外科學(xué)麻醉講稿

1、外科學(xué)麻醉第一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正能量一分鐘第二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 緒論（ Introduction ） 基本概念 1第三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉（Anesthesia） 運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或 全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia） 運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或 消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology） 是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào) 控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué)2第四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測治療疼痛診療3第五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1

2、9世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管；中藥和針灸；4第六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A.“上臂手術(shù)”: 分散注意力 (1205年)B.酒精麻醉 (中世紀(jì))5第七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月后漢書 . 華佗傳公元200年 , 華佗（“麻沸散”）第八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭醫(yī)師在美國Jefferson, Georgia為James M. Venable 吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表。現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展第九張，PPT共六十九

3、頁，創(chuàng)作于2022年6月 Ether Day: 1846, 10, 16 William T. G. Morton (1819-1868) 吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端, 迄今162年第十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、 區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉6第十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥Preanesthetic Preparation and Medication一、麻醉前的病情評估： ASA(Ameri

4、can Society of Anesthesiologists )分級與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。7第十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一）、糾正或改變病理生理狀況： 貧血、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平 衡失調(diào)；心 衰；肺部感染；高血壓；糖尿病等。二）、心理方面的準(zhǔn)備： 術(shù)前訪視，請心理學(xué)專家會(huì)診三）、胃腸道的準(zhǔn)備： 成人禁食8-12h，禁飲2h；小兒禁食4-8h，禁水 2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。8第十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善病理生理狀態(tài)詳細(xì)了解病人的服藥情況（繼續(xù)服藥/停藥）改善營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血

5、壓180/100mmHg 停止吸煙至少2周血糖8.3mmol/L，尿糖(+)控制感染第十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 全能麻醉機(jī)麻醉車9第十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)藥品、器械準(zhǔn)備第十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、麻醉前用藥目的：1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：阿托品10第十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 全身麻醉（General Ane

6、sthesia） 概念 全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11第十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 全 麻 要 求一個(gè)良好的全麻要求： 病人意識消失 全身痛覺消失 一定程度的肌肉松弛 生理反射穩(wěn)定第十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、全身麻醉藥 （一）、吸入麻醉藥Inhaled anesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。 Inhaled anesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。12第二十張，PPT共六

7、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月影響吸入麻醉藥吸收的因素麻醉藥的吸入濃度進(jìn)入呼吸道的麻醉藥量越大，肺泡中濃度也越高，循環(huán)血流中的量也越多肺泡分鐘通氣量肺泡通氣量增多，可將更多麻醉藥送達(dá)肺泡，并進(jìn)入體內(nèi)心輸出量心輸出量增多，通過肺泡血流增多帶入體內(nèi)的藥物增多 Add your title in here麻醉藥的物理特性血/氣分配系數(shù)（Blood/gas partition coefficient, 血/氣 ）：吸入麻醉藥在血液中的溶解度，指吸入麻醉藥的分壓在血液和空氣中相等時(shí)，血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的濃度比第二十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分配系數(shù) ( part

8、ition coefficient）是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的強(qiáng)度大小。血/氣分配系數(shù)則反應(yīng)吸入麻醉藥可控性的好壞。CgCbbloodgas13第二十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Minimum Alveolar Concentration： 指在一個(gè)大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使一半的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC 是吸入麻醉藥比較的效價(jià)指標(biāo)。最低肺泡有效濃度（MAC)14第二十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不同吸入麻醉藥在不同組織

9、中的溶解度即分配系數(shù)2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/氣0.460.420.631.41.91132.312.1血/氣1057.252.01.151.680.160.771.92MAC (%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚15第二十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月影響肺泡藥物濃度的因素分鐘通氣量（VT)吸入麻醉藥濃度（FI）心輸出量（CO）血/氣分配系數(shù)（）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V)16第二十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、

10、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強(qiáng)、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強(qiáng)，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強(qiáng)，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇堿石灰易分解。17第二十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，腸梗阻不宜使用.18第二十七張，PPT共六十

11、九頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈麻醉將麻醉藥直接經(jīng)靜脈注入血液循環(huán)，作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉，稱為靜脈麻醉。第二十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉（sodium pentothal） 超短效巴比妥類靜脈全麻藥 作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA的抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。 麻醉誘導(dǎo):（5mg/kg） 麻醉維持：每次50-100mg、少用。 腦保護(hù)：30-40mg。19第二十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。 作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)

12、系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 分離麻醉 靜脈1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。20第三十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。 常用量：0.150.3mg /kg 適用于年老體弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能21第三十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月咪達(dá)唑侖 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。 藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺

13、忘作用。 常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。22第三十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚(propofol) 是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。 靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg/kg，達(dá)麻醉時(shí)的血藥濃度為2-5g /ml，血藥濃度在1.5g /ml以下轉(zhuǎn)為蘇醒。 可用于頑固性失眠的治療。 可能的擔(dān)憂：濫用、成癮。23第三十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚能降低腦血流量顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率劑量相關(guān)的心血

14、管和呼吸系統(tǒng)抑制丙泊酚輸注綜合征（PRIS）對肝腎功能無明顯影響第三十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉松弛藥肌肉松弛藥作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去張力而松弛，有利于外科手術(shù)操作。第三十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的作用原理和分類去極化肌松藥Depolarizing muscle relaxant非去極化肌松藥Nondepolarizing muscle relaxant其分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，能與終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，引起運(yùn)動(dòng)終板去極化使運(yùn)動(dòng)終板暫時(shí)喪失對乙酰膽堿的正常反應(yīng)，肌處于松弛狀態(tài)其與運(yùn)動(dòng)

15、終板膽堿能受體結(jié)合后，不改變運(yùn)動(dòng)終板的膜電位，而是妨礙乙酰膽堿與其受體的結(jié)合，使肌松弛。第三十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肌松藥去極化肌松藥 depolarizing Muscle relaxants琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine, scoline）氣管內(nèi)插管劑量：1-1.5mg/kg IV20s內(nèi)出現(xiàn)肌肉顫搐， 60s后肌肉松弛作用持續(xù)時(shí)間: 8-10min靜注后被血漿膽堿酯酶水解應(yīng)用有利于飽胃病人的氣管內(nèi)插管短小操作中維持肌肉松弛第三十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肌松藥去極化肌松藥 depolarizing Muscle relax

16、ants琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine, scoline）副作用術(shù)后肌痛心動(dòng)過緩高鉀血癥升高顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓惡性高熱第三十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肌松藥非去極化肌松藥 Non-depolarizing Muscle relaxants常用藥物維庫溴胺 Vecuronium阿曲庫銨 Atracurium順阿曲庫銨 Cisatracurium哌庫溴胺 pipecuronum羅庫溴胺 Pancuronium應(yīng)用全身麻醉時(shí)氣管內(nèi)插管術(shù)中及ICU內(nèi)維持肌肉松弛拮抗藥：新斯的明 neostigmineSugammadex羅庫溴胺 的特異性拮抗劑第三十九張，PPT共六

17、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肌松藥24第四十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。25第四十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡（morphine): 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶（pethidine) 鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。芬太尼 (fentany

18、l): 其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)（10-50g/kg）。 注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。（四）、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥26第四十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月瑞芬太尼(remifentanil): 超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控輸注（0.025-1.0g/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil）： 芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用為后者5-10倍，持續(xù)時(shí)間約為后者2倍，對循環(huán)干擾更小。（四）、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥26第四十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、氣管插管術(shù)(intubation)目的：保持呼吸道通暢人

19、工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救28第四十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管所需器械氣管插管術(shù)器械第四十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道的結(jié)構(gòu)喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道第四十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖29第四十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí)30第四十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作第五十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項(xiàng)： 收縮鼻腔粘膜血管

20、作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸： 據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置。30第五十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）口鼻結(jié)合的氣管插管法31第五十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）纖支鏡氣管插管法32第五十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧。呼末PETCO2曲線。33第五十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：

21、誤入食管34第五十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）全身麻醉的實(shí)施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng)35第五十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1）全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)：指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管的階段。吸入誘導(dǎo)： 開放點(diǎn)滴； 面罩吸入法: 濃度漸增法、 高濃度吸入法； 一口氣法。第五十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA)吸

22、入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持38第五十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3）全麻維持期間應(yīng)注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇密切配合手術(shù)進(jìn)程加強(qiáng)氣道管理防止蘇醒延遲及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題39第五十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4）麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導(dǎo)開始到意識消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術(shù)。第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對避免40第六十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷： 血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、 吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 10060清醒；6040意識逐漸消失；4030適宜的麻醉深度；30以下較深麻醉4）麻醉深度的判斷41第六十一張，P