中國食管癌篩查與早診早治指南(2022北京)

1、中國食管癌篩查與早診早治指南(2022，北京)關(guān)鍵問題及推薦意見(一)流行病學(xué)問題臨床問題1：我國食管癌發(fā)病率和死亡率(A)我國食管癌負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，是惡性腫瘤死亡的主要原因之一(B)我國食管癌發(fā)病率呈現(xiàn)出性別、年齡和地區(qū)差異(C)我國食管癌死亡率呈現(xiàn)出性別、年齡和地區(qū)差異2020年我國食管癌新發(fā)病例數(shù)為32.4萬例，占全球的53.70%。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2016年中國食管癌新發(fā)病例數(shù)為25.25萬例，占全部惡性腫瘤的6.21%，其中男性18.45萬例，女性6.80萬例。全國食管癌發(fā)病率(粗率)為18.26/10萬，其中男性和女性分別為26.05/10萬和10.07/10萬，男性高于女性。食管

2、癌發(fā)病率在40歲之前處于較低水平，自40歲之后快速上升，男女發(fā)病率均于8084歲達(dá)到高峰。食管癌發(fā)病率存在地域差異，2016年，農(nóng)村地區(qū)食管癌年齡標(biāo)化發(fā)病率(15.0/10萬)高于城市地區(qū)(8.2/10萬)。從東、中、西三大經(jīng)濟(jì)區(qū)域來看，食管癌的發(fā)病率也存在著較大差異，2015年中國東部地區(qū)新發(fā)食管癌8.9萬例，發(fā)病率為17.2/10萬；中部地區(qū)新發(fā)食管癌9.0萬例，發(fā)病率為19.6/10萬；西部地區(qū)新發(fā)食管癌6.7萬例，發(fā)病率16.8/10萬。從2000年開始，城市地區(qū)和女性人群的粗發(fā)病率均呈下降趨勢；人群年齡結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化后，城市、農(nóng)村、男性、女性均呈下降趨勢。2020年我國食管癌死亡病例數(shù)為

3、30.1萬例，占全球的55.35%。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2016年中國食管癌死亡病例數(shù)為19.39萬例，占全部惡性腫瘤的8.03%，其中男性14.23萬例，女性5.16萬例；全國食管癌死亡率(粗率)為14.02/10萬，其中男性和女性分別為20.10/10萬和7.64/10萬，男性高于女性。食管癌死亡率在40歲之前處于較低水平，自40歲之后快速上升，男性死亡率在8084歲達(dá)到高峰，女性死亡率在85歲之后達(dá)到高峰。食管癌死亡率存在地域差異，2016年，農(nóng)村地區(qū)食管癌年齡標(biāo)化死亡率(11.0/10萬)高于城市地區(qū)(6.2/10萬)。從東、中、西三大經(jīng)濟(jì)區(qū)域來看，食管癌的死亡率也存在著較大差異，2

4、015年中國東部地區(qū)食管癌死亡病例數(shù)為6.9萬例，死亡率為13.4/10萬；中部地區(qū)死亡病例數(shù)為6.8萬例，死亡率為14.7/10萬；西部地區(qū)死亡病例數(shù)為5.1萬例，死亡率為12.9/10萬。我國食管癌死亡率呈下降趨勢。臨床問題2：我國食管癌患者的生存率(A)我國食管癌5年相對生存率近年來有所提高(B)我國食管癌5年相對生存率呈現(xiàn)出地區(qū)和性別差異食管癌預(yù)后較差，基于全球60個(gè)國家或地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，食管癌年齡標(biāo)化的5年生存率僅為10.0%30.0%。我國基于17個(gè)腫瘤登記地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，20032015年食管癌5年合計(jì)相對生存率從20.9%(95%CI：20.1%21.6%)增長至30.3%(9

5、5%CI：29.6%31.0%)；20122015年，男性食管癌5年生存率(27.7%)低于女性(36.7%)；城市地區(qū)食管癌5年生存率(18.1%)低于農(nóng)村地區(qū)(33.2%)，可能與食管癌篩查項(xiàng)目主要在農(nóng)村地區(qū)開展有關(guān)(尤其是2012年以前)。雖然食管癌預(yù)后較差，但食管癌早期患者在接受治療后5年生存率可達(dá)95%，因此，探索高效的篩查與早診早治策略對于提高食管癌的生存率至關(guān)重要。臨床問題3：食管癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素危險(xiǎn)因素(A)特定的飲食因素是食管癌的危險(xiǎn)因素(B)遺傳因素是食管癌的危險(xiǎn)因素(C)飲酒是食管癌的危險(xiǎn)因素(D)吸煙是食管癌的危險(xiǎn)因素保護(hù)因素某些飲食因素是食管癌的保護(hù)因素1

6、目前研究已經(jīng)明確的主要危險(xiǎn)因素(1)特定的飲食因素：冉進(jìn)軍等對20042013年發(fā)表的中國人群中飲食因素與食管癌關(guān)系的23項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，熱燙飲食(OR1.93，95%CI：1.652.22)、腌制飲食(OR1.46，95%CI：1.211.72)、辛辣飲食(OR1.52，95%CI：1.151.90)、油炸飲食(OR1.57，95%CI：1.231.92)、高鹽飲食(OR1.55，95%CI：1.311.79)、霉變飲食(OR1.56，95%CI：1.351.78)、硬質(zhì)飲食(OR2.11，95%CI：1.173.04)、快速進(jìn)食(OR1.92，95%CI：1.622.21

7、)和不規(guī)律飲食(OR1.78，95%CI：1.302.26)均會增加食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。汪求真等對20002005年發(fā)表的21項(xiàng)中國人群食管癌飲食因素的病例對照研究進(jìn)行Meta分析(累計(jì)病例數(shù)為5 759例，對照病例數(shù)為8 795例)，結(jié)果顯示，腌制食品、飲食不規(guī)律、霉變食品、喜燙食、高鹽飲食、進(jìn)餐速度快和酸菜均會增加食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并OR分別為2.79(95%CI：1.854.20)、2.76(95%CI：2.423.14)、2.53(95%CI：2.162.95)、2.51(95%CI：1.753.60)、2.27(95%CI：1.353.82)、2.17(95%CI：1.612.92)和

8、1.71(95%CI：1.162.54)。(2)遺傳因素：食管癌有家族聚集性，一項(xiàng)基于人群的大型病例對照研究顯示，食管癌家族史與食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切關(guān)聯(lián)，食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著受影響的一級親屬數(shù)量的增加而增加(P200 g者的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不飲酒者的4.65倍(OR4.65，95%CI：3.615.99)；在亞洲人群中，每周酒精攝入量200 g者的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不飲酒者的5.80倍(OR5.80，95%CI：3.649.24)；在歐洲人群中，每周酒精攝入量200 g者的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不飲酒者的3.87倍(OR3.87，95%CI：2.575.82)。(4)吸煙：吸煙人群食管癌的發(fā)

9、病風(fēng)險(xiǎn)增高。2014年關(guān)于煙草問題的美國衛(wèi)生總監(jiān)報(bào)告對1964年以來吸煙與食管癌的研究進(jìn)行了匯總分析，得出結(jié)論：有充分證據(jù)證明吸煙與食管癌之間存在因果關(guān)系。Wang等對19872015年發(fā)表的52項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，研究人群來源于北美、歐洲、大洋洲、亞洲及南美洲地區(qū)，結(jié)果顯示，吸煙者和曾經(jīng)吸煙者食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是不吸煙者的4.18倍(RR4.18，95%CI：3.425.12)和2.05倍(RR2.05，95%CI：1.712.45)。在中國人群中開展的相關(guān)研究也支持吸煙是食管癌的危險(xiǎn)因素。Chen等基于CKB隊(duì)列的研究顯示，在男性中，吸煙者食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的1.47倍(R

10、R1.47，95%CI：1.241.73)，但在女性中，吸煙者與不吸煙者食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR1.24，95%CI：0.712.17)。廖震華等對19932008年發(fā)表的25項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，每日吸煙量19支、1019支和20支者食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是不吸煙者的1.36倍(OR1.36，95%CI：1.101.68)、1.38倍(OR1.38，95%CI：1.081.77)和3.53倍(OR3.53，95%CI：1.567.98)；吸煙年限2029年、3039年和40年者食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是不吸煙者的1.78倍(OR1.78，95%CI：1.342.37)、1.8

11、9倍(OR1.89，95%CI：1.442.48)和2.15倍(OR2.15，95%CI：1.562.94)。2目前研究已經(jīng)明確的保護(hù)因素Sun等對15項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，研究人群來源于北美、歐洲、亞洲及南美洲地區(qū)，結(jié)果顯示，與最低膳食纖維攝入人群比較，最高膳食纖維攝入人群食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低48%(OR0.52，95%CI：0.430.64)；每日膳食纖維攝入量每增加10 g，Barrett食管和食管癌的風(fēng)險(xiǎn)降低31%(OR0.69，95%CI：0.610.79)。一項(xiàng)包含北美、歐洲和亞洲研究人群的Meta分析結(jié)果顯示，與膳食鈣攝入最低者比較，膳食鈣攝入最高者食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低20%(

12、OR0.80，95%CI：0.710.91)。Li等對納入的12項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，其中8項(xiàng)研究來自歐洲人群，3項(xiàng)研究來自美國人群，1項(xiàng)研究來自澳大利亞人群，結(jié)果顯示，食用蔬菜和水果分別可使食管腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低24%(OR0.76，95%CI：0.590.96)和27%(OR0.73，95%CI：0.550.98)。Liu等對19882012年發(fā)表的32項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，研究人群來源于北美、歐洲、亞洲及南美洲地區(qū)，結(jié)果顯示，相比于蔬菜和水果攝入最低者，蔬菜和水果攝入最高者分別可使食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低44%(OR0.56，95%CI：0.450.69)和47%(OR0.53，95%C

13、I：0.440.64)。(二)篩查和早診早治結(jié)局臨床問題4：篩查相關(guān)食管腫瘤病變病理分型和病理分期(A)食管癌組織學(xué)分型包括鱗狀細(xì)胞癌(非特殊型)、腺癌(非特殊型)、腺鱗癌、小細(xì)胞癌等(B)根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC) TNM分期系統(tǒng)(第8版)，食管癌病理分期分為0期、期、期、期和期食管癌的組織學(xué)分型推薦參考WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(2019年版)，主要包括鱗狀細(xì)胞癌(非特殊型)、腺癌(非特殊型)、小細(xì)胞癌等。食管癌病理分期系統(tǒng)推薦應(yīng)用AJCC癌癥分期手冊(第8版)。細(xì)化定義如下。1原發(fā)腫瘤(T)：Tx：原發(fā)腫瘤不能評價(jià)；

14、T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：高級別上皮內(nèi)瘤變或異型增生；T1a：腫瘤侵及黏膜固有層和黏膜肌層；T1b：腫瘤侵及黏膜下層；T2：腫瘤侵及固有肌層；T3：腫瘤侵及食管纖維膜；T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜；T4b：腫瘤侵及其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體或氣道。2區(qū)域淋巴結(jié)(N)：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：12枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3： 7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。具體AJCC TNM分期(第8版)定義規(guī)則見表2。表2食管癌AJCC TNM分期對應(yīng)表(第8版)臨床問題5：食管早期癌和

15、癌前病變定義(A)食管早期癌指病灶局限于黏膜層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(B)食管癌前病變包括食管鱗狀上皮細(xì)胞異型增生和Barrett食管異型增生食管早期癌和癌前病變定義主要參考來源包括WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(2019年版)、食管癌診療規(guī)范(2018年版)、食管癌診療指南(2020年版)等多部國內(nèi)外指南及專家共識。臨床問題6：食管癌篩查不良結(jié)局事件指標(biāo)(A)食管癌篩查的危害是指與未篩查比較，個(gè)人或群體在參與篩查過程中產(chǎn)生的任何負(fù)面效應(yīng)(B)過度診斷是指個(gè)體通過參與篩查被診斷為惡性腫瘤，但如果個(gè)體未進(jìn)行篩查，則惡性腫瘤終生不會被發(fā)現(xiàn)的情況(C)間期癌是指在常規(guī)篩查間隔之間被診斷出的惡

16、性腫瘤食管癌篩查不良結(jié)局事件主要參考美國國家癌癥研究所的醫(yī)師數(shù)據(jù)咨詢信息庫(physician data query, PDQ)中的PDQ癌癥信息摘要。1篩查的危害：篩查的危害是指與未篩查比較，個(gè)體或群體在參與篩查過程中產(chǎn)生的任何負(fù)面效應(yīng)。對篩查危害的評估不僅要量化危害的發(fā)生頻率，還要量化其嚴(yán)重程度。篩查的危害在隨機(jī)對照試驗(yàn)和篩查項(xiàng)目中可能存在差異。篩查的危害可根據(jù)篩查的類型(如生理影響、心理影響、經(jīng)濟(jì)壓力以及時(shí)間或機(jī)會成本)和危害產(chǎn)生的環(huán)節(jié)(如篩查過程、篩查技術(shù)本身、監(jiān)測以及陽性篩查結(jié)果的管理)進(jìn)行分類。篩查過程的危害包括因被邀請參加篩查或等待篩查結(jié)果而產(chǎn)生的焦慮以及對自身不良生活方式或?qū)で?/p>

17、健康行為的焦慮。篩查技術(shù)本身的危害包括從陰性篩查結(jié)果得到的保證可能會導(dǎo)致患者忽視自身出現(xiàn)的癥狀，從而延遲就醫(yī)，導(dǎo)致間期癌的延遲診斷和可能的死亡；內(nèi)鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥和感染。2過度診斷：過度診斷是指個(gè)體通過參加篩查被診斷為惡性腫瘤，但如果個(gè)體未進(jìn)行篩查，則終生不會發(fā)現(xiàn)這些惡性腫瘤。部分經(jīng)過篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤并不會繼續(xù)生長和轉(zhuǎn)移，然而這些腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師就會給予治療，目前沒有明確的證據(jù)表明在這種情況下給予治療會延長患者的生命，并且過度治療會對患者造成心理上的焦慮和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)多中心國際研究的結(jié)果顯示，Barrett食管重度異型增生的過度診斷率可達(dá)40%。過度診斷會對患者造成較大的心理壓力，導(dǎo)致

18、患者高估自己患癌的風(fēng)險(xiǎn)。美國的一項(xiàng)問卷調(diào)查表明，篩查發(fā)現(xiàn)的Barrett食管患者中，約63%的患者一年內(nèi)患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)被高估，約38%的患者一生中患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)被高估。3假陽性：正常個(gè)體可能在篩查試驗(yàn)中獲得異常結(jié)果。假陽性檢測結(jié)果可能會引起焦慮和后續(xù)頻繁的檢查。4假陰性：由于篩查的手段對于食管癌的檢出概率并不能達(dá)到100%，食管癌患者可能在篩查中獲得正常結(jié)果。這種假陰性結(jié)果(錯(cuò)誤顯示惡性腫瘤患者未患惡性腫瘤)可能導(dǎo)致患者在出現(xiàn)癥狀的情況下依然推遲治療。5內(nèi)鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥和感染：篩查可能會導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查相關(guān)的罕見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括穿孔、心肺事件、誤吸(食物、水、胃酸或嘔吐物進(jìn)入呼吸道

19、)以及需要住院治療的嚴(yán)重出血。這些篩查相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率估計(jì)為0/10 00013/10 000次，相關(guān)死亡率為0/10 0000.8/10 000次。此外，內(nèi)鏡檢查還可能導(dǎo)致感染，相關(guān)研究報(bào)道有乙肝病毒和幽門螺桿菌感染，為了減少類似情況的發(fā)生，我國已制定了軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507-2016。(三)人群風(fēng)險(xiǎn)分類臨床問題7：食管癌高發(fā)區(qū)定義(A)建議以縣級行政區(qū)為單位界定食管癌高發(fā)地區(qū)(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)(B)食管癌年齡標(biāo)化發(fā)病率15/10萬的地區(qū)為食管癌高發(fā)地區(qū)，年齡標(biāo)化發(fā)病率50/10萬的地區(qū)為食管癌極高發(fā)地區(qū)(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)本指南對食管癌高發(fā)地區(qū)的定義主要參考中國早

20、期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見(2019年，新鄉(xiāng))。國內(nèi)大部分食管癌篩查專家共識都將食管癌高發(fā)地區(qū)人群列為篩查對象之一，然而很少對高發(fā)地區(qū)這一概念進(jìn)行明確的定義。目前僅有中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見(2019年，新鄉(xiāng))對食管癌高發(fā)地區(qū)的概念進(jìn)行了專門的定義，即以縣級行政區(qū)為單位界定食管癌高發(fā)地區(qū)，以2000年第五次全國人口普查數(shù)據(jù)各年齡段人口數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，年齡標(biāo)化發(fā)病率15/10萬為高發(fā)地區(qū)，年齡標(biāo)化發(fā)病率50/10萬為極高發(fā)地區(qū)。臨床問題8：食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義年齡45歲，且符合以下任意一項(xiàng)：(A)長期居住于食管癌高發(fā)地區(qū)(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)(B)一級親屬中有食管癌疾病史(強(qiáng)

21、推薦，證據(jù)分級：中)(C)患有食管癌前疾病或癌前病變(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)(D)有吸煙、飲酒、熱燙飲食等生活和飲食習(xí)慣(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)目前，全球各國發(fā)表的食管癌篩查指南或?qū)＜夜沧R均建議在高風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行食管癌篩查，但是各個(gè)指南對食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的判定標(biāo)準(zhǔn)有一定的差異。目前，國內(nèi)與國外常用的食管癌篩查指南和專家共識對于高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義見表3和表4。除了年齡外，國內(nèi)外大部分指南和專家共識在定義食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)均考慮了食管癌家族史。例如中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布的食管癌診療指南將符合下列任何一項(xiàng)者定義為食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群：年齡40歲且來自食管腫瘤高發(fā)地區(qū)；有食管腫瘤家族史；具有食管癌高危因素(吸

22、煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、喜食高溫及腌制食物、口腔衛(wèi)生狀況不良等)。美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)將滿足下列條件的人群定義為食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群：白人男性；年齡50歲；患有胃食管反流病5年以上；有Barrett食管或食管腺癌家族史。表3中國指南和專家共識對食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義匯總表4國外指南和專家共識對食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義匯總國內(nèi)外常用的食管癌篩查指南和專家共識在定義高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，除了年齡和食管癌家族史這2個(gè)因素外，其他方面有很大的差異。一些國外組織機(jī)構(gòu)，如ASGE、美國胃腸病協(xié)會(Americ

23、an Gastroenterological Association, AGA)、英國胃腸病協(xié)會、美國胃腸病學(xué)會(American College of Gastroenterology, ACG)和歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)制定的食管癌篩查指南在定義高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)通?？紤]Barrett食管、胃食管反流病、肥胖等因素。然而國內(nèi)的專家共識在定義食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，通?？紤]食管癌前病變、是否來自食管癌高發(fā)地區(qū)、是否暴露于吸煙、飲酒等食管癌的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外對高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義存在分歧的主要原因是，一方面國

24、外食管癌的組織學(xué)分型以腺癌為主，而國內(nèi)食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主；另一方面，國內(nèi)與國外食管癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素也不同?？紤]到本指南應(yīng)用于中國人群，因此在制定食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義時(shí)，主要參考國內(nèi)指南和專家共識以及食管鱗癌發(fā)生相關(guān)的研究證據(jù)。本指南在制定食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦意見時(shí)，也考慮了國內(nèi)食管癌發(fā)病常見的危險(xiǎn)因素。食管癌家族史是食管癌發(fā)病較為重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素，我國食管癌發(fā)病存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，這可能與同一家族的患者具有相同的遺傳背景有關(guān)，有研究者發(fā)現(xiàn)多個(gè)與食管鱗癌發(fā)生有關(guān)的易感基因位點(diǎn)，這些位點(diǎn)與環(huán)境因素產(chǎn)生交互作用，影響食管鱗癌的發(fā)生。食管癌發(fā)病存在家族聚集現(xiàn)象的另一個(gè)原因，可能是由于同一家族

25、的患者共同暴露于特定的環(huán)境因素。癌前病變也是影響食管癌發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。食管癌的癌前病變包括食管鱗狀上皮異型增生和Barrett食管相關(guān)異型增生，這兩種癌前病變均與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。一項(xiàng)在河南省林州市進(jìn)行的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在13.5年的隨訪過程中，正常食管鱗狀上皮、鱗狀上皮輕、中、重度異型增生癌變率分別為8%、24%、50%和74%；與病理診斷正常的個(gè)體比較，篩查病理確診為食管鱗狀上皮輕度異型增生(RR2.9, 95%CI：1.65.2)、中度異型增生(RR9.8, 95%CI：5.318.3)、重度異型增生(RR28.3, 95%CI：15.352.3)患者食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)依次升高

26、。另一項(xiàng)在我國林州市、磁縣、肥城食管癌高發(fā)地區(qū)開展的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在約8.5年的隨訪時(shí)間內(nèi)，正常食管鱗狀上皮、食管鱗狀上皮輕、中、重度異型增生人群癌變的累積發(fā)生率分別為0.26%、1.4%、4.5%和15.46%，并且與正常食管鱗狀上皮的個(gè)體比較，患有食管鱗狀上皮輕度異型增生(HR4.55，95%CI：2.827.34)、中度異型增生(HR15.18，95%CI：8.9825.66)、重度異型增生(HR55.78，95%CI：29.78104.49)的個(gè)體具有更高的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這兩項(xiàng)研究都在中國食管癌高發(fā)地區(qū)開展，研究人群為長期居住于食管癌高發(fā)區(qū)的人群，因此在這兩項(xiàng)研究中，當(dāng)?shù)匾?/p>

27、般人群的食管癌發(fā)病率也高于全國平均發(fā)病水平(19.28/10萬)。一些生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣同樣能增加食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)基于中國人群的前瞻性隊(duì)列研究顯示，飲用熱茶是食管癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并與吸煙和飲酒存在協(xié)同作用。一項(xiàng)在伊朗食管癌高發(fā)地區(qū)開展的研究顯示，吸煙、飲用熱茶、攝入水果蔬菜過少和室內(nèi)空氣污染均為食管鱗癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。綜上所述，本指南在制定食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦意見時(shí)考慮了年齡、是否來自食管癌高發(fā)區(qū)、食管癌家族史、食管癌前病變以及是否存在吸煙、飲酒、熱燙飲食等食管癌危險(xiǎn)因素。(四)篩查起止年齡臨床問題9：食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的推薦起止年齡推薦高風(fēng)險(xiǎn)人群食管癌篩查起始年齡為45歲，至75歲或

28、預(yù)期壽命5年時(shí)終止篩查(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)我國食管癌年齡別發(fā)病率和死亡率在45歲之前處于較低水平，自45歲之后迅速上升，發(fā)病率于8084歲達(dá)到高峰?；谖覈?45個(gè)腫瘤登記處的食管癌統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，4549歲、5054歲、5559歲、6064歲、6569歲、7074歲年齡組的食管癌發(fā)病率分別為12.34/10萬、28.30/10萬、53.96/10萬、88.86/10萬、109.88/10萬和130.10/10萬，而3539歲和4044歲年齡組的食管癌發(fā)病率則分別為1.41/10萬和5.01/10萬。因此，本指南建議將45歲作為食管癌篩查的起始年齡。對于食管癌篩查的終止年齡，國內(nèi)有專家共識建

29、議到74歲終止篩查。雖然我國老年人食管癌發(fā)病率仍然較高，7579歲、8084歲和85歲及以上年齡組食管癌發(fā)病率分別為142.29/10萬、143.65/10萬和125.21/10萬，但是目前食管癌篩查手段以內(nèi)鏡為主，這種篩查方式本身有可能會對患者造成創(chuàng)傷，且惡性腫瘤的治療本身也存在一定不良反應(yīng)?？紤]到老年人的身體狀況和預(yù)期壽命，75歲及以上老年人參加食管癌篩查的獲益和危害難以權(quán)衡，且將食管癌篩查終止年齡延后可能導(dǎo)致更高的成本。因此，本指南推薦75歲或預(yù)期壽命5年者終止篩查。(五)篩查和早期診斷方法臨床問題10：食管新型細(xì)胞收集器篩查食管癌的有效性(A)不推薦使用傳統(tǒng)球囊拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行食管癌

30、早期篩查(弱推薦，證據(jù)分級：中)(B)推薦使用食管新型細(xì)胞收集器進(jìn)行Barrett食管篩查(弱推薦，證據(jù)分級：中)(C)推薦使用食管新型細(xì)胞收集器進(jìn)行內(nèi)鏡前食管癌初篩(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)2008年，一項(xiàng)對無癥狀人群(n740)開展篩查的前瞻性評估結(jié)果顯示，傳統(tǒng)機(jī)械球囊細(xì)胞學(xué)檢查診斷食管鱗狀細(xì)胞異形增生或腫瘤的靈敏度為39%，特異度為85%；充氣球囊拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查診斷食管鱗狀細(xì)胞異形增生或腫瘤的靈敏度為46%，特異度為84%?？梢?，傳統(tǒng)拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度偏低，且缺乏高級別證據(jù)的支持。目前，國內(nèi)多個(gè)專家共識均已不推薦將傳統(tǒng)機(jī)械球囊和充氣球囊拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)作為早期食管癌篩查的手段，具體描述見表5

31、。表5食管癌指南和專家共識關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查的推薦意見食管新型細(xì)胞收集器是一種新型食管細(xì)胞學(xué)采樣裝置，相比傳統(tǒng)拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)采樣具有更高的成功率。2018年發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，新型細(xì)胞收集器在Barrett食管篩查與檢測、食管鱗狀上皮異型增生檢測、嗜酸性食管炎的檢測及食管良性疾病的評估方面都有顯著的效果，且患者的接受度普遍較高。2013年的一項(xiàng)建模分析顯示，與不篩查比較，在胃食管反流人群中采用新型細(xì)胞收集器篩查可有效降低食管腺癌死亡率。2017年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，新型細(xì)胞收集器在食管異常篩查中的準(zhǔn)確性高達(dá)94.7%。2019年，一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，在使用新型細(xì)胞收集器過程中，不良事件發(fā)生率極

32、低(1 cm者每年接受1次內(nèi)鏡檢查，持續(xù)5年(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)(D)推薦無異型增生的Barrett食管患者每隔35年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查(弱推薦，證據(jù)分級：低)(E)推薦低級別上皮內(nèi)瘤變的Barrett食管患者每隔13年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查(弱推薦，證據(jù)分級：低)20062012年，江蘇省揚(yáng)中市農(nóng)村一項(xiàng)針對4069歲人群的上消化道內(nèi)鏡篩查隊(duì)列研究顯示，篩查組食管癌病例數(shù)為97例(n12 768)，發(fā)病粗率為127.52/10萬(95%CI：104.51/10萬155.60/10萬)；未篩查組食管癌病例數(shù)為473例(n33 257)，發(fā)病粗率為209.41/10萬(95%CI：191.36/10萬

33、229.16/10萬)；篩查組因食管癌死亡24例，死亡粗率為44.92/10萬(95%CI：32.09/10萬62.86/10萬)；未篩查組因食管癌死亡218例，死亡粗率為98.36/10萬(95%CI：86.13/10萬112.32/10萬)。另外，研究顯示，與未篩查組比較，篩查組食管癌發(fā)生的RR值為0.70(95%CI：0.560.86)，篩查組因食管癌死亡的RR值為0.47(95%CI：0.330.67)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。20062015年，四川省鹽亭縣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)66 202名4069歲人群為篩查對象的上消化道內(nèi)鏡篩查隊(duì)列研究顯示，篩查組(n22 702)食管癌的發(fā)病風(fēng)

34、險(xiǎn)低于對照組(n33 325；RR0.59，95%CI：0.490.72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。另外，篩查組因食管癌死亡50例，對照組因食管癌死亡393例，篩查組食管癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于對照組(RR0.32，95%CI：0.230.43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。20062012年，以山西省陽城縣53 541名農(nóng)村人群為研究對象的上消化道內(nèi)鏡篩查研究顯示，篩查組食管癌病例數(shù)為116例(n12 460)，發(fā)病粗率為148.93/10萬(95%CI：124.15/10萬178.65/10萬)；未篩查組食管癌病例數(shù)為427例(n41 081)，發(fā)病粗率為190.32/10萬(95%

35、CI：173.10/10萬209.25/10萬)；篩查組因食管癌死亡41例，死亡粗率為53.10/10萬(95%CI：39.10/10萬72.12/10萬)；未篩查組因食管癌死亡169例，死亡粗率為77.03/10萬(95%CI：66.25/10萬89.56/10萬)。另外，相較于對照組(66 525人)，篩查組(1 579人)食管癌發(fā)生的RR值為0.61(95%CI：0.500.74)，食管癌死亡的RR值為0.51(95%CI：0.360.69)。20062015年，以山東省肥城縣4069歲人群為篩查對象的上消化道內(nèi)鏡篩查隊(duì)列研究顯示，受邀篩查組累計(jì)因食管癌死亡60例(n23 470)，受邀

36、但未參與篩查組累計(jì)因食管癌死亡157例(n33 257)，未受邀且未篩查組累計(jì)因食管癌死亡734例(n58 106)；受邀篩查組與未受邀且未篩查組比較，因食管癌死亡的RR值為0.35(95%CI：0.260.45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)；受邀組(無論是否篩查)與未受邀組比較，因食管癌死亡的RR值為0.70(95%CI：0.600.81)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。20092011年對河南省11 035人進(jìn)行食管內(nèi)鏡篩查，其中7 038人(63.75%)食管無異常，3 775人(34.21%)確診為癌前病變，222人(2.01%)確診為食管癌；在食管癌確診患者中，4044歲、

37、4549歲、5054歲、5559歲、6064歲和6569歲的患者占比分別為1.4%、6.29%、16.78%、20.98%、27.97%和26.57%。另一項(xiàng)在我國河北省磁縣農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行的病例對照研究顯示，篩查組食管鱗狀細(xì)胞癌的累積發(fā)病率和累積死亡率分別為1.68%(363/21 653)和1.44%(312/21 653)，對照組食管鱗狀細(xì)胞癌的累積發(fā)病率和累積死亡率分別為1.94%(460/23 733)和1.74%(412/23 733)。20072013年以河南省安陽市多個(gè)村莊608 402人為研究對象的食管癌內(nèi)鏡篩查研究也顯示，在篩查隊(duì)列中確診了23例上消化道腫瘤，其中16例為食管癌

38、，死亡的10例消化道腫瘤中有5例為食管癌；與對照組比較，篩查組的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別為0.57(95%CI：0.380.86)和0.47(95%CI：0.250.88)。2021年發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究顯示，在接受篩查的113 340人中發(fā)現(xiàn)1 127例食管癌患者和372例因食管癌死亡患者，未接受篩查的224 677人中發(fā)現(xiàn)2 896例食管癌患者和1485例因食管癌死亡患者，對照組299 483人中發(fā)現(xiàn)6 305例食管癌患者和3 317例因食管癌死亡患者；與對照組比較，篩查組發(fā)生食管癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.74(95%CI：0.690.79)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)；篩查組因食管癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)

39、為0.40(95%CI：0.360.45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1 cm者占73.1%)。2015年美國Barrett食管診療臨床指南中表明，非典型增生的Barrett食管在接受藥物治療后的36個(gè)月內(nèi)應(yīng)接受內(nèi)鏡復(fù)查，而無不典型增生的Barrett食管應(yīng)35年接受1次內(nèi)鏡檢查。2019年美國內(nèi)鏡協(xié)會制定的Barrett食管篩查與監(jiān)測指南推薦要對不典型增生的Barrett食管進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測。2019年我國發(fā)布的上消化道癌人群篩查及早診早治技術(shù)方案中推薦有低級別上皮內(nèi)瘤變的患者應(yīng)每35年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪；2020年我國發(fā)布的下咽與食管多原發(fā)癌篩查診治中國專家共識指出，下咽癌治療人群為食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，

40、推薦在治療后第3、6個(gè)月及此后每6個(gè)月進(jìn)行1次食管內(nèi)鏡檢查，并至少堅(jiān)持5年。2015年AGA研討會的國際共識建議，如果對已知患有Barrett食管的患者進(jìn)行系統(tǒng)性監(jiān)測活檢，但未顯示異型增生的證據(jù)，應(yīng)建議在35年內(nèi)進(jìn)行隨訪監(jiān)測內(nèi)鏡檢查。2006年ASGE指南推薦，對于已確定的任意長度且無異型增生的Barrett食管確診患者，在1年內(nèi)連續(xù)檢查2次后，可接受的間隔為每3年進(jìn)行1次額外的檢查。2016年ACG對Barrett食管的診斷和管理的臨床指南也推薦，對于無異型增生的Barrett食管患者，應(yīng)每隔35年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查。2021年的一項(xiàng)成本-效益分析顯示，非成形性Barrett食管的最佳內(nèi)鏡監(jiān)測

41、間隔在男性中可能為3年，在女性中為5年。中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年，北京)推薦，輕度異型增生者每3年1次內(nèi)鏡隨訪，中度異型增生者每1年1次內(nèi)鏡隨訪。中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見(2019年，新鄉(xiāng))推薦，對篩查發(fā)現(xiàn)的低級別上皮內(nèi)瘤變(輕、中度異型增生)，病變長徑1 cm或合并多重食管癌危險(xiǎn)因素者建議每1年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪，其余患者可每23年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。國內(nèi)外食管癌指南和專家共識關(guān)于隨訪的推薦意見具體見表7。表7食管癌南和專家共識關(guān)于隨訪的推薦意見綜上，本指南推薦食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群每5年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查，低級別上皮內(nèi)瘤變者每13年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查；低級別上

42、皮內(nèi)瘤變合并內(nèi)鏡下高危因素或病變長徑1 cm者每年接受1次內(nèi)鏡檢查并持續(xù)5年；無異型增生的Barrett食管患者，每隔35年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查；低級別上皮內(nèi)瘤變的Barrett食管患者，每隔13年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查。臨床問題13：食管內(nèi)鏡種類的選擇(A)推薦Lugol氏液染色內(nèi)鏡或窄帶成像(narrow band imaging, NBI)內(nèi)鏡作為食管癌篩查的首選，條件不足者可選擇普通白光內(nèi)鏡，有條件者可聯(lián)合使用放大內(nèi)鏡(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)(B)推薦有條件的醫(yī)院嘗試使用人工智能顯微內(nèi)鏡(弱推薦，證據(jù)分級：低)(C)推薦不能耐受常規(guī)通道內(nèi)鏡者嘗試經(jīng)鼻內(nèi)鏡(弱推薦，證據(jù)分級：低)近年來，科技不斷進(jìn)

43、步，又出現(xiàn)了多種內(nèi)鏡檢查方式，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，表8詳細(xì)描述了國內(nèi)外食管癌指南和專家共識有關(guān)食管內(nèi)鏡選擇的推薦意見。表8食管癌指南和專家共識有關(guān)食管癌篩查內(nèi)鏡選擇的推薦意見20112014年，有學(xué)者在山東聊城地區(qū)基于6 000人的一項(xiàng)食管癌篩查對比研究顯示，在白光內(nèi)鏡組(n3 000)檢出32例上消化道癌，在i-scan內(nèi)鏡組(n3 000)檢出51例上消化道癌，檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；白光內(nèi)鏡組的早診率(6.67%)與i-scan內(nèi)鏡組(12.00%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；白光內(nèi)鏡組和i-scan內(nèi)鏡組的檢出靈敏度分別為78.13%和82.35%，檢出特異

44、度分別為98.03%和98.52%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有學(xué)者在20122015年進(jìn)行的一項(xiàng)比較白光內(nèi)鏡和NBI放大內(nèi)鏡在Barrett食管隨訪監(jiān)測中應(yīng)用價(jià)值的研究顯示，白光內(nèi)鏡組平均每例患者取活檢數(shù)量(5.3塊)明顯多于NBI放大內(nèi)鏡組(3.1塊)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；普通內(nèi)鏡的上皮內(nèi)瘤變檢出率(21.6%)低于NBI放大內(nèi)鏡組(31.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；普通內(nèi)鏡的上皮內(nèi)瘤變診斷準(zhǔn)確率(58.6%)低于NBI放大內(nèi)鏡組(93.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。研究人員對203例食管癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行碘染色內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)25例食管病變(食管炎19例，低級別上皮

45、內(nèi)瘤變2例，高級別上皮內(nèi)瘤變4例)，染色前表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅與粗糙者(n4)碘染色后有1例能正常染色，1例淡染，2例表現(xiàn)為不染色；染色前2例表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅與凹陷不規(guī)則者均表現(xiàn)為碘不染色；黏膜發(fā)紅與粗糙的3例患者中有1例病理診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，2例診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變；黏膜發(fā)紅與凹陷不規(guī)則的2例患者均病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變。120例普通白光內(nèi)鏡檢查后疑似食管病變患者進(jìn)一步行NBI放大內(nèi)鏡檢查顯示，術(shù)后病理診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者(n16)NBI放大內(nèi)鏡的診斷符合率為62.50%，術(shù)后病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的患者(n27)NBI放大內(nèi)鏡的診斷符合率為81.48%，術(shù)后病理診斷為早期食

46、管癌的患者(n77)NBI放大內(nèi)鏡的診斷符合率為100.00%，且對3種不同類型病變的診斷符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究者在20162018年間對宿遷市500例患者的內(nèi)鏡檢查研究發(fā)現(xiàn)，普通白光內(nèi)鏡診斷早期食管癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為49.32%、97.42%和90.40%，NBI放大內(nèi)鏡診斷早期食管癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為79.45%、97.89%和95.20%，NBI放大內(nèi)鏡聯(lián)合Lugol氏液染色診斷早期食管癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.89%、99.30%和98.80%，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P0.05)。廣東省陽江市人群的一項(xiàng)比較研究(NBI內(nèi)鏡和普通內(nèi)鏡

47、組)顯示，NBI內(nèi)鏡的消化道早癌及癌前病變檢出率為98.0%，高于普通內(nèi)鏡組(78.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。有學(xué)者在2018年通過病理活檢驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，Lugol氏液染色內(nèi)鏡檢測輕度、中度、重度食管異型增生及食管癌的靈敏度分別為45.9%、55.3%、87.0%和97.7%。法國學(xué)者比較NBI和Lugol氏液染色內(nèi)鏡，以334例食管鱗癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)Lugol氏液染色內(nèi)鏡的靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比分別為100.0%、66.0%、21.2%和100.0%；NBI內(nèi)鏡的靈敏度和特異度分別為100%和79.9%，NBI內(nèi)鏡的特異度高于Lugol氏液染色內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)

48、學(xué)意義(P0.002)?？梢姡琇ugol氏液染色內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡是食管癌篩查的首選，條件受限者可以選擇普通內(nèi)鏡或碘染色，條件允許者可以選擇NBI放大內(nèi)鏡。因此，本指南推薦Lugol氏液染色內(nèi)鏡或NBI內(nèi)鏡作為食管癌篩查的首選，條件不足者可選擇普通白光內(nèi)鏡聯(lián)合碘染色，有條件者可聯(lián)合放大內(nèi)鏡。2015年研究者開發(fā)出一種高分辨顯微內(nèi)鏡通過定量圖像分析提高內(nèi)鏡下食管鱗癌篩查的準(zhǔn)確性，通過對中美3家醫(yī)院177例375處經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡確診的食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變的圖像分析，結(jié)果顯示，訓(xùn)練集的靈敏度和特異度分別為93%和92%，測試集的靈敏度和特異度分別為87%和97%，獨(dú)立驗(yàn)證集的靈敏度和特異度分別為84%和95

49、%。一種新型、低成本、高分辨率顯微內(nèi)鏡作為Lugol氏液染色內(nèi)鏡輔助設(shè)備的診斷準(zhǔn)確性研究顯示，單獨(dú)Lugol氏液染色內(nèi)鏡與高分辨率顯微內(nèi)鏡作聯(lián)合Lugol氏液染色內(nèi)鏡的靈敏度分別為91%和96%(P0.083 2)，特異度分別為48%和88%(P0.001)，整體精確度分別為57%和90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者對一種新的完全自動化、實(shí)時(shí)圖像分析和平板界面的高分辨顯微內(nèi)鏡通過測試發(fā)現(xiàn)，該分析系統(tǒng)的靈敏度和特異度分別為95%和91%，而第一代高分辨顯微內(nèi)鏡的靈敏度和特異度分別為84%和95%。2018年，有學(xué)者開發(fā)出一種計(jì)算機(jī)輔助的容積激光內(nèi)鏡，通過測試發(fā)現(xiàn)借助于臨床模型的開發(fā)該檢測方法可以提

50、高早期食管癌的分類精確度，且有望超過人類專家。有研究者在2018年報(bào)告了一種新型多光譜散射內(nèi)鏡，該系統(tǒng)可以通過分析從上皮細(xì)胞散射的光來檢測和識別不可見的異常發(fā)育情況，且通過光纖探頭可以快速掃描整個(gè)食管內(nèi)膜；測試顯示其對食管疾病診斷的準(zhǔn)確度達(dá)96.49%(55/57)，活檢驗(yàn)證顯示其對單個(gè)部位的診斷準(zhǔn)確度也達(dá)90%以上。有研究顯示，計(jì)算機(jī)輔助-NBI內(nèi)鏡用于食管鱗癌篩查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為91.0%、96.7%和94.3%，計(jì)算機(jī)輔助-白光內(nèi)鏡用于食管鱗癌篩查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為98.5%、83.1%和89.5%；計(jì)算機(jī)輔助-NBI內(nèi)鏡用于食管鱗癌篩查的準(zhǔn)確度和特異度高于計(jì)算

51、機(jī)輔助-白光內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。可見，計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)高分辨顯微內(nèi)鏡、多光譜散射內(nèi)鏡和新型激光內(nèi)鏡等可能具有更高的診斷準(zhǔn)確性和特異度，但需要更多的證據(jù)支持，且需要有條件的醫(yī)院才能開展。因此，本指南推薦有條件的醫(yī)院可以嘗試使用人工智能顯微內(nèi)鏡。有研究顯示，在食管癌篩查中更多的患者愿意選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡而非傳統(tǒng)內(nèi)鏡，其理由為經(jīng)鼻內(nèi)鏡更為舒適。在美國和英國進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，在200例食管疾病患者中，54.2%的患者更愿接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡，高于常規(guī)內(nèi)鏡的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)；經(jīng)鼻內(nèi)鏡患者與常規(guī)內(nèi)鏡患者的疼痛視覺模擬評分分別為7.2和6.4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

52、義(P0.000 4)。2016年發(fā)表的ACG Barrett食管診療指南中提出，經(jīng)鼻內(nèi)鏡可作為常規(guī)內(nèi)鏡篩查Barrett食管的一種替代方法，但證據(jù)級別較低?？梢姡?jīng)鼻內(nèi)鏡有望替代常規(guī)內(nèi)鏡成為一種主流選擇，但需要更多的證據(jù)支持。因此，本指南推薦不能耐受常規(guī)通道內(nèi)鏡者可嘗試經(jīng)鼻內(nèi)鏡。一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究、覆蓋626名無癥狀人群的Meta分析顯示，磁控膠囊內(nèi)鏡靈敏度為0.94(95%CI：0.900.97)，特異度為0.73(95%CI：0.510.89)，陽性似然比為3.1(95%CI：1.655.38)，陰性似然比為0.09(95%CI：0.040.21)，與傳統(tǒng)胃鏡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)納

53、入7項(xiàng)研究涉及916例患者和745處胃部病變的Meta分析顯示，膠囊內(nèi)鏡平均檢查時(shí)間為(21.928.87)min，磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的靈敏度為87%(95%CI：84.089.0)，識別胃潰瘍的靈敏度為82%(95%CI：71.089.0)，識別胃息肉的靈敏度為82%(95%CI：76.087.0)，識別胃糜爛的靈敏度為95%(95%CI：86.098.0)。但目前國內(nèi)人群磁控內(nèi)鏡的可接受度及經(jīng)濟(jì)成本仍缺乏高級別的證據(jù)，因此本指南暫不推薦選擇磁控內(nèi)鏡進(jìn)行食管癌篩查。臨床問題14：食管內(nèi)鏡檢查操作過程(A)建議食管內(nèi)鏡下對全部食管黏膜進(jìn)行系統(tǒng)的觀察，并需要有充分與合理的檢查時(shí)間(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級

54、：低)(B)內(nèi)鏡檢查時(shí)間至少持續(xù)7 min，觀察食管時(shí)間不少于3 min(弱推薦，證據(jù)分級：中)(C)推薦使用黏液祛除劑和祛泡劑來提高食管內(nèi)鏡下黏膜的可見度，并要求患者內(nèi)鏡篩查前應(yīng)禁食6 h以上、禁水2 h以上(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：極低)一般認(rèn)為內(nèi)鏡檢查時(shí)間越長則病變的檢出率越高，但延長內(nèi)鏡檢查時(shí)長對鎮(zhèn)靜要求更高且嚴(yán)重降低患者的耐受性。一項(xiàng)基于日本人群探索內(nèi)鏡篩查時(shí)間的研究顯示，平均內(nèi)鏡檢查時(shí)間為4.4 min組、6.1 min組和7.8 min組內(nèi)鏡醫(yī)師檢出腫瘤病灶的概率分別為0.57%、0.97%和0.94%；與檢查時(shí)長7 min組腫瘤病灶檢出率比值比(OR)分別為1.90(95%CI：1.

55、063.40)和1.89(95%CI：0.983.64)。2017年基于韓國人群的一項(xiàng)回顧性研究得出同樣的結(jié)論，8名醫(yī)師的平均檢查時(shí)長為2.38 min、6名醫(yī)師的平均檢查時(shí)長為3.25 min，與內(nèi)鏡檢查短時(shí)間組比較，長時(shí)間組的內(nèi)鏡醫(yī)師更有可能檢查出上消化道癌(OR1.52，95%CI：1.171.97)?？梢?，系統(tǒng)的檢查并保證足夠的時(shí)長對食管癌內(nèi)鏡篩查非常重要。因此，本指南建議食管內(nèi)鏡對全部食管黏膜進(jìn)行系統(tǒng)的觀察，并需要有充分與合理的檢查時(shí)間。檢查時(shí)間是診斷性內(nèi)鏡檢查中最主觀的操作員因素之一。理想情況下，內(nèi)鏡檢查時(shí)間越長，內(nèi)鏡檢查期間高危病變的檢出率越高。然而，在臨床實(shí)踐中，時(shí)間有限且延長

56、內(nèi)鏡檢查過程會降低患者的耐受性，并將對內(nèi)鏡檢查中心產(chǎn)生重大的資源影響。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明，平均內(nèi)鏡檢查時(shí)間超過7 min的內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)高危病變和腫瘤性病變的可能性是進(jìn)行較短檢查時(shí)間的內(nèi)鏡醫(yī)生的2.50倍(OR2.50，95%CI：1.524.12)和3.42倍(OR3.42，95%CI：1.2510.38)。日本的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，中速(57 min)和慢速(7 min)的食管胃十二指腸內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變是快速(5 min)內(nèi)鏡醫(yī)師的2倍左右(OR值分別為1.90 (95%CI：1.063.40)和1.89倍(95%CI：0.983.64)。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，隨著

57、檢查時(shí)間的增加，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變的比例增加(2 min，30%；34 min，35.5%；56 min，82.1%；7 min，84.6%；P6 h，禁水2 h，可應(yīng)用黏液祛除劑和祛泡劑口服改善內(nèi)鏡觀察視野。食管癌指南和專家共識關(guān)于篩查前準(zhǔn)備的推薦意見詳見表9。因此，本指南推薦使用黏液祛除劑和祛泡劑來提高食管內(nèi)鏡下黏膜的可見度，并要求患者內(nèi)鏡篩查前應(yīng)禁食6 h以上、禁水2 h以上。表9食管癌篩查專家共識關(guān)于食管癌篩查前準(zhǔn)備的推薦意見臨床問題15：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)篩查食管

58、癌的有效性(A)不推薦使用18氟-2-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxy glucose,18F-FDG) PET-CT檢查進(jìn)行食管癌早期篩查(弱推薦，證據(jù)分級：中)(B)不推薦使用PET-CT檢查進(jìn)行食管癌早期篩查(弱推薦，證據(jù)分級：低)一項(xiàng)2017年的回顧性研究對8 468名研究對象進(jìn)行18F-FDG PET，結(jié)果顯示，18F-FDG PET篩查食管癌的靈敏度為3.6%(95%CI：0.1%18.3%)，特異度為99.7%(95%CI：99.6%99.7%)，陽性預(yù)測值為2.0%(95%CI：0.0%10.4%)，陰性預(yù)測值為99.8%(95%CI：99.7%99.9%)，篩選靈敏

59、度較低。目前，尚無指南或?qū)＜夜沧R推薦使用PET-CT進(jìn)行食管癌篩查。中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年，北京)指出，PET-CT在檢測食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價(jià)值有限。2017年相關(guān)專家共識提出PET-CT可用來判斷食管癌N分期，但其靈敏度和特異度較低。食管癌指南和專家共識關(guān)于食管癌篩查中PET-CT選擇的推薦意見詳見表10。表10食管癌指南和專家共識關(guān)于食管癌篩查中PET-CT選擇的推薦意見綜上，目前使用PET-CT篩查食管癌證據(jù)單一且缺乏高級別的證據(jù)，另尚無經(jīng)濟(jì)成本評估的研究發(fā)表。結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，本指南不推薦PET-CT用于食管癌篩查。(六)

60、針對不同篩查結(jié)果的治療與管理臨床問題16：食管癌早期治療方法(A)推薦早期食管癌內(nèi)鏡治療前通過內(nèi)鏡檢查評估病變范圍、分期以及浸潤深度(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：中)(B)對于符合內(nèi)鏡下切除的絕對和相對適應(yīng)證的早期食管癌患者，推薦進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)；病變長徑10 mm時(shí)，如果能保證整塊切除，也可以考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)治療(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：高)(C)對采用EMR切除后的早期食管腺癌患者，推薦在EMR切除后進(jìn)行消融治療，提高治愈率、降低食管狹