評(píng)審相關(guān)病歷的書(shū)寫規(guī)范課件

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)之-病歷書(shū)寫要求2016.4.12病歷相關(guān)評(píng)審條款病歷評(píng)審問(wèn)題薈萃申請(qǐng)單檢查結(jié)果匯報(bào)病歷相關(guān)評(píng)審條款（一）知情同意1.應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，包括：手術(shù)、麻醉、高危診療操作，特殊診療（如化療）、輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材2.開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療3.在患者手術(shù)前履行知情同意，知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可以能的并發(fā)癥及其他可以供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理

2、診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍、病理診斷果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可以選擇的方法等4.履行麻醉知情同意有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。向患者、近新屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可以供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。5. 康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等6

3、. 向監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可以能導(dǎo)致意外情況履行書(shū)面知情同意 執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載 8. 在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知。9.在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。 包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可以能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書(shū)，保存在病案中。病歷相關(guān)評(píng)審條款（二）診療方案1.患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。3

4、.診療方案包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃，上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括：術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。5.制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中（3）在術(shù)后適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaV

5、a 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)XIIaAPTT肝素低分子肝素PT華法林利伐沙班血小板的生理功能粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮促進(jìn)凝血過(guò)程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性抗血小板的藥物1.環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林2.二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷3.磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫、奧扎格雷）對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，建議采用：基本預(yù)防措施+物理預(yù)防措施+抗凝藥+抗血小板藥預(yù)防?？顾ㄖ委熗扑]3. 按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。 麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 4.麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理過(guò)程

6、記錄于病歷/麻醉單中。5患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分或改良Aldrete評(píng)分等），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?；颊叩谋O(jiān)護(hù)和處理記錄、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整。病歷相關(guān)評(píng)審條款（四）患者治療管理 1重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。2對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。3住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計(jì)劃/方案。4康復(fù)治療情況在病歷中記載。5建立疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程

7、度，對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估。6有精神醫(yī)學(xué)行為能力評(píng)、住院說(shuō)明、療效評(píng)估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄、7用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。8病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?；颊呔驮\前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。9.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。10檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫制度。報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，名稱符合相關(guān)規(guī)定。檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。有雙簽字（急診除外）11.對(duì)病理

8、診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表達(dá)和書(shū)寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，用中文或國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。 12.有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)。 13.醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范 （1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸血成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。 （2）不同輸血方式的選擇與記錄。 （3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者

9、其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致； 輸血量與發(fā)血量一致。20. 病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。21.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。22. 對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于會(huì)診

10、申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。21. 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范。 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)以內(nèi)完成。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。23. 出院患者有出院小結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷評(píng)審問(wèn)題薈萃1、住院志中陳述者與簽名都不符；簽字人與患者關(guān)系未填寫，授權(quán)委托書(shū)填寫不完整。2、危及值醫(yī)囑、病程記錄和護(hù)理記錄無(wú)體現(xiàn)。3、自備藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑未顯示。4、輸血同意書(shū)簽名不全，輸血治療后無(wú)評(píng)估，無(wú)輸血記錄或輸血記錄書(shū)寫不規(guī)范，病案首頁(yè)無(wú)血型記錄。5、病案首頁(yè)中病人出院方式選擇不當(dāng)。6、操作、麻醉、手術(shù)切口填