風(fēng)濕病和骨質(zhì)疏松癥李娟講稿

1、風(fēng)濕病和骨質(zhì)疏松癥李娟講稿第1頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四提要定義風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點及機制糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松特點及機制風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的診治第2頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四定義繼發(fā)于風(fēng)濕性疾病的骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風(fēng)濕性疾病或者治療風(fēng)濕性疾病藥物等產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第3頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見風(fēng)濕病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第4頁，

2、共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四骨質(zhì)疏松癥發(fā)生機制Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355第5頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四OC在風(fēng)濕病繼發(fā)OP的地位RAJRASpAsSLEGC OC活化骨質(zhì)疏松第6頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)骨保護素(osteoprotegerin,OPG)：抑制破骨細胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-B受體活化因子配體(receptor activator of NF-B ligand,RANKL)：

3、被OC識別并通過該分子與成骨/基質(zhì)細胞發(fā)生作用，促進OC分化成熟，活化OC，增強OC功能，促進骨吸收。NF-B 受體活化因子(receptor activator of NF-B,RANK)：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分化成熟。第7頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四OPG系統(tǒng)與OC分化William JB,et al.Nature,2003,423:337-342第8頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四風(fēng)濕病中影響OC活化的細胞因子促進OC活化：IL-1，IL-6，IL-7，IL-11，IL-15，IL-17，TNF-，PTHrP，PGE2，M-CSF抑

4、制OC活化：IFN-、IFN-/，IL-18 第9頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響促進RANKL表達的細胞因子：IL-1，IL-11，IL-17， TNF-，PGE2，PTHrP促進OPG表達抑制RANKL表達的細胞因子：IL-12， IL-18， TGF-第10頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機制與特點RA是臨床引起骨質(zhì)疏松最常見的風(fēng)濕性疾病關(guān)節(jié)局部 骨破壞關(guān)節(jié)周圍骨損傷全身性骨量減少第11頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四RA患者與同年齡性別正常人骨密度和 骨折風(fēng)險比較WF LEMS,

5、et al. Ann Rheum Dis 1998;57:325-327 第12頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四關(guān)節(jié)局部的骨損傷與關(guān)節(jié)炎的嚴重程度密切相關(guān)滑膜襯里浸潤大量表達RANKL的細胞,破壞 OPG系統(tǒng)的平衡炎癥細胞浸潤，分泌大量影響OPG系統(tǒng)進而 促進OC活化的細胞因子RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機制第13頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四TNF-可通過OPG系統(tǒng)影響OC功能第14頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四IL-1增強TNF-對OPG系統(tǒng)的作用第15頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四IL-17介導(dǎo)的骨損傷與O

6、PG系統(tǒng)相關(guān)第16頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四其他細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響IL-7增加T細胞RANKL的表達IL-18增加OB譜系OPG表達，減少RANKL 表達，抑制OC的分化和功能PTH誘導(dǎo)OB譜系表達RANKL，減少OPG的 表達，從而經(jīng)由OPG系統(tǒng)調(diào)控OC功能RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機制與特點第17頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四RA關(guān)節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關(guān)節(jié) 毗鄰的松質(zhì)骨；早期活動性RA骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后 可以緩解；導(dǎo)致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年 齡，體重指數(shù)，絕經(jīng)狀態(tài)，運動減少， 疾病活動，激素的抗風(fēng)濕治療RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特

7、點第18頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引 起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少 的原因是起骨吸收增加RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點第19頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四 強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS) 是一種炎癥性的脊柱及關(guān)節(jié)病變,可累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱。起止點炎癥 骨髓水腫 骨侵蝕和軟骨的破壞 退變的纖維軟骨替代 骨性強直; 髖關(guān)節(jié)軟骨破壞 致殘 炎性骨破壞是關(guān)節(jié)畸形強直的始動環(huán)節(jié)，有效阻止骨質(zhì)破壞是控制AS病情發(fā)展，保護關(guān)節(jié)功能, 防止致殘的關(guān)鍵。

8、 第20頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四 骨吸收骨形成破骨細胞過度成熟、活化關(guān)節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發(fā)生骨破壞的機制第21頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四強直性脊柱炎(AS)病人骨形成標志物OPG水平下降The Journal of Rheunatology 2004;31:11第22頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四JRA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點早期表現(xiàn)骨損傷的JRA與嚴重的多關(guān)節(jié)炎疾病密切相關(guān)骨損傷的形式表現(xiàn)多樣：關(guān)節(jié)局部侵蝕，關(guān)節(jié)周圍骨量減 少，全身性骨質(zhì)疏松OPG系統(tǒng)的異常介導(dǎo)了JRA的骨質(zhì)疏松第23頁，共43頁，2

9、022年，5月20日，5點8分，星期四SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點SpAs引起的脊柱骨質(zhì)疏松可單獨出現(xiàn)，并且可 能是骨性關(guān)節(jié)強直的征兆；脊柱骨質(zhì)疏松多發(fā)生于脊柱強直之前，提示 炎癥損傷比制動作用更為重要；第24頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點與RA不同，骨重建異常是SpAs的發(fā)病特點。；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性 骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少 可發(fā)生于疾病早期；骨轉(zhuǎn)換指標與疾病活動無明顯相關(guān)性；第25頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四SLE繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)不是局部的骨損傷，而 是全身性的

10、骨量減少，多數(shù)SLE患者都有 BMD減少，發(fā)生骨折的風(fēng)險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統(tǒng)性炎癥反 應(yīng)，活動減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關(guān)系 目前尚不清楚。第26頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第27頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP骨質(zhì)疏松是最常見的藥物相關(guān)的骨質(zhì)疏

11、松發(fā)生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折和/或者骨壞死第28頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四是最常見的藥物性骨病, 其發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關(guān)發(fā)展迅速，在首次接受激素治療3個月內(nèi)即可觀 察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強的松大于等于5mg/d）即可導(dǎo)致 骨量減少直接導(dǎo)致骨折危險度增加GIOP發(fā)生特點第29頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者第30頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者第31

12、頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP的使用劑量與骨折風(fēng)險GC使用劑量 椎骨骨折 髖骨骨折7.5mg/d 5.2 2.3與正常人相比GC使用劑量與發(fā)生骨折的風(fēng)險度第32頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP發(fā)生機制糖皮質(zhì)激素性激素合成和分泌鈣重吸收PTHPTH敏感性鈣吸收吞噬代謝增殖增殖骨吸收骨質(zhì)疏松第33頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP發(fā)生機制GCOPGRANKLOC活性第34頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四診斷方法美國內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會推薦（實驗室檢查）：1.常規(guī)檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常

13、規(guī)，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據(jù)病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質(zhì)激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N甲基組胺；4.必要時進行骨活檢。第35頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四診斷方法雙能X線檢測BMD正常： T值-1骨量減少：T值-1-2.5骨質(zhì)疏松：T值-2.5第36頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法一般治療： 鈣劑 維生素D 運動第37頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法藥物治療抑

14、制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補腎中藥第38頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法藥物治療促進骨形成他汀類藥物氟化物甲狀旁腺素補腎中藥第39頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP治療方法 GIOP預(yù)防和治療指南 指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998） 預(yù)防3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d*等于或相當于強的松使用劑量第40頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP治療方法藥物 臨床應(yīng)用 評價 預(yù)防 治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽 批準 批準 GIOP一線治療藥物阿侖膦酸鹽 未批準 批準 研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素 未批準 未批準 缺乏對GIOP治療的資料睪酮 未批準 未批準 可聯(lián)合雙膦酸鹽治療性腺 機能減退同時接受大量 GC治療患者降鈣素 未批準 未批準 不建議作為GIOP的預(yù)防用藥 第41頁，共43頁，2022年，5月20日，5點8分，星期四GIOP治療方法藥物 效應(yīng)尺度（95CI） BMD增加值維生素D 0.46（0.27，0.62） 2.0降鈣素 0.51（0.33，0.67） 2.3氟化物 0.