顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診治體會

1、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診治體會第1頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四概述cereberal venous sinus thrombosis，CVT/CVST發(fā)病率低好發(fā)于青年人和未成年人臨床表現(xiàn)多樣嚴重可致殘致死容易漏診誤診第2頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四 腦靜脈血回流受阻 血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內(nèi) 局部腦組織腫脹 神經(jīng)細胞變性、壞死 靜脈性腦梗塞、 出血 顱內(nèi)壓增高腦脊液吸收障礙 阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 腦脊液吸收障礙 顱內(nèi)壓增高病理生理第3頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四分類靜脈竇血栓上矢狀竇血栓 側竇(橫竇 及

2、乙狀竇)血栓 巖上竇及巖下竇血栓 直竇血栓 海綿竇血栓 大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓大腦深靜脈血栓：大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈 (Galen vein) 小腦靜脈血栓 頸靜脈血栓 第4頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例1董某，男，52歲，“突發(fā)右額顳部持續(xù)性脹痛8天，加重伴噴射性嘔吐8小時”；2005年10月8日入院；誘因：勞累著急，上呼吸道感染；查體：左側視野同向偏盲；低熱37.2-37.4;眼底：左眼視乳頭鼻側邊界欠清；10.8頭顱CT:右枕顱板下高密度影；10.11頭顱MRI:右橫竇T1 條狀高信號；10.12頭顱MRV:右側乙狀竇、橫竇未顯

3、示；其他輔助檢查：中性細胞百分比82.7%；治療及轉歸：脫水后嘔吐次日好轉，治療17天頭痛基本緩解，治療19天好轉出院。發(fā)病8天 CT發(fā)病11天 T1W發(fā)病11天 T2W第5頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例2張某，男，37歲，“突發(fā)左枕部脹痛伴持續(xù)性加重4天”；2006年1月9日入院；誘因：妻子懷孕，家務操勞；查體：無陽性體征；1月10血常規(guī)：血Hgb:171g/l(110-160),細胞比積50.2%（37-49%）；尿酮體（+);1.9腰穿：腦脊液壓力205mmH2O;潘氏極弱陽性；余正常；1.9頭顱CT:左枕部顱板下條索征；1.12頭顱MRI:左側橫竇乙狀竇

4、高信號；1.12頭顱MRV:左側橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈未顯影；治療及轉歸：脫水加抗凝，治療4天癥狀好轉，治療9天出院。發(fā)病7天T1W發(fā)病7天T2W發(fā)病7天T1W第6頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四左側橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈未顯影冠狀位 矢狀位 病例2 MRV第7頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例3錢某，男，20歲，“突發(fā)枕后部疼痛，陣發(fā)性加重伴嘔吐”，2008年5月28入院；可能誘因：打籃球出汗多；家族史：其母有下肢深靜脈血栓形成史；眼底：輕度視乳頭水腫；腦壓280mmH2O,潘氏陰性；5.28頭顱CT:可見左枕部近顱板下高密度影；發(fā)病4天第8

5、頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四T1FlairT1增強病例3T2發(fā)病第9天MRI第9頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四治療2周后病例3 MRV左側橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈未顯影治療后部分再通，顱頸部頸外靜脈引流支擴張，靜脈側枝循環(huán)形成癲癇大發(fā)作數(shù)次；活血抗凝脫水抗癇治療；2周后好轉出院第10頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例4李某，男，34歲，因“因突發(fā)后頸部疼痛10天，視物成雙3天”于2006年11月20日入院；頭痛5-6小時后感惡心、一過性耳悶、一過性上胸痛；十月中旬有220v觸電史； 查體：雙眼結膜略充血，左眼外

6、展麻痹（橫竇血栓向下擴展至巖下竇），眼底無視乳頭水腫，腦膜刺激征陽性；11.20血常規(guī)：RBC 6.43X1012/L,Hb 181g/L,Hct 53.6%,WBC 9.6X109/L中性84.2%。血粘度高；治療9天頭痛好轉，18天復視好轉出院。發(fā)病12天發(fā)病12天MRVT1T2第11頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例5女，25歲，因“發(fā)熱2天，神志不清伴大小便失禁8小時”，06年7月24日凌晨2：30入感染科；病因：剖宮產(chǎn)后12天，產(chǎn)褥期感染，退燒藥物使用；查體：淺昏迷，雙側瞳孔等大，右側Babinski征（+）；頸軟，克氏征（+）；血常規(guī)：WBC 9.5x1

7、09/L,N 76%, BPC 98X109/L,Hb125g/L，血小板形態(tài)異常；腰穿：CSF壓力未測，WBC 2/mm3,RBC 30/mm3,潘氏試驗（+）；蛋白2.77g/L,氯126mmol/L,糖3.5mmol/L；.7.24頭顱CT:后縱裂似見高密度影。入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？第12頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四T1T2FlairMRI:雙側基底節(jié)異常信號影，左大腦腳腦腫脹，左基底節(jié)梗塞伴出血， 左側腦室受壓。第13頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例5MRI增強MRV右側橫竇、乙狀竇顯影不良;大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇

8、未見顯影第14頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四 病例5治療：激素、丹紅、醒腦靜、脫水劑、白蛋白、氯酯醒、必存等，因腦出血未使用溶栓、抗凝、降纖藥物。入院后16天，神志清楚，簡單對答，左側肢體肌力4級，右側0級，雙側病理征陽性。1個月后出院：遺有反應遲鈍，計算力、記憶力差，構音含糊，左側肢體肌力5級，右上肢0級，右下肢1級。復查MRI：8月1日（入院第7天）：左側丘腦及右側顳枕交界靜脈性梗塞伴出血。第15頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例6吳某，男，46歲，“突發(fā)頭暈頭痛伴發(fā)熱1天”入院；直竇合并雙側橫竇、乙狀竇受累；凝血因子異常亞臨床甲減癲

9、癇發(fā)作一次2周好轉出院第16頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四病例7朱某，男，45歲，“突發(fā)頭痛3天，反應遲鈍半天”入院直竇合并雙側側竇、大腦大靜脈血栓形成凝血因子異常轉歸良好（后遺癡呆）發(fā)病10天發(fā)病3天第17頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四發(fā)病5天發(fā)病7天發(fā)病10天病例8女，57歲，“頭痛頭暈伴嘔吐5天”精神煩躁 嗜睡納差；發(fā)病第10天昏迷，腦疝；轉歸：死亡血栓位置：橫竇發(fā)展至上矢狀竇、累及小腦靜脈未活血抗凝第18頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四CT增強病例9女，52歲，“視物模糊2周伴右眼脹痛、睜眼費力10天”有

10、低熱；血白分升高；查體：眼底靜脈充盈；右眼結膜充血；右動眼神經(jīng)麻痹；右 V1、V2分布區(qū)痛覺減退。治療及轉歸：激素、抗感染。一月后好轉出院。海綿竇血栓形成第19頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四總結病因明確的有10例：脫水合并酮癥1例、消耗性疾病1例（腸癌腦膜轉移）、遺傳促凝（抗凝血酶III缺乏伴高同型半胱氨酸血癥2例、有家族遺傳史1例）、繼發(fā)性紅細胞增多癥2例，產(chǎn)褥期感染合并自身免疫性疾病1例、敗血癥1例、隱性感染1例。其他：觸電？乘飛機？遺傳促凝？藥物？第20頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四總結發(fā)病年齡：平均發(fā)病年齡44歲,最小20歲；起病

11、方式：大多突發(fā)起病，1-7天內(nèi)漸進性加重；90%以上在發(fā)病一周內(nèi)就診。首發(fā)癥狀：頭痛（12/15,80%以上)；后枕部頸部多見，可呈持續(xù)性、發(fā)作性、進展性；惡心嘔吐（7/15,50%左右）;復視2例（外展麻痹或動眼麻痹）；第21頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四總結輔助檢查視乳頭水腫不多見（25%）；頭顱CT:可作為快速篩查手段；橫竇和直竇血栓分別見枕部顱板下和后縱裂高密度條索征，有高度警示意義，易被誤診為枕葉出血、蛛血。頭顱MRI:除在亞急性期常顯示血栓影外，還可早期發(fā)現(xiàn)的腦實質病損范圍（細胞性水腫+血管性水腫、靜脈性腦?；虬槌鲅?。枕部顱板下條索狀高信號影或枕顳部近橫竇區(qū)梗塞伴出血高度提示對應側橫竇乙狀竇血栓形成 。頭顱MRI+頭顱MRV:確診。第22頁，共24頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四總結治療： 一般治療：脫水降顱壓、防治腦疝（藥物為主、必要時手術開窗清除血腫或梗死組織）抗癇抗感染止痛控制精神癥狀；抗凝盡早！口服抗凝藥治療維持36個月，遺傳性促凝的患者可考慮長期抗凝；介入溶栓適用于常規(guī)治療效果差的患者；單純顱高壓患者（無局灶血腫或腦梗），可考慮腰穿放腦脊液、口服乙酰唑胺（500-1000mg/d)、腦脊液引流術、視盤開窗術等