胸外科常見疾病及操作

1、胸外科常見疾病概述主講：羅文第1頁胸部解剖生理胸壁：胸骨、肋骨、肋間組織胸膜胸內(nèi)臟器：心臟大血管、氣管、食管、肺胸椎第2頁一、肋軟骨炎及肋間神經(jīng)痛詳細(xì)病因不明可能致病原因 病毒感染 慢性損傷 胸痛 活動(dòng)及咳嗽時(shí)加劇局部壓痛線檢驗(yàn)多無異常對(duì)癥治療鎮(zhèn)痛、理療、封閉肋骨切除術(shù)（必要時(shí)）第3頁 癥狀：自背部胸椎開始，沿肋間神經(jīng)走行方向至前胸部或腹部，放射性痛。為經(jīng)常性疼痛，淺表、刀割樣，時(shí)有發(fā)作性加劇，有時(shí)被呼吸動(dòng)作所激發(fā)，咳嗽、噴嚏時(shí)疼痛加重。脊髓腫瘤引發(fā)疼痛能夠是連續(xù)性，晚間當(dāng)病人仰臥數(shù)小時(shí)后疼痛加重。 第4頁第5頁第6頁 第二節(jié) 肋骨骨折 (Rib fracture) 一、 概述 胸部創(chuàng)傷中肋骨

2、骨折最常見。胸部損傷占創(chuàng)傷約25%肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中占50-85%處理不妥可有嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡 第13肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說明暴力巨大。 第47肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。第7頁 第810肋骨前端因與肋弓相連，第1112肋骨前端游離，彈性較大而不易骨折；假如發(fā)生骨折，引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。 多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸 （flail chest）。第8頁第9頁 臨床表現(xiàn) 局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部 感染。 胸壁可有畸形

3、，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷判別。刺破胸膜可見血胸、氣胸、皮下氣腫。 傷后晚期因?yàn)楣钦蹟喽艘莆豢稍斐蛇t發(fā)性血胸或血?dú)庑?。?0頁保守治療肋骨骨折主要治療方法鎮(zhèn)痛適當(dāng)外固定甚至呼吸機(jī)輔助呼吸第11頁手術(shù)治療存在爭(zhēng)議始于上世紀(jì)50年代早期梿枷胸患者為主當(dāng)前無梿連枷胸者也做缺點(diǎn)：增加創(chuàng)傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、額外費(fèi)用第12頁國內(nèi)現(xiàn)實(shí)狀況無統(tǒng)一手術(shù)適應(yīng)癥過分醫(yī)療過分保守第13頁手術(shù)治療是否值得？第14頁適當(dāng)外科干預(yù)順理成章 肋骨骨折對(duì)人體有顯著傷害，伴隨骨折數(shù)增加，其傷害加重，甚至危及生命！ 第15頁值得思索！是否肋骨骨折都需要手術(shù)治療？第16頁我們經(jīng)驗(yàn)肋骨骨折手術(shù)固定適應(yīng)癥1

4、. 梿枷胸，包含胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)，連續(xù)胸壁不穩(wěn)定造成呼吸困難或無法脫離呼吸機(jī)支持者；2. 多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓顯著畸形，致通氣功效受限或患者因美觀要求，需恢復(fù)胸廓外形；3. 多發(fā)肋骨骨折錯(cuò)位顯著，達(dá)3個(gè)斷端以上（含3個(gè)）；4. 肋骨骨折錯(cuò)位未達(dá)3根，但合并血?dú)庑氐刃杵市厥中g(shù)者或需行骨科手術(shù)者可同期行固定術(shù)；5. 單純肋骨骨折達(dá)5根（含）以上，無或僅1-2個(gè)斷端錯(cuò)位，疼痛顯著，能夠提議手術(shù)。第17頁我們經(jīng)驗(yàn)肋骨骨折手術(shù)固定禁忌癥高齡（75歲以上），心肺功效差或合并其它夾雜癥無法耐受手術(shù)者；合并其它部位損傷，可能危及生命者；對(duì)固定材料有排斥或過敏者；開放性損傷，創(chuàng)口有嚴(yán)重污染者。注意事項(xiàng)：多發(fā)

5、肋骨骨折是指肋骨骨折達(dá)3根及以上者；肋骨骨折錯(cuò)位顯著是指完全性骨折，斷端分離、側(cè)方（對(duì)位小于1/3肋骨截面）或縮短移位；宜用盡可能小及一個(gè)切口手術(shù)，以降低手術(shù)創(chuàng)傷；盡可能防止進(jìn)胸，如有大量胸腔積液或血?dú)庑乜尚g(shù)中行閉式引流；不允許常規(guī)行肋間血管縫扎術(shù)。第18頁術(shù)前：1、給予臥床（半臥位30-45），胸部外固定，一級(jí)護(hù)理，吸氧；勉勵(lì)咳嗽、排痰（空心掌拍背、隆突刺激），注意觀察痰液性狀；2、必須完善肋骨體層成像（肋骨三維）、血?dú)夥治黾捌渌Ｒ?guī)術(shù)前準(zhǔn)備；3、病因明確，疼痛激烈可直接給止痛藥；早期就給予抗生素、大劑量氨溴索；4、簽署手術(shù)申請(qǐng)書。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)第19頁術(shù)中：1、常規(guī)備胸腔引流管及

6、水封瓶帶入手術(shù)室；2、術(shù)中最好帶入一次抗生素；3、術(shù)中體位擺好后可C鋇再行定位一次；手術(shù)結(jié)束縫合前C鋇透視確認(rèn)固定穩(wěn)妥。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)第20頁術(shù)后：1、任然半臥位，勉勵(lì)咳嗽和排痰；繼續(xù)使用抗生素和氨溴索；術(shù)后可加用止血藥1-3次；2、勉勵(lì)下床活動(dòng)，同側(cè)手臂鍛煉；3、通常術(shù)后7天拆線出院，出院后1月復(fù)查。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)第21頁第三節(jié) 氣胸氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。肺泡和胸腔之間 形成破口。胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與 胸腔交通。胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣 微生物。第22頁氣胸分類1.人工氣胸用人工方法將空氣注入 胸膜腔所引發(fā)氣胸；2.外傷性氣胸由胸外傷引發(fā)氣胸；3.自發(fā)性氣胸在沒有創(chuàng)傷或人

7、為原因下，因肺部疾病使肺組織和（或）臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致氣胸。第23頁自發(fā)性氣胸發(fā)病機(jī)制為： 肺組織異常 氣道內(nèi)壓力過高臟層胸膜破裂肺容量降低壓迫心臟大血管 縱隔移位誘 因 空氣進(jìn)入胸腔 自發(fā)性氣胸：常繼發(fā)于肺或胸膜疾病基礎(chǔ)上，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺、肺癌、肺膿腫等疾患形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，細(xì)菌進(jìn)入胸腔引發(fā)化膿性感染，形成膿氣胸。第24頁氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、舉手歡呼、抬舉重物等用力過分。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，其次是特發(fā)性氣胸。誘因第25頁閉合性（單純性）氣胸伴隨呼氣時(shí)肺回縮及滲出物作用，臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔；交通性

8、（開放性）氣胸胸膜破口較大或兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口連續(xù)開放，空氣在吸氣和呼氣時(shí)自由進(jìn)出胸膜腔。張力性氣胸（高壓性）胸膜破口呈活瓣阻塞、吸氣時(shí)開啟，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)破口關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道排出體外。臨床類型第26頁（一）癥狀胸痛常有誘因，為突發(fā)、尖銳、連續(xù)性刺痛或刀割樣痛，吸氣時(shí)加劇，多發(fā)生在前胸、腋下等部位；（為何痛）呼吸困難為氣胸經(jīng)典癥狀（呼吸困難程度與有沒有肺基礎(chǔ)疾病及肺功效情況、氣胸發(fā)生急緩、積氣量和壓力三個(gè)原因相關(guān)）。如原有肺功效減退，肺壓縮20%30%可出現(xiàn)顯著呼吸困難。大量氣胸，尤其是張力性氣胸，因?yàn)樾啬で粌?nèi)壓力驟增，患側(cè)肺完全壓縮，縱膈移位，可快速

9、出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。（氣胸病理生理 ） 刺激性干咳由氣胸刺激胸膜所致；臨床表現(xiàn)第27頁體征(sign)望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界 下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞 及胸內(nèi)振水聲。第28頁突然發(fā)生胸痛、呼吸困難和刺激性干咳；有氣胸體征；線或CT檢驗(yàn)顯示胸腔積氣和肺萎陷；診療關(guān)鍵點(diǎn)第29頁治療：一、保守治療1、癥狀輕、小量閉合性氣胸（20%），7-10天內(nèi)可吸收。親密監(jiān)測(cè)病情改變,氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)有可能癥狀加重。2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品。3、吸氧（20%，可每日或隔日抽氣一次，50cm

10、,以免瓶?jī)?nèi)水反流入胸腔。第32頁1、操作前標(biāo)識(shí)部位，若不能確定則可B超定位（液胸慣用）；2、選擇粗細(xì)適合引流管（詳見后“經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”）；3、操作前簽署手術(shù)同意書，充分溝通（如：胸膜反應(yīng)）；4、操作前吸氧、開通靜脈、備地米2支；5、術(shù)后必須詳細(xì)交代患者、家眷、護(hù)工注意事項(xiàng)。胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)第33頁拔管：未見冒出氣泡1-2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不顯著，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或其它處理。第34頁 多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸） 負(fù)壓吸引閉式引流術(shù) 如閉式引流術(shù)后

11、肺持久不張時(shí)應(yīng)用；負(fù)壓：-8 -12cmH2O，宜連續(xù)開動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)；無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停頓負(fù)壓吸引，觀察2-3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。其它引流方法第35頁治療：三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)目：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎 癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而 消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸 合并肺大皰、肺功能不全，不能耐受 手術(shù)。第36頁詳細(xì)方法：（胸膜粘連療法）藥品：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動(dòng)體位，15-20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動(dòng)體位，夾管觀察24h，吸出多出藥品。2-3d

12、后X線透視氣胸已愈可拔管。第37頁治療：四、手術(shù)治療手術(shù)指征：（ 自發(fā)性氣胸臨床路徑）（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢驗(yàn)證實(shí)有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流72小時(shí)仍有大量氣體溢出者； （5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。方法：胸腔鏡 開胸手術(shù)第38頁1、患者肺壓縮20%以下可觀察；2、20%-50%單純氣胸可選取細(xì)管在鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術(shù)；3、肺壓縮50%以上給予粗胸腔引流管行閉式引流術(shù)，定位在4-6肋間腋前線（顯著減輕疼痛）；4、入院當(dāng)日肺壓縮在20%以上馬上行胸腔閉式引流術(shù)，第二行胸部CT，若見顯著肺大泡則安排手術(shù)；5、引流3

13、日以上任然連續(xù)漏氣，提議行胸腔鏡探查；若患者拒絕手術(shù)，引流1周未見好轉(zhuǎn)可給予胸腔注藥；6、拔除胸腔閉引流管前需要夾閉管道1日；7、拔管注意：深呼吸、閉氣、快速1秒、打結(jié)、凡士林、按摩、加壓包扎。我們經(jīng)驗(yàn)第39頁術(shù)前：1、給予臥床（半臥位30-45），一級(jí)護(hù)理，吸氧；勉勵(lì)咳嗽、排痰（空心掌拍背、隆突刺激），注意觀察痰液性狀；2、必須完善胸部CT、血?dú)夥治黾靶呐K彩超其它常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；3、病因明確，疼痛激烈可直接給止痛藥；早期就給予抗生素、大劑量氨溴索；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)第40頁術(shù)中：1、常規(guī)備胸腔引流管及水封瓶帶入手術(shù)室；2、術(shù)中最好帶入一次抗生素；3、術(shù)中留置粗胸腔引流管，留一針拔管后閉合線；4、注意保護(hù)水封瓶，鼓肺必