外科學(xué)教學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化 膿 性 骨 髓 炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急 性慢 性按部位分化 膿 性 關(guān) 節(jié) 炎按病程分按途徑分血源性創(chuàng)傷性直接蔓延凡是骨組織（包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)和骨髓）的化膿性細(xì)菌感染，均為骨髓炎。 化膿性骨髓炎定義：急性血源性骨髓炎病因：化膿細(xì)菌 溶血性金黃色葡萄球菌（第一位） 乙型鏈球菌（第二位） 嗜血流感桿菌，大腸桿菌， 產(chǎn)氣莢膜桿菌 肺炎球菌，白色葡萄球菌感染途徑：經(jīng)血源性播散1、原發(fā)病灶：一般為皮膚粘膜感染 癤、癰、扁桃、中耳炎2、誘因：機(jī)體抵抗力 外傷，組織創(chuàng)傷，積血3、細(xì)菌到達(dá)骨途徑： 細(xì)菌入血 菌栓 干骺部誘因循環(huán)好發(fā)部位： 兒童長骨干骺端血流豐富，流動(dòng)緩慢微小終末

2、動(dòng)脈毛細(xì)血管彎曲形成襻化 膿 性 骨 髓 炎急性血源性骨髓炎病 理好發(fā)部位:長骨干骺端早期：骨質(zhì)破壞、死骨形成晚期：新骨生成、形成包殼菌栓停滯,繁殖血管阻塞,充血、滲出、骨壞死膿腫形成死骨形成基本病理變化 骨質(zhì)破壞死骨形成 新骨形成骨性包殼 膿液擴(kuò)散途徑1、骨膜下膿腫2、軟組織深部膿腫筋膜間隙穿破皮膚竇道3、骨髓腔內(nèi)膿腫4、膿腫破入關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)炎成人骺板已閉合小兒骨骺板屏障作用特殊情況：小兒髖關(guān)節(jié)，骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨組織失去血供 壞死死骨死骨與主骨脫離 骨膜膿性刺激產(chǎn)生新骨骨包殼包殼內(nèi)有死骨、膿液、炎性肉芽組織并通過數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇道相通，引流不暢形成“骨性死腔”死骨形成：死骨命運(yùn)：小塊： 吸

3、收 經(jīng)竇道口排出大塊： 炎性刺激產(chǎn)生新骨包裹死骨形成骨性死腔長期存留，竇道經(jīng)久不愈慢性階段急性化膿性骨髓炎病灶蔓延途徑示意圖臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見部位：脛骨上段 股骨下段誘因：常有外傷史 原發(fā)性病灶多找不到起病情況：急、寒戰(zhàn)、高熱39以上，稽留熱型、敗血癥、有明顯全身中毒癥狀全身癥狀不典型1、兒童老人，機(jī)體反映差2、細(xì)菌毒力較小3、早期應(yīng)用抗生素 癥狀：缺乏高熱、中毒癥狀 體征：較輕 診斷困難早期癥狀體征： 早期往往只有局部疼痛劇烈，肢體屈曲，肌肉保護(hù)性痙攣，抗拒主被動(dòng)活動(dòng) 臨近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液， 病理性骨折局部表現(xiàn)自然病程 3-4w 膿腫穿破皮膚形成竇道 慢性階段 癥狀明顯減輕 疼痛立刻 體溫

4、 不是好現(xiàn)象！急性血源性骨髓炎臨床檢查臨床檢查血化驗(yàn)： WBC 10109/L N90% 核左移 HbESR CRP 可以獲得致病細(xì)菌 藥敏試驗(yàn)：指導(dǎo)抗生素應(yīng)用 提高培養(yǎng)陽性率 1、寒戰(zhàn)高熱期抽血 2、每2h 3血培養(yǎng)1、壓痛最明顯處進(jìn)行 注意不可一次穿入骨內(nèi)2、邊抽吸邊深入3、抽出任何物質(zhì)均需行涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，涂片中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或較多膿細(xì)胞可確診局部膿腫分層穿刺X線檢查：起病兩周內(nèi)X線陰性，應(yīng)用抗生素治療1個(gè)月內(nèi)X線陰性1cm骨膿腫 X線片難以顯示，CR會(huì)好些 不能作為早期診斷依據(jù)有局限性1、骨膜反應(yīng)2、干骺端骨質(zhì)疏松3、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，膿腫形成4、死骨形成，D，無骨小梁 與周圍組織

5、完全游離5、病理性骨折 X線表現(xiàn)急性化膿性骨髓炎軟組織腫脹（圖）急性化膿性骨髓炎骨膜增生（圖）急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)增生（圖）急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞急性化膿性骨髓炎長方大塊死骨（圖）CT檢查比X線片靈敏，可以早期發(fā)現(xiàn)較小骨膜下膿腫及骨膿腫但細(xì)小骨膿腫(1CM)仍難以發(fā)現(xiàn)。急性化膿性骨髓炎（CT和MRI圖）核素骨顯像發(fā)病48h可以有陽性結(jié)果(局部熱區(qū)） 間接幫助診斷 不能做出定性診斷能較好顯示軟組織及炎性水腫，可以早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)炎性病灶可以早期診斷MRI診斷與鑒別診斷疾病診斷宜早，防止發(fā)生成慢性骨髓炎，綜合性分析，有下列情況應(yīng)考慮：1、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)2、長骨干骺部劇烈疼痛患肢不愿活動(dòng)3、長

6、骨干骺部劇烈壓痛4、WBC N5、MRI具有早期診斷價(jià)值病因診斷獲得致病細(xì)菌1、局部膿腫分層穿刺，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)2、血培養(yǎng)，反復(fù)多次，可提高陽性率局部分層穿刺檢查陽性急性血源性骨髓炎鑒別診斷：1、蜂窩組織炎和軟組織深部膿腫全身癥狀：較骨髓炎輕部位：常不在干骺部體征：局部炎癥表現(xiàn)明顯 有困難時(shí)，行CT，MRI鑒別診斷：2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 （病變?cè)陉P(guān)節(jié)） 兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可以有高熱 常有皮疹紅斑 肝、脾、淋巴結(jié)腫大3、骨肉瘤與尤文肉瘤 起病緩慢腫物表面有紆曲血管發(fā)病部位在骨干不典型時(shí)可以取腫物組織活檢鑒別診斷：目的 早期診斷，早期治療， 中斷急性骨髓炎轉(zhuǎn)化為慢性階段治療抗生素應(yīng)用：

7、早期 足量 聯(lián)合應(yīng)用抗生素1、發(fā)病5天內(nèi)使用敏感抗生素 炎癥往往可以控制 2、抗生素選擇致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果: 調(diào)整抗生素 聯(lián)合 一種針對(duì) 一種廣譜3、療程 3-6w抗生素應(yīng)用后結(jié)果 1、 X線正常，全身和局部癥狀消失 未形成膿腫2、 X線有改變.全身和局部癥狀消失 形成膿腫可被吸收 以上不需手術(shù)，連續(xù)應(yīng)用抗生素36w3、全身癥狀消失，局部癥狀加劇 抗生素不能消滅膿腫4、全身和局部癥狀均不能控制 有膿腫形成 抗生素不敏感 有遷移性腫脹 以上3.4兩種情況需手術(shù) 切開引流手術(shù)治療目的：1、引流膿液，減少膿毒癥癥狀2、阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?宜早 應(yīng)用抗生素36h

8、 局部癥狀不能控制（不是改善）手術(shù)時(shí)機(jī)：1、鉆孔引流：鉆頭在骨質(zhì)上鉆數(shù)個(gè)骨孔2、開窗減壓：各鉆孔連在一起，去除一塊骨密質(zhì)方法：1、有骨膜下膿腫一定有骨內(nèi)膿腫存在2、骨膜剝離不可過大，以防血運(yùn)有影響3、不可探查髓腔注意：閉式灌流引流（持續(xù)沖洗兩根管）每日1500ml-2000ml 拔管：放置3w，或體溫正常 引流液連續(xù)培養(yǎng)三次無細(xì)菌單純閉式引流（單根）膿液較少時(shí)，每日注入少量高濃度抗生素傷口不縫， 碘仿紗條，5-10天后，二期手術(shù)術(shù)后處理：全身輔助治療1、高溫 降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)2、少量輸血， 1-2天少量？血3、中藥，清熱解毒局部制動(dòng)，固定：作用1、止痛2、防止關(guān)節(jié)攣縮3、防止病理性骨

9、折局部輔助治療慢性血源性骨髓炎原因：急性期炎癥未完全控制，反復(fù)發(fā)作低毒細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)慢性骨髓炎1、金黃色葡萄球菌為主要致病菌2、多為多種細(xì)菌混合感染3、近年來G-性細(xì)菌感染增多細(xì)菌死骨1、壞死松質(zhì)骨：逐漸被吸收，新骨替代2、壞死密度骨：邊緣被吸收，完全脫離形成死骨，無血供，不能替代。為使感染局限，周圍骨硬化，外圍骨膜形成新骨，產(chǎn)生骨包殼，骨包殼上有多個(gè)孔道，排膿和小塊死骨出現(xiàn)軟組織深部膿腫，皮膚出現(xiàn)竇道。病理 一、不活動(dòng)期（無癥狀）1、患骨變形2、皮膚多處癥痕3、竇道4、關(guān)節(jié)攣縮肌肉纖維化臨床表現(xiàn)：二、活動(dòng)期：體質(zhì)不好，抵抗力1、紅腫、熱痛2、T3、原竇道口開放，排膿，排出死骨后癥狀，竇

10、道口自動(dòng)封閉臨床表現(xiàn)：X線：1、早期 骨質(zhì)疏松，蟲蛀樣骨質(zhì)破壞，逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)2、骨膜反應(yīng) 多為層狀，部分呈三角形，同腫瘤相鑒別3、死骨的X線表現(xiàn)，孤立骨片，周圍有間隙，D，無骨小梁 死骨不易確定時(shí)，CT檢查4、竇道內(nèi)造影可以顯示膿腔死骨層狀骨膜反應(yīng)骨骼增粗、變形慢性血源性骨髓炎x線表現(xiàn)慢性化膿性骨髓炎（圖）硬化性骨髓炎（圖）診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不困難 竇道排出過死骨診斷更易 治療：以手術(shù)為主，病灶清除術(shù)原則：清除死骨和炎性肉芽組織 消滅死腔1、死骨 2、死腔 3、竇道一、手術(shù)指征1、慢性骨髓炎急性發(fā)作，抗生素治療為主，切開引流2、大塊死骨已形成但骨包殼尚未生成者，造成骨缺損二、禁忌

11、癥三、手術(shù)方法目的1、清除病灶2、消滅死腔3、閉合傷口1、清除病灶 徹底骨缺損病理性骨折 不徹底病灶清除不干凈， （傷口不能閉合，竇道不能消滅）方法： 骨殼上原有洞孔擴(kuò)大進(jìn)入病灶 病骨整塊切除：不重要部位，肋骨、 腓骨、髂骨 截肢：竇口有癌變，足部2、消滅死腔方法蝶形手術(shù)：小病灶，削除一部分骨質(zhì)肌瓣填塞：病灶較大，膿腔內(nèi)壁修理后，肌瓣填入，代入血運(yùn)閉式灌流：抗生素，根據(jù)藥敏選抗生素，沖洗2-4w慶大霉素-骨水泥珠鏈3、傷口閉合盡可能一期閉合，并留置引流管Orr療法：敞開換藥， 長時(shí)間達(dá)二期愈合帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆復(fù)蓋創(chuàng)面慢性血源性骨髓炎第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎Suppurative Arthritis【病因】致病菌：金葡菌(85%) 白色葡萄球菌 淋病雙球菌 肺炎球菌 腸道桿菌感染途徑: 血源性傳播、直接蔓延、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，兒童,好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)【病理】 漿液性滲出期 關(guān)節(jié)軟骨沒有破壞 (清) 漿液纖維蛋白性滲出期 關(guān)節(jié)粘連與功能障礙，出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié) 軟骨損毀 (濁) 膿性滲出期 滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破壞 (膿)第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎【臨床表現(xiàn)和診斷】全身癥狀:病急，有寒戰(zhàn)、高熱等, 39以上局部癥狀關(guān)節(jié)劇痛、