急性上消化道出血急診診治流程

1、急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發(fā)病率為100/10萬180/10萬，病死率為2%-15%規(guī)范急診診治流程對改善預后意 義重大。近5年急性上消化道出血臨床診療出現(xiàn)許多進展，因此中國醫(yī)師 協(xié)會急診醫(yī)師分會組織急診科、消化科、介入科、外科等多學科專家，在 2015版共識的基礎(chǔ)上，對急性上消化道出血急診診治流程專家共識進行 2020版（第三次）更新。一、方法2015版專家共識主要立足于急性上消化道出血的病情評估、循環(huán)穩(wěn)定、藥物選擇及止血治療等幾個方面。在2015版基礎(chǔ)上此次更新重點對診治流程進行重新優(yōu)化。同時專家組成員對共識內(nèi)容在風險分層，動態(tài)評估，治

2、療策略，內(nèi)鏡干預時機和特殊人群用藥管理等方面進行廣泛討論和修改，從而最終達成共識陳述。本次更新參考國內(nèi)外最新的循證指南及文獻資料，并結(jié)合我國急診臨床實際，使用改良Delphi法達成共識陳述。每一條陳述內(nèi)容需要獲得至少 80雁體專家的贊成。此次更新注重循證醫(yī)學，經(jīng)全體專家會議討論后，證據(jù)等級被分為 3級（見表1）表1證據(jù)水平分級標出證據(jù)水平描述低水平證據(jù) 將來的研究很可能對目前的評估結(jié)果有重要影 響，從而很可能改變當前推薦中等水平證據(jù)將來的研究可能對目前的評估結(jié)果有重要影響， 從而可能改變當前推薦高水平證據(jù) 將來的研究幾乎不可能改變當前的評怡芳思景看急厄二、共識內(nèi)容急診診治流程此版共識仍秉承急診

3、“降階梯思維”理念，按照“3 次評估，2次治療”對急性上消化道出血急診診治流程進行構(gòu)建，力求滿足臨床的可操作性和實用性，供急診醫(yī)師參考，見圖1。緊急評估、診斷與分層救治2.2.1緊急評估意識評估：首先判斷意識，意識障礙既提示嚴重失血，也是誤吸的高危因素。氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風險。呼吸評估：評估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。循環(huán)評估：監(jiān)測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。. 診斷典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血 陽性提示可能為出血患者。而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的 患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無法

4、解釋的急性血紅蛋白降低 的患者，應警惕上消化道出血的可能性。存在活動性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸、或 GBS 1 （附表1）中任意一項應考慮為危險 性急性上消化道出血。嚴重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或Hb水平過低均提示嚴重失血。當嘔血、黑便量與貧血程度不相符時，應警惕隱匿的上消化道 大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。陳述1:首先應評估患者意識，氣道、呼吸和循環(huán)。在對急性上消化道出 血進行初步診斷與鑒別后，結(jié)合 GBS分判斷病情危險程度（證據(jù)水平： 高，一致率：100%） 0分層救治綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，

5、根據(jù)危險程度分級入相應區(qū)域診治（見表 2） o危險性出血應在急診診治。意識喪失、大動脈搏動不能觸及的患者應立即進行心肺 復蘇。有暈厥、持續(xù)的嘔血/便血、四肢末梢濕冷、心率 100次/min、收縮壓v90 mmH豉基礎(chǔ)收縮壓降低 30 mmHg血紅蛋白（Hemoglobin, Hb ） v 70 g/L表現(xiàn)的患者，應立即收入急診搶救室開始復蘇治療。生命體征平穩(wěn)的 患者可在急診普通診療區(qū)進行治療。GBSH提示極低風險出血，這類患者 中僅有1.2%需要輸血或進行急診干預，可在門診進一步診治。陳述2:根據(jù)危險程度對急性上消化道出血患者進行分層救治，危險性出血應在急診診治（證據(jù)水平：高，一致率：100%

6、緊急處置常規(guī)措施“ OMI ”，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護（monitoring ）和建立靜 脈通路（intravenous ）。持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識 障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴重出血患者應開放至少兩條 靜脈通路（最少18G）,必要時中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循環(huán) 衰竭的患者，應注意氣道保護，預防誤吸。必要時給予氧療或人工通氣支 持，并開始復蘇治療。復蘇治療主要包括容量復蘇、輸血及血管活性藥物應用。高危急性上消化 道出血患者需絕對臥床。既往應用胃管輔助評估出血情況，但目前證據(jù)不 支持放置胃管有益。因此放置胃管應慎重，特別對有肝硬化、食管胃底靜 脈曲張破

7、裂出血（EGVB或配合度差的患者，避免操作加重出血或給患者 帶來不適 陳述3:高危急性上消化道出血患者應進行緊急處置（證據(jù)水平：高，一致率：100% 0容量復蘇血流動力學不穩(wěn)定的急性上消化道出血應積極容量復蘇，但復蘇具體策略 目前缺少循證依據(jù)。參考創(chuàng)傷大出血的復蘇理念，出血未控制時采用限制性液體復蘇和允許性低血壓復蘇策略，建議收縮壓維持在8090 mmH物宜。出血已控制應根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復蘇。對于急性大出血患者，條件允許應行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，綜合臨床表現(xiàn)、超聲及實驗室檢查， 指導容量復蘇，注意預防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎(chǔ)疾病惡化。關(guān)于靜脈輸液量和類型，目前尚無共識。在失血性休克中

8、，容量復蘇應避 免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時小于3升）。等滲晶體液除了暫時擴充血管內(nèi)容量外，沒有益處。大量輸注等滲晶體液時，呼 吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風險增加。人 工膠體或高滲溶液作為嚴重出血的院內(nèi)早期治療，也沒有帶來明顯獲益。血壓恢復至出血前基線水平，脈搏v 100次/min ,尿量 0.5 mL/（kg h）, 意識清楚，無顯著脫水貌，動脈血乳酸恢復正常等表現(xiàn)，提示容量復蘇充 分。止匕外，靜脈曲張破裂出血輸液需謹慎，過度輸液可能加重出血。對于 合并心肺腎疾病患者，需警惕輸液量過多引起的心力衰竭或肺水腫。陳述4:血流動力學不穩(wěn)定的急性上消化道出

9、血應及時容量復蘇，恢復并維持重要器官灌注（證據(jù)水平：高，一致率：100%） o輸血大量失血患者需適當輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功 能。以下情況時應考慮輸血：收縮壓v90 mmHg心率110次/分；Hb70g/L ;血細胞比容（Hct） 25%!g出現(xiàn)失血性休克。 對于急性大量出血， 需立即啟動當?shù)卮罅枯斞桨高M行輸血。盡管目前對紅細胞、血漿及血小 板的比例尚無定論，但預先設(shè)定比例的血液制品（例如紅細胞、血漿及血 小板的比例為1:1:1 ）及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。非活動 性出血和血流動力學穩(wěn)定時無需輸注血小板，活動性出血且血小板計數(shù)v 50X 109/L應輸注血小

10、板。應個體化權(quán)衡輸血風險和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦 Hb目標 值為7090g/L o靜脈曲張出血除肝功能 Child C級外需嚴格限制輸血指 征Hb 70g/L ,否則可能會增加病死率。然而高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病如 急性冠脈綜合征（ACS、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、血流動力學不穩(wěn)定 或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指征可放寬至 Hb1.5)、無肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等。風險評分量表大體上可分為兩類。一類是在內(nèi)鏡檢查前使用，根據(jù)早期臨 床表現(xiàn)進行評估臨床干預需要或不干預死亡的風險，另一類主要用來判斷 預后，其中有些包括內(nèi)鏡檢查結(jié)果。部分評分量表可以通用。因為內(nèi)鏡

11、檢 查前評分量表可以幫助后續(xù)臨床決策，所以更為常用。常用內(nèi)鏡檢查前評分有 GBS 內(nèi)鏡前 Rockall 和 AIMS65（albumin, international normalized ratio （INR）, mental status, systolic blood pressure, age 65 years），但一項國際多中心前瞻性大樣本量研究表明大多數(shù)急性上消化道出血的評分量表準確性不高。雖然該研究表明GB混早期預測需要臨床干預（輸血、內(nèi)鏡治療或手術(shù)）或死亡的最佳指標，GBS評分）7是預測內(nèi)鏡治療的最佳選擇，然而其臨床應用價值依然有限。這是因為包括 GBS內(nèi)所有風險評分量表并不

12、能精準識別出高風險患者。臨床價值較高的是GBS評分分可以較準確預測生存且無需急診臨床干預的極低風險患者。陳述11:對病情嚴重程度、治療干預需要和預后進行臨床評估（可參考GBSW分量表）（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%） o進一步診治 全面評估后急診醫(yī)師應根據(jù)評估結(jié)果合理選擇下一步診治方法。用藥管理抑酸藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑 PPI和H受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑酸藥物。雖然一些研究表明內(nèi)鏡前使用PPI不影響再出血率，手術(shù)率或病死率，但同時也發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查前應用PPI可降低內(nèi)鏡下高風險的出血征象和內(nèi)鏡干預需要，結(jié)合急診內(nèi)鏡可能

13、存在延遲或無法完成的情況，我們?nèi)越ㄗh在內(nèi)鏡干預前使用PPIo內(nèi)鏡干預后應酌情給予 PPIo病因與胃酸有關(guān)的非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）或食管賁門黏膜撕裂綜合征應給予PPI治療。消化性潰瘍PPI的療程為4-8周。低風險再出血的消化性潰瘍（forrest IIc-III ,基底部平坦干凈）給予每日1次的口服PR對于有高風險的消化性潰瘍（活動性出血、可見血管、粘附凝塊）患者，一項薈萃分析證實，在內(nèi)鏡治療成功后接受高劑量質(zhì)子泵抑制劑72h （首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72小時），可以減少再出血率和病死率。一l項RCTCT究顯不局風險患者在接

14、受局劑量 PPI之后，序貫口服PPI每日2次相較每日1次至出血后兩周可以顯著降低再出血風險。目前國內(nèi)指南推薦對于高?；颊?，高劑量PPI之后改為標準劑量PPI靜脈 輸注，每日2次，3-5 d后口服標準劑量 PPI直至潰瘍愈合。陳述12:急性非靜脈曲張性上消化道出血在內(nèi)鏡干預前后應考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pumpinhibitor, PPI）（證據(jù)水平：中，一致率：97.7%）。降低門靜脈壓力的藥物EGVBS者的早期病死率較高。對于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門靜脈壓力，減少活動性出血。治療藥物包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。生長抑素是

15、由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性十四肽，消除半衰期3 min左右。奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，消除半衰期約為100 min o生長抑素和奧曲肽主要通過降低門靜脈血流量從而降低門靜脈壓力。血管加 壓素及特利加壓素可導致內(nèi)臟血管收縮，通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管阻力，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。因血管加壓素收縮血管作用過強，會產(chǎn)生心臟和外周血管缺血表現(xiàn)的不良反應，因此其臨床應用受限。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可 持久有效地降低門靜脈壓力，對全身血流動力學影響較小，最顯著的不良 反應為外周肢端缺血。生長抑素用法：首劑250 dg靜脈注射后，繼以250醫(yī)g/h持續(xù)靜

16、脈輸注。 奧曲肽用法：首劑50 dg靜脈推注后，繼以50醫(yī)g/h持續(xù)靜脈輸注。特利 加壓素用法：起始劑量為1 mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止 后可改為1mg/12h。上述三種藥物療程一般為 2-5天。數(shù)項研究顯示，生長抑素（奧曲肽）或血管加壓素（特利加壓素）可提高 內(nèi)鏡止血率，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率。奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療（25天）可以預防 EGV禺期再出血。生長抑素、奧曲肽和特利加壓素三種藥 物之間減少出血的療效無顯著差異。如果生長抑素或奧曲肽控制出血失 敗，可考慮聯(lián)合使用特利加壓素，但聯(lián)合用藥的療效需有待進一步驗證。陳述13:急性靜脈曲張性上消化道出血推薦使用生長抑素 （或其

17、類似物奧 曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），最長可持續(xù)用藥5天。（證據(jù)水平：高，一致率：95.5%） 0止血藥物一項RCTW究報道急性上消化道出血使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診內(nèi)鏡檢 查需要，但對病死率、再出血率沒有改善。因氨甲環(huán)酸有引起血栓栓塞的 風險，在其安全性被大樣本隨機對照研究確認前需謹慎使用。全身及局部 使用血凝酶，經(jīng)口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。關(guān)于維生素K1用于治療急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚無相關(guān) RCT研究報道。陳述14:急性上消化道出血應慎用止血藥物。（證據(jù)水平：低，一致率：92% 0抗菌藥物肝硬化伴急性靜脈曲張

18、出血患者感染風險可由Child-Pugh分級進行評估。Child-Pugh分級越高，感染風險越高。酗酒或飲酒的Child-Pugh A 級患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風險人群。對于肝硬化伴急性上消化 道出血患者，預防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的發(fā)生， 30天病死率也更低。應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r合理選擇抗生素。有一項隨機對照試驗結(jié)果表明，在晚期肝硬化出血患者中，靜脈輸注頭抱 曲松對細菌感染預防的效果要優(yōu)于口服諾氟沙星，另有一項隨機對照研究 發(fā)現(xiàn)頭抱曲松3天和7天療程相比效果沒有顯著性差異。陳述15:對肝硬化伴急性上消化道出血患者應給予預防性抗菌治療（證據(jù)水平：高，一致率：83

19、% 0抗栓藥物 抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥物是 否停用，是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床決策。推薦與專科醫(yī)師共同權(quán)衡出血與 缺血的風險，完成個體化評估。一般不宜常規(guī)全部停藥。一項回顧性研究 顯示出血后停用抗栓藥物和血栓事件增加及生存率降低有關(guān)。一項小樣本 RCT研究顯示，繼往服用阿司匹林作為二級預防的上消化道出血患者停藥 8周后的病死率明顯高于維持治療者，主要死亡原因為血栓事件，且兩組 的再出血率無顯著差異。急性上消化道出血后的抗血小板治療，需要從藥物使用的必要性和出血風 險兩方面考慮。如果藥物非必要，如使用阿司匹林作為心血管事件的一級 預防，應予以停藥，臨床需要時再進

20、行評估。而單獨使用阿司匹林或雙聯(lián) 抗血小板治療的二級預防應采用個體化策略，可根據(jù)內(nèi)鏡下出血征象風險 高低給予先停藥后恢復、不停藥或其他處理。對于使用雙聯(lián)抗血小板治療的 ACS患者，中國專家建議輕度出血無需停用, 明顯出血先停用阿司匹林，若出現(xiàn)危及生命的活動性出血，停用所有抗血 小板藥物，有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復抗血小板治療。一般在有效 止血35d后恢復氯叱格雷，57 d后恢復阿司匹林。對于不能停用抗 血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血，需持續(xù)使用PPI治療。服用華法林者，若有活動性出血或血流動力學不穩(wěn)定應停藥，并可使用凝 血酶原復合物和維生素 K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達比加

21、群，利 伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補充凝 血酶原復合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭議。止血確切后若血栓 風險高，應盡快評估重啟抗凝治療。高風險的心血管病患者在停用口服抗 凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。陳述16:權(quán)衡出血與缺血風險，個體化管理抗栓藥物（證據(jù)水平：高，一 致率：97.7%） 0三腔二囊管對于EGVB如果出血量大，內(nèi)鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時措施。三腔二囊管放置時間不宜超過3天，根據(jù)病情824 h放氣一次，拔管時機應在止血成功后 24h0 一般先放氣觀察24 h,若仍無出血即可拔管。三腔二囊管

22、治療易發(fā)生再出血及一些嚴重并發(fā)癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。陳述17:三腔二囊管僅作為處理內(nèi)鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal-gastric variceal bleeding, EGVB 的臨時過渡措施（證據(jù)水平：高，一致率：95.5%） o急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查，在疾病危險分層及治療中有重要作用。急診醫(yī)師應積極穩(wěn)定患者循環(huán)狀況，做好氣道保護，為順利完成內(nèi)鏡檢查和治療創(chuàng)造條件。患者病情危重或不適合轉(zhuǎn)運時可在急 診搶救室或ICU嚴密監(jiān)護下實施床邊內(nèi)鏡。若首次內(nèi)鏡未完全止血，必要 時可考慮重復內(nèi)鏡檢查治療。內(nèi)鏡檢查時機對于急性非靜脈

23、曲張性上消化道出血，目前指南建議若無禁忌在出血后 24小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查。急性上消化道出血患者超過 24小時的延遲內(nèi)鏡檢查與病死率增加有關(guān)。積極復蘇后血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定患者應進行緊急內(nèi)鏡檢查。最近的一項RCT研究表明，對急性上消化道出血有進一步出血或死亡高風險但血流動力學穩(wěn)定的患者進行內(nèi)鏡檢查，與會診后6小時內(nèi)相比，6-24小時內(nèi)檢查并不伴有30天病死率升高。靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠低于出血速度，應在 12小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后絕大多數(shù)死亡是由潛在的并發(fā)癥而不是失血引起的，因此內(nèi)鏡前早期復蘇和并發(fā)癥處理也至關(guān)重要79, 80 o陳述

24、18:危險性急性上消化道出血應在出血后24小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查；經(jīng)積極復蘇仍有持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定應進行緊急內(nèi)鏡檢查；如果血流動力學穩(wěn)定，可在24小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應在12 h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%） 0內(nèi)鏡檢查注意事項 有高水平證據(jù)表明，對急性上消化道出血，在內(nèi)鏡檢查前使用紅霉素輸注， 可減少胃內(nèi)積血量，改善內(nèi)鏡視野，顯著減少二次內(nèi)鏡檢查率和內(nèi)鏡操作 時間。另外，現(xiàn)有證據(jù)并不支持內(nèi)鏡檢查前經(jīng)胃管引流胃內(nèi)潴留血液可改善內(nèi)鏡 視野。服用抗凝藥物者，內(nèi)鏡檢查前INR糾正至2.5以下即可。此外，在進行內(nèi)鏡檢查時，應做好氣道保護，預防返流誤吸，避免發(fā)生吸入性肺

25、炎， 尤其是透析、有卒中史且手術(shù)時間較長的老年患者。陳述19:可考慮在內(nèi)鏡檢查前 30120min靜脈輸注紅霉素250mg以改善 內(nèi)鏡視野（證據(jù)水平：高，一致率：80.7%） 0腹部CT血管造影（CTQ及其他檢查內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者可經(jīng)驗性治療，并選擇其他診斷方法?？筛鶕?jù)病情 選擇腹部增強CT、CTA血管造影、小腸鏡、放射性核素掃描或剖腹探查 以明確病因。對于大出血或活動性出血，若無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查不能明確病因， 可選擇腹部CTA幫助判斷出血來源和原因。腹部CTA通?？砂l(fā)現(xiàn)速度為0.3-0.5ml/min 的出血，這使得其對動脈和靜脈來源出血均敏感。其也可用來觀察腸壁疾病，例如血管畸形和

26、腫塊。但需注意的是即使是大出血,出血可快速停止，從而導致陰性檢查結(jié)果。因此為提高腹部CTA陽性檢出率，應盡量減少檢查延遲。此外，腹部CT肝是一項治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延遲風險之間進行權(quán)衡。在治療延遲風險較高的情況下可直接選擇介入檢查治療。另外需要注意CTA檢查時可能會發(fā)生造影劑過敏和造影劑誘導腎病。陳述20:內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%） 0介入檢查治療對于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判斷出 血部位來源。血管造影常規(guī)選擇的血管有胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾 動脈和胰十二指腸動脈。治療方式包括在出血血管內(nèi)注射血管收縮藥物或直接經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（Transcatheter arterial embolization , TAB。對于急性靜脈曲張性上消化道出血患者，藥物和內(nèi)鏡止血失敗后可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugular intrahepa