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1、高容血液稀釋對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響第1頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科1.高容血液稀釋的定義2.高容血液稀釋對(duì)機(jī)體凝血功能,內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 存在爭(zhēng)議3.門脈高壓患者的特點(diǎn) 肝功能損傷、凝血功能障礙,病情復(fù)雜, 手術(shù)損傷大,術(shù)中出血較多,而異體血輸注 較多后,費(fèi)用提高,免疫功能受抑制,感染 機(jī)會(huì)增加第2頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科膠體液6%賀斯(HES,200/0.5)及血定安 (Gelofusine)用于門脈高壓患者進(jìn)行高容血液稀釋 與乳酸鈉林格液( Ringers solutio
2、n)進(jìn)行比較 觀察賀斯、血定安對(duì)此類患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境,尤 其是血液凝固過(guò)程的影響第3頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科資 料 與 方 法一般情況:年齡(52.511.9)歲 身高(163.87.42)cm 體重(58.448.2 )kg 性別(男/女)20/12例ASA-級(jí),術(shù)前均有肝功能障礙、黃疸、凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥、腹水,經(jīng)對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)。行擇期脾切除,或分流手術(shù)第4頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科分組 32例患者隨機(jī)分為賀斯組(組I, n=12)、血定安
3、組(組II, n=10 )及乳酸鈉林格液組(III組, n=10)血液稀釋 各組分別于麻醉誘導(dǎo)前10min以15ml Kg-1 h-1 的 速度輸注賀斯、血定安或乳酸鈉林格液,輸注 時(shí)間為1小時(shí),輸注總量為750ml-1080ml第5頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科麻醉及處理 1. 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g, 東莨菪堿0.3mg 2. 靜注咪唑安定0.03-0.05mg/kg, 芬太尼3-5g/kg, 維庫(kù)溴銨,異丙酚10-20 mg/kg行麻醉 誘導(dǎo) 3.芬太尼,維庫(kù)溴銨,異丙酚間斷靜注輔助吸入異氟醚 行維持麻醉 1.術(shù)
4、開(kāi)始前10min, 常規(guī)輸注立止血2kU,纖維蛋白原2g, 凝血酶原復(fù)合物600U 2.術(shù)中常規(guī)輸注新鮮冰凍血漿2-4U 3.適量輸注紅細(xì)胞懸液 第6頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科標(biāo)本采集 采集時(shí)間:誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后10min和擴(kuò)容開(kāi)始后1h, 4h 動(dòng)脈血:血生化、酸堿度及血電解質(zhì)分析 靜脈血: TEG分析血液凝固過(guò)程 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血生化:Hb,HCT,乳酸及血糖 酸堿度: 電解質(zhì):Na+、 K+ 、Ca2+ 、Cl- TEG:R,K,角,G ,MA ,CL30 第7頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)
5、科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科統(tǒng)計(jì)分析 各組數(shù)據(jù)均以(xs)表示, 用SPSS10.0軟件包,F(xiàn)檢驗(yàn)法,兩兩比較采用Dunnet分析, P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第8頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科結(jié)果血生化、酸堿度及電解質(zhì)的變化 1.門脈高壓患者術(shù)前Hb、HCT、 HCO3- 及Glu等生化 指標(biāo)均調(diào)整至正常范圍 2.病人術(shù)前酸堿度及電解質(zhì)基本正常 3.擴(kuò)容后三組PH,及電解質(zhì)值無(wú)明顯波動(dòng) 4.三組患者擴(kuò)容后Hb、HCT、 HCO3- 、LAC及Glu的 變化見(jiàn)圖15第9頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大
6、學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 1. 三組患者擴(kuò)容前后HCT的變化*%第10頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 2. 三組患者擴(kuò)容前后血LAC的變化*+mmol/L第11頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 3. 三組患者擴(kuò)容前后HCO3-的變化 *mmol/L第12頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 4. 三組患者擴(kuò)容前后Glu的變化mmol/L第13頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)
7、附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖5. 三組患者擴(kuò)容前后Hb的變化g/dl第14頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科三組患者擴(kuò)容前后凝血功能的變化見(jiàn)圖 6,7,8,9,10,11,第15頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科min圖6. 三組患者擴(kuò)容前后R值的變化第16頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科min圖7. 三組患者擴(kuò)容前后K值的變化第17頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科o圖
8、8. 三組患者擴(kuò)容前后Alpha角的變化第18頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖9. 三組患者擴(kuò)容前后MA的變化mm第19頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖10. 三組患者擴(kuò)容前后G的變化*d/sc第20頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科%圖11. 三組患者擴(kuò)容前后CL30的變化第21頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科討 論肝硬化門脈高壓的病人圍術(shù)期病理生理特點(diǎn)
9、1. 肝功能障礙,凝血因子合成減少,低蛋白血癥2.有凝血功能障礙及出血傾向3.術(shù)中出血多,而大量輸注異體血可抑制患者的免疫功能本文研究血液稀釋技術(shù)應(yīng)用于門脈高壓患者的可行性第22頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科HES 200/0.5屬中分子量物質(zhì),在體內(nèi)容易降解,輸注后可改善微循環(huán),保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞, 擴(kuò)充血容量, 降低血粘度作用,過(guò)敏發(fā)生率極低,且對(duì)電解質(zhì)無(wú)影響血定安是改良液體明膠,輸注后不影響電解質(zhì)、酸堿平衡等但兩者應(yīng)用于門脈高壓的擴(kuò)容治療報(bào)道甚少,其對(duì)門脈高壓患者凝血功能的影響尚未見(jiàn)報(bào)道第23頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日
10、,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科擴(kuò)容治療后1. 血紅蛋白,紅細(xì)胞壓積均呈不同程度的下降,其中 組I、組II的HCT降至30%左右,達(dá)到輕度血液稀釋 的要求2.三組患者血乳酸的水平均增高,其中組I、組II的乳 酸水平顯著低于組III3.組I、組II的HCO3水平保持穩(wěn)定,而組III顯著低于 麻醉前,提示短期大量輸注晶體林格氏液不僅不能 達(dá)到血液稀釋的效果,而且可能導(dǎo)致體內(nèi)乳酸蓄積, 同時(shí)由于肝功能障礙,乳酸鈉不能有效地在肝臟中 轉(zhuǎn)化為HCO3,導(dǎo)致體內(nèi)NaHCO3的減少,故肝硬 化門脈高壓病人大劑量使用乳酸鈉林格液時(shí),應(yīng)根據(jù) 血?dú)夥治龅慕Y(jié)果適時(shí)補(bǔ)充NaHCO3 4. 三組
11、的Glu呈升高趨勢(shì),但組間比較無(wú)顯著差異第24頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 TEG是監(jiān)測(cè)血凝過(guò)程的有效措施之一R: 表示血被放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋 白凝塊形成之間的一段潛伏期K: 評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度Alpha:用于評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)(凝塊 加固)的速度MA: 最大幅度,直接反映纖維蛋白與血小板通 過(guò)GPIIb/IIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)動(dòng)力學(xué)特性, 代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度G: 實(shí)際測(cè)量血凝塊強(qiáng)度,與MA變化一致CL30:測(cè)量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血栓溶解剩余的 百分比,反映血塊溶解的速度第25頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖12. 正常凝血彈性圖第26頁(yè),共29頁(yè),2022年,5月20日,20點(diǎn)14分,星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科擴(kuò)容后 三組患者的R, K值顯著縮短, G、MA、CL30及 Alpha角度顯著增大,組間比較無(wú)顯著差異1.這種凝血功能的改善可能與輸注賀斯、血定安無(wú)關(guān)2.主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷破壞血管內(nèi)皮、激活血小板, 并使組織促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)3.麻醉前常規(guī)輸注立止血,纖維蛋白原,凝血酶原復(fù) 合物等有關(guān)第27頁(yè),共29頁(yè),202
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