貧血、咳嗽查因課件

1、貧血、咳嗽查因貧血、咳嗽查因病歷摘要患兒,女,9歲,因“反復(fù)面色蒼白、乏力5年,反復(fù)咳嗽1年余”入院。 2005年3月14日患兒出現(xiàn)面色蒼白、乏力,于東莞市石龍人民醫(yī)院查HGB:52g/L,血清鐵:1.9mol/L,診斷為“缺鐵性貧血”,予輸血治療,HGB升至88g/L好轉(zhuǎn)出院。 2008年5月5日患兒出現(xiàn)咳嗽,伴面色蒼白、乏力,發(fā)熱,先后于東莞市人民醫(yī)院、廣州市兒童醫(yī)院治療,行相關(guān)檢查: 血常規(guī): (200855):HGB:101.9g/L。 (200857):HGB:98g/L。 (200858):HGB:87g/L。病歷摘要患兒,女,9歲,因“反復(fù)面色蒼白、乏力5年,反復(fù)咳嗽貧血檢測:血

2、清鐵:5.6mol/L,鐵蛋白:613.08ng/ml,網(wǎng)織紅細(xì)胞:6.1胸片:(2008.5.5)雙肺廣泛滲出性實(shí)變影,考慮肺感染,待排血液病肺浸潤改變及其他病變(大部分肺野呈“磨玻璃樣”改變)。(2008.5.7)雙肺滲出性病變。(2008.5.13)符合支氣管肺炎。(2008. 5.18)考慮肺含鐵血黃素沉著癥,雙肺滲出灶較前有較明顯吸收。病原體檢測:肺炎支原體:陽性1:160。腺病毒抗體:弱陽性。肺炎衣原體、合胞病毒、流感病毒、PPD、咽拭子培養(yǎng)陰性。ESR:30mm/h細(xì)胞免疫檢測:輔助性T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+/CD45+):15;抑制性T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+

3、/CD45+):59,NK細(xì)胞/淋巴細(xì)胞:8。其他:心酶、輸血八項(xiàng)、肝功、生化、血脂、鈣、磷、鎂未見異常。貧血檢測:血清鐵:5.6mol/L,鐵蛋白:613.08n2010年3月3日復(fù)出現(xiàn)咳嗽,有痰難咯,鼻塞流涕,無發(fā)熱,3月10日出現(xiàn)乏力、疲倦,活動后尤甚,伴氣促,3月13日至我院查血常規(guī):WBC:8.50109/L,NE:55.1,LYM:35.5,HGB:117g/L;胸片:兩肺病灶,結(jié)合臨床,懷疑肺含鐵血黃素沉著癥,建議CT進(jìn)一步檢查。入院癥見:精神疲倦,面色蒼白,乏力,咳嗽,少痰,稍氣促。其他情況:否認(rèn)咯血痰及解黑便史。否認(rèn)結(jié)核病、肝炎接觸史,否認(rèn)心臟病史,否認(rèn)手術(shù)及外傷病史。魚腥草

4、、青霉素、氯霉素、頭孢過敏。否認(rèn)家族遺傳病病史。 2010年3月3日復(fù)出現(xiàn)咳嗽,有痰難咯,鼻塞流涕,無發(fā)熱,3查體:T:36.9,P:116次/分,R:36次/分,BP:88/56mmHg。神清,精神疲倦,面色蒼白,全身皮膚、鞏膜無黃染,無皮疹及皮下出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大,卡疤陽性?？诖缴园?咽充血(+),雙扁桃體度大,無膿性分泌物,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,心率116次/分,律齊,無早搏,各瓣膜聽診未聞及雜音,肝緣肋下可及,脾肋下未及,舌淡紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。查體:入院診斷西醫(yī)診斷:咳嗽(咳嗽、貧血查因:特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥?)中醫(yī)診斷:1.虛勞(氣血兩虛) 2.咳嗽(風(fēng)熱型

5、)入院診斷西醫(yī)診斷:咳嗽(咳嗽、貧血查因:特發(fā)性肺含鐵血黃素沉完善檢查: 血常規(guī):(15/3):WBC:7.9410E9/L,NE:57.1,LY:34.9,RBC:4.2710E12/L,Hb:111g/L,MCV:80.3,MCH:26pg,MCHC:324g/L,PLT:34810E9/L。(17/3):WBC:6.2110E9/L,NE:50.2,LY:41.19,RBC:3.9210E12/L,Hb:102g/L,MCV:79.6,MCH:26pg,MCHC:327g/L,PLT:33910E9/L。完善檢查: 血常規(guī):完善檢查:血細(xì)胞形態(tài):中性桿狀核:4,中性分葉核:52,嗜酸粒細(xì)

6、胞:3,淋巴細(xì)胞:36,單核細(xì)胞:5。凝血4項(xiàng)無異常。急診生化:葡萄糖:6.43mmol/L(餐后),余無異常。肝功8項(xiàng):總膽紅素: 23umol/L,余無異常。心酶4項(xiàng):乳酸脫氫酶: 394U/L,余無異常。肺炎支原體抗體: 陽性1:640。結(jié)核抗體檢測:陰性。人型PPD試驗(yàn)(0mm)。血沉正常。自免12項(xiàng)均為陰性。 完善檢查:血細(xì)胞形態(tài):中性桿狀核:4,中性分葉核:52,完善檢查:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體PR3-ANCA: 陰性,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體MPO-ANCA: 陰性。胸片:提示右肺病變較前吸收,余心肺情況大致同前。請結(jié)合臨床。胸部CT:1.兩肺改變,符合含鐵血黃素沉著癥;2.心臟密度稍

7、低,考慮為貧血所致。肺功能:1.輕度限制性肺通氣功能障礙;2.最大自主分鐘通氣量正常范圍;3.組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性(FEV1較用藥前下降20.8,PD200.0488mg),患者吸藥配合欠佳,雙肺未聞及哮鳴音,請結(jié)合臨床考慮。痰、肺泡灌洗液找含鐵血黃素定性試驗(yàn):陽性(吞噬細(xì)胞中見強(qiáng)陽性反應(yīng)的鐵顆粒)。完善檢查:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體PR3-ANCA: 陰性,抗中完善檢查:B超:肝膽脾胰未見明顯異常,雙腎、膀胱未見明顯異常。尿十一項(xiàng):結(jié)晶鏡檢: 草酸鈣結(jié)晶。輸血4項(xiàng)快速檢測均為陰性。心電圖:1.竇性心律;2.正常心電圖。免疫相關(guān)檢測結(jié)果未返。血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)果未返。完善檢查:B超:肝膽

8、脾胰未見明顯異常,雙腎、膀胱未見明顯異常病例特點(diǎn): 1、學(xué)齡期女孩,慢性起病,病程長;2、以反復(fù)面色蒼白、乏力、咳嗽為主要表現(xiàn),本次發(fā)病活動后有氣促;3、有“缺鐵性貧血”病史,入院后HGB波動在117102g/L;4、發(fā)病以來無咯血痰及解黑便史,無結(jié)核病接觸史,無潮熱、盜汗、胸痛、消瘦等癥狀,無心臟病史;5、查體:面色蒼白,咽充血(+),雙扁桃體度腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,肝緣肋下可及。病例特點(diǎn): 1、學(xué)齡期女孩,慢性起病,病程長;病例特點(diǎn):6、輔助檢查:胸片:(2008.5.5)雙肺廣泛滲出性實(shí)變影(大部分肺野呈“磨玻璃樣”改變)。(2010.3.10)兩肺病灶,結(jié)合臨床,懷疑肺

9、含鐵血黃素沉著癥。(2010.3.15)提示右肺病變較前吸收(右肺、左中下肺野見彌漫分布小點(diǎn)片狀及斑片狀陰影) 。胸部CT:1.兩肺改變(兩肺野透亮度減低,右側(cè)為著,雙肺內(nèi)散在磨玻璃狀高密度影,邊界不清),符合含鐵血黃素沉著癥。痰、肺泡灌洗液找含鐵血黃素定性試驗(yàn):陽性(吞噬細(xì)胞中見強(qiáng)陽性反應(yīng)的鐵顆粒)。肺功能:輕度限制性肺通氣功能障礙。血沉、自免12項(xiàng)、ANCA、結(jié)核抗體、人型PPD試驗(yàn)均為陰性。肺炎支原體抗體: 陽性1:640。病例特點(diǎn):6、輔助檢查:以“反復(fù)發(fā)作性貧血合并肺內(nèi)病理改變”為主要特點(diǎn)鑒別診斷:血行播散型粟粒性肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 貧血相關(guān)疾病 肺出血-腎炎綜合征 鉤蟲病心源性及血

10、管源性疾病特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥 以“反復(fù)發(fā)作性貧血合并肺內(nèi)病理改變”為主要特點(diǎn)鑒別診斷:血行播散型粟粒性肺結(jié)核患兒為學(xué)齡期兒童,咳嗽時間長,胸片示肺內(nèi)彌漫性病變,但無急性結(jié)核中毒癥狀,否認(rèn)結(jié)核病人接觸史,卡疤陽性,結(jié)核抗體陰性,PPD試驗(yàn)(-),血沉正常,肺部病變主要在中下肺野而肺尖不受累,肺門淋巴結(jié)無腫大,與本病不符。血行播散型粟粒性肺結(jié)核患兒為學(xué)齡期兒童,咳嗽時間長,胸片示肺支氣管擴(kuò)張患兒于2008年5月因支氣管肺炎后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽,但無咯血、咯膿痰、低熱病史,胸片未見蜂窩狀環(huán)狀透光影,故可排除。支氣管擴(kuò)張貧血相關(guān)疾病如營養(yǎng)性缺鐵性、慢性感染及鉛中毒等所致貧血,患兒面色蒼白、乏力,血色素

11、降低,既往有缺鐵性貧血史,但患兒無長期失血、腹瀉、嘔吐史,無長期發(fā)熱、慢性感染、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(癲癇樣發(fā)作、運(yùn)動過度等)等,且肺部不應(yīng)有如此嚴(yán)重的病變,因此不能僅用貧血相關(guān)疾病解釋。貧血相關(guān)疾病如營養(yǎng)性缺鐵性、慢性感染及鉛中毒等所致貧血,患兒肺出血-腎炎綜合征 這是一種少見的自身免疫性疾病,好發(fā)于男性青年,小兒相對少見。患兒有反復(fù)咳嗽、貧血史,痰及肺泡灌洗液中有含鐵血黃素巨噬細(xì)胞,兩肺散在斑點(diǎn)狀陰影與本病有相似之處,但無咯血及血尿、尿少、浮腫等腎炎的表現(xiàn),尿液檢查及腎功能均正常,可排除此病。肺出血-腎炎綜合征 這是一種少見的自身免疫性疾病,好發(fā)于男性鉤蟲病患兒有貧血,應(yīng)想到鉤蟲病的可能,鉤蚴肺部

12、移行癥亦可出現(xiàn)點(diǎn)片狀陰影,陰影游走或很快消失,但患兒無鉤蚴皮炎史,大便未找到鉤蟲卵,嗜酸性細(xì)胞無增多,診斷依據(jù)不足。 鉤蟲病患兒有貧血,應(yīng)想到鉤蟲病的可能,鉤蚴肺部移行癥亦可出現(xiàn)心源性因素及膠原性血管病患兒本次發(fā)病,活動后伴氣促,無胸悶心悸不適,無發(fā)紺,無浮腫、尿少,無杵狀指,心臟查體無明顯異常,心酶、心電圖檢查、自免12項(xiàng)、ANCN、血沉無異常,暫不支持。 心源性因素及膠原性血管病患兒本次發(fā)病,活動后伴氣促,無胸悶心特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥患者為學(xué)齡期兒童,有反復(fù)咳嗽及貧血史,伴發(fā)作性面色蒼白、乏力,胸片示兩肺有斑點(diǎn)狀模糊陰影,陰影可在23天內(nèi)吸收消散,胸部CT示雙肺內(nèi)散在磨玻璃狀高密度影,痰及肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞,符合肺含鐵血黃素沉著癥。肺患兒無慢性心衰史等心源性因素及膠原性血管病史,符合特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥患者為學(xué)齡期兒童,有反復(fù)咳嗽及貧血史西醫(yī)診斷特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥西醫(yī)診斷特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥中醫(yī)方面四