血液透析患者的飲食與營養(yǎng)護理

1、血液透析患者的飲食與營養(yǎng)護理 良好的飲食護理對于延長血液透析病人的生存時間，提高生活質(zhì)量、減少血液透析并發(fā)癥均有重要的意義。 進入維持性血液透析其生活方式需要轉(zhuǎn)變，如飲食的調(diào)整、水、鹽的控制和運動等，僅靠醫(yī)護人員來管理透析患者的飲食起居在實際治療中缺乏可操作性血透患者營養(yǎng)飲食管理的意義 通過透析患者的自我管理達到治療效果和提高生活質(zhì)量。提高患者自我管理能力，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，從而提高患者的生存質(zhì)量。改變透析患者的飲食和生活習(xí)慣是一項極為重要的工作，所以必須讓患者建立自我管理意識血透患者營養(yǎng)不良的主要發(fā)病因素蛋白質(zhì)和能量的攝入不足： 厭食（尿毒癥毒素、味覺改變）、頻繁住院、多種藥物治療、

2、胃排空延遲合并疾病： 糖尿病、胃腸道疾病、心血管疾病、炎癥代謝和激素紊亂： 代謝性酸中毒、蛋白同化激素抵抗靜息時能量消耗增加透析不充分血透相關(guān)的分解代謝： 氨基酸丟失、透析膜生物不相容性、炎癥血透患者營養(yǎng)的評估患者就診詢問：包括病史，癥狀及飲食攝取的評估人體測量法：身高、體重、皮膚皺折厚度，上臂周徑和/或肌肉強度異常以反映軀體蛋白質(zhì)的貯存。實驗室參數(shù)：主要測定內(nèi)臟蛋白貯存及氮平衡 血清白蛋白、前白蛋白、血清肌酐和學(xué)尿素氮、血清膽固醇、尿素氮排出量血透患者的2種不同型營養(yǎng)不良 1型 2型血清白蛋白 正常/低 低合并疾病 不常見 常見炎癥 無 有飲食蛋白攝取 少 少/正常靜息時能量消耗 正常 增高

3、氧化應(yīng)激 增加 明顯增加 蛋白質(zhì)分解代謝 降低 增加經(jīng)透析和營養(yǎng)支持逆轉(zhuǎn) 是 否1型主要與尿毒癥有關(guān)，可以通過營養(yǎng)支持和透析而逆轉(zhuǎn)；2型與炎癥有關(guān)，很難通過養(yǎng)支持和透析而逆轉(zhuǎn)。CRF患者常介于1型和2型之間，屬于混合性營養(yǎng)不良。血透患者營養(yǎng)不良的治療選擇口服補充：患者具備胃腸功能時，首選口服補充營養(yǎng)。管飼或內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)補充：患者自由攝食不理想時，可考慮該種方式予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。透析時經(jīng)胃腸外營養(yǎng)補充：近幾年報道，營養(yǎng)不良患者經(jīng)腸道營養(yǎng)補充治療無效者推薦使用該方式。合成類激素應(yīng)用：近幾年，對人類重組生長激素和胰島素樣生長因子-1的研究發(fā)現(xiàn)，能誘導(dǎo)維持性透析營養(yǎng)不良者合成代謝反映，并能促進C

4、RF兒童的生長發(fā)育。抗炎干預(yù)治療透析患者飲食的大原則“三高一低，補調(diào)結(jié)合”“三高”是優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高必需氨基酸“一低”是低磷“補”適量的水溶性維生素，注意“調(diào)節(jié)”水分和電解質(zhì)的攝入量飲食原則盡可能少吃豆類食物和豆制品吃點雞蛋、牛奶、魚肉吃些白菜、蘿卜、梨、桃及西瓜在“三高一低，補調(diào)結(jié)合”前提下，你的飲食還應(yīng)該根據(jù)透析次數(shù)、腎功能等等適當做些調(diào)整。避免吃高磷的食物中國居民膳食能量推薦攝入量（RNIs，2000）kcal（kJ）18 男（63kg） 女（56kg）輕體力活動 2400（10.03） 2100（8.80）中體力活動 2700（11.29） 2300（9.62）重體力活動 320

5、0（13.38） 2700（11.29）孕婦（4 6個月）+200（+0.84）孕婦（7 9個月）+200（+0.84）乳母 +500（+2.09）1千卡=40184千焦或兆焦一千卡是使1公斤純水從15度升溫到16度所需要的能量成人每日能量供給量 體型 體力活動量極輕體力輕體力中體力重體力消 瘦30354040-45正 常20-25303540肥 胖15-2020-253035年齡超過50歲，每增加10歲減少10% 蛋白質(zhì)10-15%蛋白質(zhì)4千卡/克肉類、家禽類 魚、雞蛋 攝入多少熱量取決于患者的年齡、性別、身高、體重、活動量等情況一般情況下熱量攝入為30-35千卡/天/公斤。因人而異，因時而

6、異，因病而異 脂肪占25-30%脂肪9千卡/克食用油、人造黃油碳水化合物60-65%碳水化合物4千卡/克米飯、面食、面包水果、蔬菜能夠提供熱能的營養(yǎng)素所占比例產(chǎn)熱比食物來源 例如：以患者體重60公斤為例計算體重60kg352100千卡/日（熱能） 60kg1.2 72g/日 (蛋白質(zhì)） 40-60g /日 (脂肪） 每天需要總熱量2100千卡2100千卡10%4=52.5克 蛋白質(zhì) 2100千卡30%9= 70克 脂肪2100千卡60%4=315 克 碳水化合物 蛋白質(zhì)的攝入量每次血液透析會丟失1030毫克氨基酸,蛋白質(zhì)丟失13克根據(jù)自身腎的功能和每周的透析次數(shù)決定來決定蛋白質(zhì)的攝入量 每周透

7、析3次，那么每天每公斤體重應(yīng)該攝取蛋白質(zhì)1.5克如果每周透析2次，那蛋白質(zhì)的攝取量11.2克其中50%應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物營養(yǎng)價值高、吸收利用好比如蛋白清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等所含必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當 而像米、面、水果、豆類、蔬菜等食物它們所含的必需氨基酸較少，就不是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物了，應(yīng)該少吃 早餐：一杯牛奶，一個雞蛋蛋白午餐：二兩白面蛋白二兩瘦肉蛋白晚餐：二兩大米蛋白 早餐可由一個雞蛋和200ml純牛奶或兩個雞蛋（少吃一個蛋黃）和100ml牛奶相當于1215g優(yōu)質(zhì)蛋白組成。 一個雞蛋蛋白含量5-6g,以一個雞蛋的蛋白含量為標準，與其他動物性食品的換算為：雞

8、蛋1個=牛奶150毫升=牛肉12.5g=雞肉12.5g=瘦豬肉17g=魚肉17g=鴨肉17g 簡單計算食物蛋白含量的方法 常見食物蛋白質(zhì)含量 （1g蛋白質(zhì)中平均含磷約為15mg）半兩主食 2克蛋白質(zhì)1斤青菜 5克蛋白質(zhì)1個中等大小水果 1克蛋白質(zhì) 足夠的熱量攝入熱量攝入必須充足，防止組織蛋白分解，提高蛋白質(zhì)的利用率?；顒恿看螅幱诟叻纸獯x狀態(tài)的患者，建議4045Kcal/公斤體重/日對于活動量小，狀態(tài)不穩(wěn)定，不胖的患者，建議攝入熱量35Kcal/公斤體重/日應(yīng)多選含植物蛋白低而含熱能高的 類別每份重量（g）熱量（千卡）主要營養(yǎng)素谷薯類2590碳水化合物膳食纖維蔬菜類水果類50020090無機

9、鹽 維生素 膳食纖維大豆類奶類2516090蛋白質(zhì)硬果類油脂類151090脂肪食物（生重）含蛋白質(zhì)和熱量大約如下：類別每份重量（克） 熱量（千卡） 蛋白質(zhì)（克）谷薯類25（0.5 兩） 90 2.0蔬菜類500（1 斤） 90 5.0水果類200（4 兩） 90 1.0大豆類25（0.5 兩） 90 9.0奶類160（3 兩） 90 5.0肉蛋類50（1 兩） 90 9.0硬果類15（1/3 兩） 90 4.0油脂類10（1 匙） 90 水和鹽的控制 水分和鈉鹽的攝入應(yīng)根據(jù)患者尿量、每周的透析次數(shù)而定。每周透析兩次：鈉鹽攝入3-4g/d,水分為1000ml/d（包括食物中水分）每周透析三次：鈉

10、鹽攝入4-5g/d,水分為1200ml/d (包括食物中水分）如患者尿量在500ml以上，可以加飲水500ml/d,加鈉鹽1-2g/d如果HD尿量小于500ml者，應(yīng)該將飲水量控制在每日300ml以下；如果尿量在500至1000ml者應(yīng)將飲水量控制到500ml左右； 體內(nèi)水分持續(xù)增加時應(yīng)先減鹽兩次透析之間體重增加不超過干體重的35%或每天不超過1公斤。根據(jù)尿量決定水分攝入 粥米飯、紅薯、土豆、藕、山藥、芋頭饅頭、餅、火燒、油條面條、面包、油餅90%70%30% 飲食中水的估算方法豆腐和各種新鮮蔬菜新鮮肉類、豆腐干、蛋類魚蝦類各種熟食（醬肉、火腿類、烤鴨、肉串、炸雞）粉絲、腐竹、各種干貨（豆、菇

11、、木耳、海帶、肉松）90%80%50%10%水果類：含水90%。冰淇淋和酸奶：含水80%。點心類（餅干、蛋糕、糖、巧克力等）：含水10% 食物含水量食物種類90%100%水、飲料、牛奶、湯、液體調(diào)味品75%土豆泥、凝乳、牛奶麥片、粥50%米飯、面條、熟土豆、稠的牛奶麥片粥25%炸土豆，稍加烘烤的食物無或微量無湯的肉、魚、蛋、干酪、黃油、蜂蜜 常用食物含水量食物名稱 重量(g) 含水量(ml) 食物名稱 重量(g) 含水量(ml) 牛奶 100(ml) 87 餅干 100 0 豆?jié){ 100(ml) 90 面包 50 17 米粥 100(ml) 90 蘋果 100 85 米飯 100 71 香蕉

12、100 77 掛面 100 10 桃子 100 88帶湯面條 100 86 橘子 100 77 包子 75 51 梨 100 87 饅頭 50 51 西瓜 100 94 糖包 50 40 葡萄 100 88 花卷 50 40 西紅柿 100 96 烙餅 50 37 黃瓜 100 96 蛋糕 45 19 雞蛋 100 63水和鹽的控制 1.水份控制原則 限制液體的攝取，透析間期以體重增長每天不能超過1公斤。由于病人依從性差，常常體重超標，所以要掌握一定的控水技巧；2.水份控制技巧： a. 茶水、啤酒、菜湯、果汁及多汁水果，如西瓜等含有較多水分，進食時應(yīng)該考慮其中所含的水份。 b.透析前含氮廢物增

13、多，滲透壓增高，比較容易口渴，可以喝一點水。 c.盡量少吃腌制及加工品，尤其是味精、鹽，以避免口渴。水和鹽的控制 d.將一日可飲用水量平均分配，用固定容器裝好(或?qū)⒉糠炙旌蠙幟手?結(jié)成冰塊，口渴時含在口中，讓冰塊慢慢溶化。e.稍微口渴時，用棉花棒潤濕嘴唇或漱口，十分口渴時再小口喝水。f.含硬糖果，嚼口香糖或擠一點檸檬汁在嘴里，減少口渴的感覺。g.試著做輕度運動或找事情做，盡可能使身體保持活動狀態(tài)，促進排汗，減輕想喝水的感覺。h.每天早晚稱量體重，評估一下水份是否攝取太多，同時減少菜湯、肉湯、多汁水果等攝取。 少吃香腸、火腿、醬菜、榨菜、豆腐乳、咸菜、豆腐干等加工食品，也不宜吃香蕉食鹽、醬油、

14、味精、蕃茄醬等含有大量的鈉，加工 及腌制罐頭含鈉量也不少，因此日常生活盡量選用天然食品烹調(diào)上可多利用白糖、白醋、蔥、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜、檸檬等使食物有其它風(fēng)味，增加食物可口性。 炒完菜后再加入鹽也是避免鹽分攝入過多的好方法 避免高鉀血癥透析病人最常見的離子紊亂是高鉀血癥，合理控制高鉀飲食才能有效防治高血鉀的發(fā)生。高鉀血癥可導(dǎo)致肌肉無力和心律失常、心臟驟停，是導(dǎo)致血透患者死亡的常見原因之一 西紅柿醬、奶粉、白蘑菇、干蘑菇、紫菜、木耳含鉀尤為豐富 薄鹽醬油、無鹽醬油、代鈉鹽等鉀含量亦高 藥膳湯含鉀量高菠菜、紫菜和海帶，冬筍蘑菇和山藥肉湯、肉類和薯類，咖啡濃茶和雞精香蕉、桔子蓮子仁，紅棗

15、奶粉番茄醬 避免含高鉀食物常用主食含鉀量（mg/100 克食物） 若以每100g 食物中含鉀量超過 300mg 為富鉀食物，那么僅玉米和土豆為富鉀食物，而通常食用的主食大米和面粉含鉀均低。食物鉀含量稻米（粳）110小麥粉127 小米239玉米面494土豆502常用水果含鉀量見表 食物含鉀量食物含鉀量西瓜124草莓135葡萄124桃252柚257杏370橙182香蕉472柑橘199菠蘿147蘋果110鴨梨115可見僅杏仁和香蕉含鉀量較高，其他常用水果含鉀量并不高。常用蔬菜含鉀量食物含鉀量食物含鉀量食物含鉀量菠菜502大白菜199芋頭213藕497小白菜274南瓜69大蔥466油菜346胡蘿卜21

16、7鮮蘑菇328圓白菜200白蘿卜196山藥452扁豆286香菇1960茄子152芹菜163木耳773洋蔥138豇豆 200海帶1503西紅柿191菜花316紫菜1649絲瓜156冬瓜136苦瓜200黃瓜234 可見新鮮蔬菜中菠菜、藕、大蔥、鮮蘑菇、山藥較高，而干制山珍（香菇、木耳）和海產(chǎn)品（海帶、紫菜）的鉀含量非常高，腎衰患者應(yīng)謹慎食用，好在這些蔬菜每次的食用量均不會很大，因此正常進食情況下，由攝入這些蔬菜所攝入的鉀并不會太多。 可以通過烹調(diào)方法來減少鉀的含量方法效果土豆切成小塊，用水浸泡1日，并不斷換水鉀含量可減少1/22/3蔬菜切碎放入水中煮熟，棄水食菜鉀含量可減少1/22/3水果加糖水煮

17、后棄水，食果肉鉀含量可減少1/2罐頭食品中的水果、蔬菜含量低，但不能喝汁水把食物放入超低溫冷藏中鉀含量可減少1/3 含鉀高的水果及蔬菜 含鉀高的堅果和谷類 鈣和磷攝入鈣和磷在食物中分布很廣，注意控制攝入量磷的攝入量與每日蛋白質(zhì)的攝入量有著密切的關(guān)系，每100g蛋白質(zhì)含磷1000-1500mg,因此很難做到在限磷的同時又攝入足夠的蛋白質(zhì)，因此，大多數(shù)患者需要使用鈣磷結(jié)合劑治療高血磷。由于患者磷清除障礙，高磷血癥可引起繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進,又可引起轉(zhuǎn)移性鈣化,鈣磷代謝障礙，從而引起骨病、心腦血管疾病和死亡率增加血透患者血磷應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。食物中磷的攝入量限制在每天800毫克以下，

18、鈣的推薦攝入量為1500mg/d 血透病人應(yīng)該選用鈣含量較高又容易被機體吸收的食物牛奶中的乳鈣容易被機體吸收，所以是首選，其次可選擇魚、蝦大多數(shù)患者需要食用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。磷結(jié)合劑要和富含磷的飲食要一同服用才能起到降血磷、升血鈣的作用發(fā)現(xiàn)血鈣過低可服用碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等鈣制劑，提高血鈣濃度血透病人還應(yīng)注意限制磷的攝入磷和鈣在食物中分布很廣，如牛肉、奶制品、堅果、動物內(nèi)臟、魚等蛤蜊中磷的含量較高，應(yīng)避免多吃富含鐵食物: 豬血、豬肝、羊肉、牛肉等紅肉、動物血液食物高 磷 食 物 堅果類核桃、杏仁、花生、開心果、黑芝麻、瓜子、松子。內(nèi)臟豬肝、腰子、豬心、豬腦、豬腸。全谷類糙米、麥片、胚芽米、

19、全麥面包、薏仁、乾蓮子。干豆類黃豆、紅豆、綠豆、花豆。奶制品奶粉、乳酪、鮮奶、調(diào)味乳。酵母養(yǎng)樂多、優(yōu)格、優(yōu)酪乳、健素糖、酵母粉。其他可樂、巧克力、茶、蛋黃、碳酸飲料、花粉、卵磷脂。 常用食物中磷的含量（每100克可食部分）含磷高的食物： 紫菜 710mg 雞蛋黃 532mg 香菇 414mg 甲魚 430mg 蟹 616mg 奶粉 883mg 花生 399mg 牛奶 195mg 青魚 246mg 瘦肉 177mg 雞 189mg含磷低的食物： 鰻魚97 河鰻97 大黃魚 25 黃鱔 62 河蝦23 海參12 雞蛋白16 草魚30 富含鈣食物: 牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘藍或萵苣等綠葉蔬菜等。富含維生素食物： 魚肉、奶油、動物肝臟、牛奶避免鈣質(zhì)流失 酗酒、吸煙、嗜飲咖啡、高鹽、高蛋白質(zhì)的炸雞、漢堡防礙鈣質(zhì)吸收： 汽水、可樂含鉀、含磷均高的食品：龍井茶、綠