jié)腸癌的區(qū)別、胃食管吻合口瘺成因、絞窄性腸梗阻診治、癌癥的疼痛治療、腹部外傷手術(shù)探查的原則、水電解質(zhì)失衡的處理原則乳腺癌的各種術(shù)式及手術(shù)范圍、微創(chuàng)外科的概念、外科手術(shù)預防應(yīng)用抗生素的原則Richter疝：嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜

3、并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。克羅恩病Crohns disease：此病可侵及胃腸道的任何部位，最多見于回腸末段，故有稱“末端回腸炎”。Colles骨折：橈骨遠端骨折，伴尺骨小頭脫位，骨折遠端向背側(cè)尺側(cè)移位，近側(cè)向掌側(cè)移位，形成典型的銀叉槍刺樣畸形。孟氏骨折Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭脫位連枷胸flail chest：相鄰多根多處肋骨骨折時，傷部肋骨的前后端失去支持，該處胸壁軟化，發(fā)生浮動，這類胸廓稱為。多器官功能障礙綜合征(MODS):指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。內(nèi)痔的分度度：便時帶血，滴血

4、或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。乳腺Pagets病是一種特殊類型的，其特征性的臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、破潰、滲液、伴疼痛等濕疹樣改變，故又稱為乳腺濕疹樣癌，可伴有或不伴有乳腺內(nèi)腫塊。新輔助化療（neoadjuvant or primary chemotherapy，NC或PcT）是指在惡性腫瘤局部實施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療，在局部治療前先以全身化療為第一步治療，局部治療（手術(shù)或加放療）后繼之完成全程化療而言。小腦幕上占位病變或嚴

5、重腦水腫常?？梢痫B內(nèi)壓增高。導致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。陰離子間隙：指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子間的差值。是評價體液酸堿狀況的一項重要指標。Sudeck骨萎縮，是一種反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征病，又稱“急性骨萎縮”、“灼性神經(jīng)痛”、“反射性神經(jīng)血管營養(yǎng)不良”、“肢體創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松”等等，常常突然發(fā)生或突然加重，受累關(guān)節(jié)可呈水腫，常由骨折后未能主動鍛煉所致。前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)作為阻止

6、腫瘤細胞從淋巴道擴散的屏障，其臨床意義已受到人們的重視。腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigen , TAA)指并非某一種腫瘤所特有,在其他或正常細胞上也存在的抗原分子。布加綜合征由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝后門脈高壓癥。急性期病人有發(fā)熱、右上腹痛、迅速出現(xiàn)大量腹腔積液、肝大，肝區(qū)有觸痛，少尿。本病以青年男性多見，男女之比約為（1.22）：1，年齡在2.575歲，以2040歲為多見。肝的被分為肝右葉(right lobe of liver)、肝左葉(1eft lobe of liver)、肝方葉(quadrate

7、lobe 0f liver)和肝尾狀葉(caudate lobe of liver)。在腔靜脈溝的上端處，有肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈，臨床上常稱此處為第二肝門(secondary porta of liver)。即Legg-Calve-Perthes病，為股骨頭骨骺的缺血性壞死1。是發(fā)生于兒童股骨頭的自限性、自愈性、非系統(tǒng)性疾病。氧合指數(shù)：PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg,如果PaO2明顯下降，加大吸入氣中氧濃度無助于進一步提高PaO2，氧合指數(shù)小于300mmhg,則提示,肺呼吸功能障礙。krukenberg瘤（即）惡性程度高，是由于（由胃黏膜上皮和發(fā)生的），特別

8、是胃細胞浸潤至胃漿膜表面時，經(jīng)過這種擴散方式，種植于雙側(cè)形成的轉(zhuǎn)移性粘液癌。腕管綜合癥是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木等癥狀.Curling潰瘍（Curling ulcer）：又稱柯林潰瘍，是指中度、重度燒傷后繼發(fā)的。潰瘍可見于、胃與十二指腸。淺二度：局部明顯，有大小不一的形成，內(nèi)含黃色樣液體或蛋白凝固的膠胨物。水皰破裂后，可見潮紅的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，可見無數(shù)擴張充血的毛細血管網(wǎng)。低鈣血癥血清蛋白濃度正常時，血鈣低于2.0mmol/L時稱為低鈣血癥。低鈣血癥一般指游離鈣低于正常值。酸中毒或低蛋白血癥時僅有蛋白結(jié)合鈣低；反之，堿中毒或高蛋白血癥時，游離鈣雖降低，但蛋白結(jié)合

9、鈣增高，故血清鈣仍可正常?！静∫蚝桶l(fā)病機制】(一)甲狀旁腺功能減退(二)維生素D代謝障礙1、維生素D缺乏2、維生素D羥化障礙3、維生素D分解代謝加速（三）腎功能衰竭各種原因造成的腎功能衰竭，均可出現(xiàn)低鈣血癥。慢性腎功能衰竭低血鈣發(fā)生的主要機制有：1、高血磷：因腎小球慮過率低，磷酸鹽排出受阻，血磷升高，而鈣磷乘積為常數(shù)，故血鈣降低；2、維生素D羥化障礙，使鈣的吸收減少；3、骨對抗PTH，使骨鈣動員受阻；4、慢性腎功能衰竭時，消化道癥狀明顯，活性維生素D不足，導致腸鈣吸收減少。（四）藥物1、用于治療高鈣血癥及骨吸收過多的藥物，如二膦酸鹽、普卡霉素（光輝霉素）、降鈣素、磷酸鹽等。2、抗驚厥藥已如前述

10、，能通過改變維生素D代謝導致低鈣血癥。3、鈣螯合劑常用的有EDTA、枸櫞酸等。前者用于某些金屬中毒；后者常用作貯血的抗凝劑，大量輸血后可導致低鈣血癥。4、膦甲酸能夠螯合細胞外液中的鈣并導致低鎂血癥。5、惡性病伴發(fā)的低鈣血癥前列腺癌或乳腺癌成骨細胞轉(zhuǎn)移，能加速骨的形成導致低鈣血癥。另外淋巴瘤、白血病化療時大量組織破壞，使磷酸鹽釋放入血，血鈣可明顯下降，稱為腫瘤溶解綜合癥。6、其他急性出血壞死性胰腺炎時，脂肪壞死可使大量鈣沉淀形成皂鈣；橫紋肌溶解也可產(chǎn)生類似的癥狀。【臨床表現(xiàn)】（一）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)由于鈣離子可降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低鈣血癥時神經(jīng)肌肉的興奮性升高。可出現(xiàn)肌痙攣，周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期為指/趾

11、麻木。嚴重的低鈣血癥能導致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發(fā)作甚至呼吸暫停。還可出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認知能力減退等。進行Chvostek征和Trousseau征檢查可激發(fā)隱潛性搐搦。但正常健康人有10%存在Chvostek征陽性，而Trousseau征同樣可發(fā)生在堿中毒、低鎂血癥、低鉀血癥、高鉀血癥及無電解質(zhì)異常的病人，低鈣血癥病人Chvostek征和Trousseau征也常陰性（二）心血管系統(tǒng)主要為傳導阻滯等心律失常，嚴重時可出現(xiàn)心室纖顫等，心力衰竭時對洋地黃反應(yīng)不良。心電圖典型表現(xiàn)為QT期間和ST段明顯延長。（三）骨骼與皮膚、軟組織慢性低鈣血癥可表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨

12、骼病變根據(jù)基本病因可以為骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病、纖維囊性骨炎等。慢性低鈣血癥患者常有皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆等現(xiàn)象；低鈣血癥引起白內(nèi)障較為常見。大面積燒傷的并發(fā)癥：心律失常、心衰、肺炎、肺水腫、消化道應(yīng)激性潰瘍、急性腎功能衰竭。其他并發(fā)癥：肝功能障礙、急性胃擴張、腸系膜上動脈綜合征、低鉀血癥、血栓性化膿性靜脈炎、高血壓、腦水腫、高血糖等。1.休克早期多為低血容量性休克。繼而并發(fā)感染時，可發(fā)生膿毒性休克。特重的燒傷因強烈的損傷刺激，可立即并發(fā)休克。2.膿毒癥燒傷使皮膚對細菌的屏障作用發(fā)生缺陷;較重的病人還有白細胞功能和免疫功能的減弱。故容易發(fā)生感染

13、。致病菌為皮膚的常存菌(如金黃色葡萄球菌等)或外源性沾染的細菌(如綠膿桿菌等)?；撔愿腥究沙霈F(xiàn)在創(chuàng)面上和焦痂下。感染還可能發(fā)展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發(fā)真菌感染。3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導致急性呼吸衰竭。4.急性腎功能衰竭并發(fā)休克前后有腎缺血，嚴重時腎小囊和腎小管發(fā)生變質(zhì);加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎，故可導致急性腎功能衰竭。5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴張燒傷后發(fā)生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等，稱為Curling潰瘍，可

14、能與胃腸道曾經(jīng)缺血、再灌流后氫離子逆流損害粘膜有關(guān)。胃擴張常為早期胃蠕動減弱時病人口渴飲多量水所致。6.其他心肌功能降低，搏出量可減少，與燒傷后產(chǎn)生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關(guān)。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒等相關(guān)。值得注意，燒傷的病死常為多系統(tǒng)器官衰竭所致。腸外營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥 從其發(fā)生原因可歸納為三方面:補充不足、糖代謝異常、腸外營養(yǎng)本身所致。補充不足:1.血清電解質(zhì)紊亂 2.微量元素缺乏 3.必須脂肪酸缺乏糖代謝異常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能損害:血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，使用脂肪乳，減少葡萄糖。腸外營養(yǎng)本身所致：1.膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2.膽汁淤積及肝酶譜升高 3.腸屏障

15、功能減退，細菌移位，腸源性感染。骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。缺血性肌攣縮的五個主要臨床表現(xiàn)，可記成5個“P”，字：由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛；蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等；感覺異常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；無脈（pulselessness）1.創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)

16、。3.患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。肺癌N1、N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N3:轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0:無遠處轉(zhuǎn)移。M1:有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。非少尿型急性腎衰是指尿量正?；蚰蛄?/p>

17、較多的急性腎功能衰竭的癥狀，其特點是尿量正常或較多，但氮質(zhì)血癥逐日加重乃至尿毒癥。由于腎小球濾過率實際上是降低的，所以尿素氮等代謝產(chǎn)物仍然積儲在體內(nèi)，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。DIC診斷的一般標準：1.存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病無論是國內(nèi)，還是國外的診斷標準，是否存在基礎(chǔ)疾病極為重要。若沒有明確誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病診斷應(yīng)慎重。如感染、惡性腫瘤、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等。2.有下列2項以上的臨床表現(xiàn)（1）嚴重或多發(fā)性出血傾向。（2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。（3）廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等器官功能衰竭。（4）抗凝治療有效。3.實驗室符合下

18、列條件（1）同時有下列3項以上實驗異常：血小板計數(shù)、凝血酶原時間、激活的部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原水平、D-二聚體等。（2）疑難或特殊病例進行特殊檢查。膽源性胰腺炎的治療本病常需中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是對于急性出血壞死型胰腺炎，更應(yīng)當配合抗、抗感染、對癥支持、手術(shù)等措施。1.控制飲食和胃腸減壓癥狀輕者進食少量清淡流質(zhì)，惡心、嘔吐、腹脹明顯時，需胃腸減壓，中藥可自胃管注入。2.支持療法靜脈補充電解質(zhì)，維護足夠的循環(huán)血容量，補充足夠、全面的營養(yǎng)，對于提高本病療效十分重要。3.抗生素的應(yīng)用主要是抑制腸道細菌生長，預防和控制繼發(fā)感染常選用廣譜抗生素。4.抗胰酶療法抑制胰腺分泌等措施均可應(yīng)用

19、。5.手術(shù)治療目前的趨勢是在積極對癥、支持療法的基礎(chǔ)上，待病人的急性癥狀已緩解之后，再采取延期手術(shù)，多在急性發(fā)作后7天左右進行。但是對于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進行性惡化者，應(yīng)及時手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)膽道病變的不同而選擇。對于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術(shù)式。：手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊椎的穩(wěn)定性，目前無法使損傷的脊髓恢復功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。(1)脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者：(2)脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者：(3)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者：(4)截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。

20、張力性是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。病因胸部創(chuàng)傷，常見于車禍傷、槍傷、爆炸物傷造成胸壁缺損，胸膜腔和外界溝通，使空氣經(jīng)胸部傷口、肺、氣管和食管破裂口或軟組織缺損出，隨呼吸自由進出胸膜腔，造成正常負壓消失。診斷與檢查1.診斷根據(jù)開放性氣胸時明顯的吮吸性胸部傷口，氣體通過創(chuàng)口發(fā)出有特征性的漏氣聲，診斷并不困難，必要時可行X線檢查進一步明確診斷。2.其他輔助檢查X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎縮，縱隔移向健側(cè)，透視下可見縱隔撲動。X線檢查還可排除血胸和胸內(nèi)異物，為治療作參考。臨床表現(xiàn)開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、

21、惶恐不安、脈搏細弱頻數(shù)、發(fā)紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶-嘶”聲音。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。治療1.用無菌敷料加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。2.胸腔穿刺，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。3.吸氧和輸血補液，糾正休克。4.清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸腔引流術(shù)。5.術(shù)后應(yīng)用抗生素，預防感染;鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）是一種較安全、有效、病人痛苦的手術(shù)方法。它是指經(jīng)尿道插入電切鏡，在直視下切除前列生突入尿道的部分。一般術(shù)前行恥骨上膀胱穿刺造瘺以引流灌洗液。常見的增生

22、前列腺切除方法有如下幾種：(1);(2)恥骨后前列腺切除術(shù);(3)經(jīng)會陰前列腺切除術(shù);(4)創(chuàng)傷性是胸部和腹部外傷導致，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Mirizzi綜合征多指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導致、梗阻性為特征的一系列的癥候群，它實際上是膽石癥的一種并發(fā)癥，而不是一個獨立的疾病。脊髓休克也稱。當與高位中樞斷離時，脊髓暫時喪失反射活動的能力而進入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。術(shù)后早期炎性腸梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO

23、)于1998年由黎介壽院士最早提出2，是由于在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周)，由于腹部創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，約占術(shù)后腸梗阻的20%。膀胱過度活動癥OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁，尿動力學上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，也可為其他形式的尿道一膀胱功能障礙。股骨頭缺血壞死的Ficat四期分期（1980年）：期：X線正常，期：股骨頭輪廓正常，沒有軟骨下，頭內(nèi)囊性變及骨硬化期：新月征或受累股骨頭可見某種程度的軟骨下塌陷或變平期：關(guān)節(jié)間隙變窄及髖臼繼發(fā)退行性變簡述行膽總管探查手術(shù)的手術(shù)

24、指征（1)術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像學檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石、反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。(2)術(shù)中證實膽總管有病變：如術(shù)中膽道造影證實或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲，腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿腫、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。(3)膽囊炎結(jié)石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。肝功能Child-Pugh分級標準是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，該標準最早由Child于1964年提出，當時Child將患者5個指標（包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原

25、時間）的不同狀態(tài)分為三個層次，分別記以1分，2分和3分，并將5個指標計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲備功能分為A、B、C三級，預示著三種不同嚴重程度的肝臟損害（分數(shù)越高，肝臟儲備功能越差）。特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則治療原則為觀察以及支具和手術(shù)治療：Cobb角小于25者應(yīng)嚴密觀察，如每年進展5并且Cobb角25，應(yīng)行支具治療。Cobb角在2540之間的脊柱側(cè)凸應(yīng)行支具治療，如每年進展5且Cobb角40則建議手術(shù)治療。Cobb角4050的脊柱側(cè)凸：由于側(cè)凸彎度大于40，進展的幾率較大，因此如果患者發(fā)育未成熟，應(yīng)建議其手術(shù)治療。對于發(fā)育成熟的患者，如果側(cè)凸發(fā)

26、展彎度大于50且隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進展，也應(yīng)手術(shù)治療。Cobb角大于50：采取手術(shù)治療。開胸手術(shù)處理的指征：（1）胸腔，血壓下降。（2）張力性氣胸與支氣管斷裂；引流瓶中持續(xù)大量溢氣，肺仍不復張者。（3）大咳血不止。（4）有心臟大血管損傷者。（5）、等。（6）大的開放性胸壁傷的閉合修補。（7）血胸的早期清除，有大量血胸，但引流不暢，疑有胸內(nèi)血凝塊者。（8）抗休克效果不佳者應(yīng)開胸處理。門脈高壓癥術(shù)式分兩類：分流術(shù)和斷流術(shù)主要選擇斷流術(shù)中的賁門周圍血管離斷術(shù)分流術(shù)：通過分流來降低門靜脈壓力，是把脾靜脈的血分流到左腎靜脈。斷流術(shù)：阻斷奇靜脈間的反常血流1.分流術(shù)包括：脾腎靜脈分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)脾腔靜

27、脈分流術(shù)腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)2.斷流術(shù)：以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。上下尿路梗阻的病因及病理生理變化一、病因的各種疾病以及鄰近尿路其他臟器的病變，都可在尿路的不同部位造成梗阻。(一)尿道病變 尿道口狹窄、尿道狹窄、后尿道瓣膜、或、尿道損傷、尿道異物、尿道結(jié)石等。(二)膀胱病變 神經(jīng)性膀胱先天性腦脊膜膨出造成的神經(jīng)損傷、后天性外傷、藥物的影響，膀胱頸部，輸尿管膨出，膀胱內(nèi)血塊阻塞，膀胱頸攣縮等。(三)輸尿管病變 輸尿管結(jié)石、腫瘤、外傷、手術(shù)時誤結(jié)扎，腹膜后廣泛纖維變等。(四)腎臟病變、腎盂腫瘤、腫瘤出血形成的血塊阻塞、腎盂輸尿管交界處的先天性狹窄等。(五)泌尿系

28、統(tǒng)以外的病變對尿路造成的梗阻 如腹膜后或盆腔腫物對輸尿管的壓迫，浸潤至膀胱后壁，造成單側(cè)或雙側(cè)輸尿管進入膀胱部位的梗阻。梗阻部位不同所致不同病理生理變化(一)膀胱以上的梗阻 對腎臟影響更直接。膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作為緩沖，短期內(nèi)不致影響腎臟。但如果梗阻長期得不到解決，最終仍能影響腎臟。因為尿液的形成是以腎小球過濾的物理作用開始，過濾作用依靠腎小球毛細血管內(nèi)的和膠體滲透壓及腎管體阻力之間的差別，即所謂濾過壓。通常腎毛細血管中流體靜壓為10.7kPa(80mmHg)，膠體滲透壓約為3.33kPa (25mmHg)，腎小球的管體阻力約為3.33kPa(25mmHg)；因而腎小球的過濾壓為4.0

29、0kPa(30mmHg)。所以當尿路內(nèi)壓到一定程度時，Bowman囊中增高，腎小球過濾壓降低，因而腎小球的過濾率也降低，甚至可以使過濾停止。同時，尿路梗阻所產(chǎn)生的壓力對的分泌和再吸收的功能也有很大影響。在完全性輸尿管梗阻的動物實驗，肉眼可見到腎盂擴大和腎實質(zhì)變薄，組織學檢查顯示腎單位萎縮和間質(zhì)組織纖維化。(二)膀胱以下的梗阻 包括膀胱頸部和尿道的病變，梗阻必然影響功能。膀胱既是一個排尿，又是一個暫時貯尿的器官。正常膀胱容量約為250300ml。排尿時，膀胱口的括約肌松弛，而膀胱的逼尿肌收縮，在排尿時膀胱內(nèi)壓力上升達6.678.00kPa(5060mmHg)，逼尿肌可維持其最大收縮力達20s。此

30、后，肌肉因而需松弛一短時間，以恢復再次收縮的能力。所以在正常排尿時，膀胱收縮一次即應(yīng)能將貯尿排空，而當有梗阻存在時，不僅尿流變細、緩慢、，而且往往需分段排出。如梗阻繼續(xù)存在，逼尿肌逐漸增生，膀胱壁變厚，出現(xiàn)小梁，甚至形成，排尿內(nèi)壓顯著升高，可達13.3kPa(100mmHg)以上。膀胱內(nèi)壓的增加，最終必然會影響上尿路的功能，特別是減損，表現(xiàn)在腎小球過濾和腎血漿流速減低，腎小管濃縮能力降低。由于雙側(cè)腎臟均受影響，所以最后出現(xiàn)，導致。尿路梗阻使尿液的引流和排出遲緩甚至滯留，這是導致的重要條件。在梗阻之上較易生長，感染得以發(fā)生、發(fā)展。感染又可使腎盂和輸尿管壁松弛，出現(xiàn)纖維組織增生，進一步加重了尿路梗

31、阻。在治療泌尿系感染時，應(yīng)十分注意有無梗阻因素存在。如有梗阻，則必須去除梗阻原因，否則無論采用何種都難以控制感染。尿的滯留也有利于結(jié)石的形成，而結(jié)石本身又可引起更重的梗阻，兩者互為因果。由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，臨床病變也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于腎或輸尿管結(jié)石，則以為主；如系先天性狹窄，則往往以泌尿系感染出現(xiàn)；而腫瘤則多表現(xiàn)為間接性無痛；膀胱頸部及膀胱以下的梗阻則必然出現(xiàn)排尿的變化，如排尿費力，尿線細、無力，不能一次排空膀胱的貯尿，需分段排出，甚至形成急性。梗阻性結(jié)腸癌外科治療右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時應(yīng)盡量爭取作右半結(jié)腸一期吻合術(shù)。對右側(cè)結(jié)腸癌局部確已無法切除時，可選作末端

32、回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)）；左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應(yīng)盡量一期切除。對腫瘤無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選作內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。直腸癌的治療原則：手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，術(shù)前同步放化療可降低腫瘤分期，在一定程度上降低局部復發(fā)率和提高保肛率。感染性休克診治診斷：對易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)密切觀察病情變化，檢測血象，病原學檢查，尿常規(guī)和腎功能檢查，血液生化檢查，血清電解質(zhì)測定，血清酶的測定，血液流變學有關(guān)DIC的檢查等等，以此來進行診斷。治療：除積極控制感染外，應(yīng)針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護

33、重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴密觀察，充分估計病情的變化，及時加以防治。1.病因治療在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)及時處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力。2.抗休克治療（1）補充血容量有效循環(huán)血量的不足是感性休克的突出矛盾。故擴容治

34、療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。（2）糾正酸中毒根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起治標作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。（3）血管活性藥物的應(yīng)用旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。（4）維護重要臟器的功能強心藥物的應(yīng)用；維持呼吸功能、防治ARDS；腎功能的維護；腦水腫的防治；DIC的治療；腎上腺皮質(zhì)激素和-內(nèi)啡肽拮抗劑；其他輔助性治療。外傷性顱內(nèi)血腫診療常規(guī)一、硬膜外血腫【定義】頭部外傷后，常因顱骨骨折致硬

35、腦膜動靜脈撕裂，以及板障出血使血液積聚于硬膜外腔和顱骨之間，形成硬膜外血腫。血腫形成使硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，又可撕裂另外一些小的血管，導致血腫不斷增大。、【診斷依據(jù)】1臨床表現(xiàn)（1）頭部外傷史；（2）意識障礙：有三種情況：無原發(fā)昏迷，血腫增大，出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高和意識障礙；昏迷-清醒-昏迷，中間清醒期；傷后持續(xù)昏迷；以中間清醒期最為常見和典型；（3）顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushin9反應(yīng)等；（4）可有小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，錐體束征。2輔助檢查（1）血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細胞增高等；（2）頭顱X線片常有顱骨骨折；（3）頭顱CT

36、可見顱骨內(nèi)板下凸透鏡狀高密度區(qū)，多在骨折線附近；（4）頭顱MRl可見顱骨內(nèi)板下凸透鏡狀異常信號區(qū)，其T1、T2。左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的區(qū)別1、左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻；右半結(jié)腸癌不易發(fā)生腸梗阻。解釋：左半結(jié)腸腸腔較細，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬，且左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄，故左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻；右半結(jié)腸腸腔較大，腸壁薄易擴張，生理功能是吸收水、電解質(zhì)及部分葡萄糖，腸內(nèi)容物多呈液態(tài)或半液態(tài)，所以右半結(jié)腸癌不易發(fā)生腸梗阻；2、左半結(jié)腸癌較少破潰出血（即使出血，量一般也較少，且血與大便相混合，色澤呈暗紅或鮮紅色，大出血者少見）；右半結(jié)腸易潰爛

37、出血。解釋：左半結(jié)腸癌腫塊體積一般較小，且左半結(jié)腸供血不如右半結(jié)腸豐富，所以少潰破出血；右半結(jié)腸血供豐富，結(jié)腸癌腫生長快，瘤體大，由于癌腫侵及血管，常發(fā)生中央性缺血性壞死脫落，導致潰爛出血，早期出血不多時表現(xiàn)為大便隱血，以后出血漸多大便呈暗紅或醬色。3、左半結(jié)腸癌不易捫及腫塊,右半結(jié)腸癌常可觸及腫塊。解釋：左半結(jié)腸癌腫塊體積較小，故不易捫及腫塊；右半結(jié)腸癌腫生長快，瘤體大，故80%的病人可于右腹部觸及腫塊，回盲部腫塊尤為常見。4、左半結(jié)腸癌罕見貧血，消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象；右半結(jié)腸癌多見上述表現(xiàn)。解釋：左半結(jié)腸癌體積較小，少潰破出血，一般無毒素吸收，故罕見貧血，消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象；右半結(jié)腸癌多發(fā)生

38、癌腫中心性壞死、破潰出血，且易繼發(fā)感染，毒血癥狀顯著，臨床上常表現(xiàn)為消瘦、虛弱、食欲減退、發(fā)熱等全身中毒癥狀。5、左半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移至左半肝；右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移至右半肝。解釋：左半結(jié)腸發(fā)生于胚胎后原腸，血液由腸系膜下動脈供應(yīng)，靜脈血經(jīng)由腸系膜下靜脈進入脾靜脈，再經(jīng)門靜脈到左半肝，故左半結(jié)腸癌比較易發(fā)生左半肝轉(zhuǎn)移。而右半結(jié)腸發(fā)生于胚胎的中原腸，血液由腸系膜上動脈供應(yīng)，靜脈血經(jīng)腸系膜上靜脈主要回流入右半肝，故右半結(jié)腸癌多轉(zhuǎn)移到右半肝。6、左半結(jié)腸癌早期確診率較高；右半結(jié)腸癌早期易誤診。解釋：左半結(jié)腸癌在早期就可出現(xiàn)大便改變及梗阻癥狀，且比右半結(jié)腸癌多1倍左右，因此該類病人就診往往較右半結(jié)腸為早；右半結(jié)

39、腸癌早期70%-80%的病人常有飯后右側(cè)腹部隱痛和脹痛，活動加劇，偶爾為陣發(fā)性，出現(xiàn)類似慢性膽囊炎或胃十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎等癥狀，易造成誤診。胃食管吻合口瘺的概述吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最常見的嚴重病發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。近年來隨著食管外科手術(shù)技術(shù)的提高和處理的經(jīng)驗積累，特別是吻合器械的臨床應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率明顯降低。吻合口瘺的發(fā)生因素發(fā)生吻合口瘺的原因很復雜，有多方面的因素，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)。以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等，另外值得重視的其他危險因素 一是術(shù)后頻繁劇烈的咳嗽，引起壓力的變化傳導到消化

40、道，致食管和胃腔內(nèi)壓力急劇變化產(chǎn)生巨大的沖擊波，二是大口吞咽過量飲食致使胃自身重力的牽拉，兩者均可使愈合過程中脆弱水腫的吻合口組織撕裂而形成吻合口瘺。早期瘺術(shù)后3天以內(nèi)出現(xiàn)，與手術(shù)有關(guān)，多因吻合不嚴密、局部供血不良、吻合口有張力或應(yīng)用吻合器失誤等所致，概率也就1-5%中期瘺 術(shù)后4-14天發(fā)生，以一周左右最為常見，發(fā)生原因較為復雜，如吻合口局部縫線感染、組織切割壞死、術(shù)后胸腔積液未及時處理、肺膨脹不全、組織愈合能力欠佳、劇烈頻繁的咳嗽、胸胃擴臟、胃排空障礙、胃自身重力對吻合口的牽拉。個別因蛔蟲鉆孔所致等，約占75-85%晚期瘺 術(shù)后14天以上出現(xiàn)。多因吻合口周圍的所引起的繼發(fā)性吻合口瘺或由于吻

41、合瘺口較小引起，這個臨床證實較晚，約占10-20%。絞窄性腸梗阻 - 診斷絞窄性腸梗阻可發(fā)生于單純性機械性腸梗阻的基礎(chǔ)上，單純性腸梗阻因不善而轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻的占1543%.一般認為出現(xiàn)下列征象應(yīng)疑有絞窄性腸梗阻：1.急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減，或由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛，疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部提示腸系膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻。2.腹部有壓痛，反跳痛和腹肌強直，腹脹與腸鳴音亢進則不明顯。3.嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。4.全身情況急劇惡化，毒血癥表現(xiàn)明顯，可出現(xiàn)休克。5.可見梗阻部位以上腸段擴張并克滿液體，狀若腫瘤或呈“C”形面被稱為“”，在

42、擴張的腸管間?？梢娪懈顾?。腸梗阻的治療原則：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；補充循環(huán)血量；降低腸內(nèi)張力；使用抗生素，防治感染；解除梗阻原因，恢復腸道通暢；手術(shù)處理腸絞窄。癌癥疼痛治療的主要目的是根據(jù)患者具體情況合理、有計劃地綜合應(yīng)用有效止痛治療手段，最大限度緩解癌癥患者的疼痛癥狀，持續(xù)、有效地消除或減輕疼痛，降低藥物的不良反應(yīng)，將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，最大限度地提高生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療指導原則是癌癥疼痛治療的基本共識，然而在臨床實際工作中，癌癥疼痛治療的復雜程度遠遠超過對疼痛程度的三級劃分法，因此，合理止痛治療需要個體化綜合治療。癌癥三級止痛，其中級止痛適用于一般

43、疼痛。使用非麻醉止痛劑加減輔佐劑（非類固醇類）。即：阿司匹林2001000毫克，每4小時1次，飯后用，需用腸溶的阿司匹林或加抗酸藥。級止痛適用于中度持續(xù)疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉劑加減非麻醉止痛劑加減輔佐劑。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克（約等于可待因30毫克），每4小時1次。級止痛適用于強烈持續(xù)疼痛。使用強麻醉劑加非麻醉止痛劑加輔佐劑。即：嗎啡0.01克加阿司匹林，直到疼痛消減。嗎啡給藥途徑：口服，舌下或肛門栓劑。腹部外傷手術(shù)探查指征1、腹痛和腹膜刺激征有進行加重或范圍擴大者。2、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。3、全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈快，體溫及白細胞總數(shù)上升者。4、膈下有游離氣體者。5、RBC進行性下降者。6、BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8、胃腸出