臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)-發(fā)熱

1、 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)免費(fèi)提供臨床助理理醫(yī)師知知識(shí)點(diǎn)發(fā)熱由多種不不同原因因致人體體產(chǎn)熱大大于散熱熱，使體體溫超出出正常范范圍稱(chēng)為為發(fā)熱。臨床上上按熱度度高低將將發(fā)熱分分為低熱熱（37.338）、中等等度熱（38.139）、高熱熱（39.141）及超高高熱（41以上）。有些些發(fā)熱原原因易查查，有些些發(fā)熱原原因一時(shí)難以以查明。按照臨臨床思維維的習(xí)慣慣，可以以將發(fā)熱熱疾病分分為高熱熱和低熱熱兩部分分來(lái)討論論。一、高熱熱當(dāng)體溫超超過(guò)388.5，發(fā)熱熱時(shí)間超超過(guò)23周，經(jīng)經(jīng)完整的的病史詢(xún)?cè)儐?wèn)、全全面體格格檢查及及常規(guī)實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查仍不不能明確確診斷者者，稱(chēng)為為發(fā)熱原原因待查查（fevveroorigginuunk

2、nnownn，F(xiàn)OOU）。本節(jié)節(jié)主要討討論高熱熱的臨床床思維。（一）臨臨床思維維的必要要前提1病史史詢(xún)問(wèn)要要點(diǎn)（1）誘誘因發(fā)熱熱前23周內(nèi)內(nèi)有無(wú)皮皮膚外傷傷及癤腫腫史，現(xiàn)現(xiàn)已愈合合的皮膚膚切割傷傷或癤腫腫一般不引引起患者者注意，但但常作為為細(xì)菌入入侵門(mén)戶(hù)戶(hù)，是診診斷敗血血癥、尤尤其是葡葡萄球菌菌敗血癥癥的重要要線索；近l3周內(nèi)內(nèi)有無(wú)傳傳染病疫疫區(qū)逗留留史，如如蚊蟲(chóng)叮叮咬可引引起乙型型腦炎、瘧疾等等；l個(gè)個(gè)月內(nèi)有有血吸蟲(chóng)蟲(chóng)疫水接接觸史，可可引起急急性血吸吸蟲(chóng)病。（2）熱熱度及熱熱型患者者是否測(cè)測(cè)量過(guò)體體溫，每每天最高高和最低低體溫是是多少，有有助于判判斷患者者是否為為高熱及及其熱型型。（3）體體

3、溫升降降方式驟驟升型發(fā)發(fā)熱見(jiàn)于于瘧疾、急性腎腎盂腎炎炎、大葉葉性肺炎炎、敗血血癥、輸輸液反應(yīng)應(yīng)等；緩緩升型發(fā)發(fā)熱見(jiàn)于于傷寒初初期、結(jié)結(jié)核病、布氏菌菌病等；驟降型型見(jiàn)于瘧瘧疾、急急性腎盂盂腎炎、大葉性性肺炎、輸液反反應(yīng)及服服退熱藥藥者；漸漸降型見(jiàn)見(jiàn)于傷寒寒緩解期期、風(fēng)濕濕熱及感感染性疾疾病經(jīng)抗抗生素治治療有效效時(shí)；雙雙峰熱多多見(jiàn)于革革蘭陰性性桿菌敗敗血癥。（4）是是否伴有有寒戰(zhàn)高高熱前先先有怕冷冷、畏寒寒及寒戰(zhàn)戰(zhàn)者，多多見(jiàn)于敗敗血癥、大葉性性肺炎、急性膽膽囊炎、急性腎腎盂腎炎炎、流行行性腦脊脊髓膜炎炎、瘧疾疾、藥物物熱、急急性溶血血反應(yīng)及及輸液反反應(yīng)等。傳染病病過(guò)程中中每次寒寒戰(zhàn)是病病原體入入侵

4、血流流的信號(hào)號(hào)。（5）發(fā)發(fā)熱的伴伴隨癥狀狀發(fā)熱伴伴明顯中中毒表現(xiàn)現(xiàn)見(jiàn)于嚴(yán)嚴(yán)重感染染，尤其其是敗血血癥；發(fā)發(fā)熱伴進(jìn)進(jìn)行性消消瘦見(jiàn)于于消耗性性疾病，如如重癥結(jié)結(jié)核、惡惡性腫瘤瘤。若長(zhǎng)長(zhǎng)期發(fā)熱熱而一般般情況尚尚好，見(jiàn)見(jiàn)于早期期淋巴瘤瘤、變應(yīng)應(yīng)性亞敗敗血癥（其他伴伴隨癥狀狀見(jiàn)“思思維程序序”）。2體格格檢查重重點(diǎn)（1）一一般狀況況及全身身皮膚黏黏膜檢查查注意全全身營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)質(zhì)提示重重癥結(jié)核核、惡性性腫瘤。注意有有無(wú)皮疹疹及皮疹疹類(lèi)型：斑疹見(jiàn)見(jiàn)于丹毒毒、斑疹疹傷寒，面面部蝶形形紅斑、指端及及甲周紅紅斑提示示為系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡（SLEE）；環(huán)形形紅斑見(jiàn)見(jiàn)于風(fēng)濕濕熱；丘丘疹和斑斑丘疹見(jiàn)見(jiàn)于猩紅紅熱

5、、藥藥物疹；玫瑰疹疹見(jiàn)于傷傷寒和副副傷寒。瞼結(jié)膜膜及皮膚膚少許淤淤點(diǎn)，指指端、足足趾、大大小魚(yú)際際肌有壓壓痛的OOsieer小結(jié)結(jié)見(jiàn)于感感染性心心內(nèi)膜炎炎；軟腭腭、腋下下條索狀狀或抓痕痕樣出血血點(diǎn)，見(jiàn)見(jiàn)于流行行性出血血熱；耳耳郭、跖跖趾、掌掌指關(guān)節(jié)節(jié)等處結(jié)結(jié)節(jié)為尿尿酸鹽沉沉積形成成的痛風(fēng)風(fēng)石，見(jiàn)見(jiàn)于痛風(fēng)風(fēng)患者；皮膚散散在淤點(diǎn)點(diǎn)、淤斑斑、紫癜癜見(jiàn)于再再生障礙礙性貧血血、急性性白血病病及惡性性組織細(xì)細(xì)胞病；大片淤淤斑提示示為彌散散性血管管內(nèi)凝血血；有皮皮膚癤腫腫者要考考慮為敗敗血癥及及膿毒血血癥。（2）淋淋巴結(jié)檢檢查注意意全身淺淺表淋巴巴結(jié)有無(wú)無(wú)腫大。局部淋淋巴結(jié)腫腫大、質(zhì)質(zhì)軟、有有壓痛，要要注意

6、相相應(yīng)引流流區(qū)有無(wú)無(wú)炎癥。局部淋淋巴結(jié)腫腫大、質(zhì)質(zhì)硬、無(wú)無(wú)壓痛，可可能為癌癌腫轉(zhuǎn)移移或淋巴巴瘤。全全身淋巴巴結(jié)腫大大見(jiàn)于淋淋巴瘤、急慢性性白血病病、傳染染性單核核細(xì)胞增增多癥、系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡等。（3）頭頭頸部檢檢查結(jié)膜膜充血多多見(jiàn)于麻麻疹、出出血熱、斑疹傷傷寒；扁扁桃體腫腫大，其其上有黃黃白色滲滲出物可可以拭去去，為化化膿性扁扁桃體炎炎；外耳耳道流出出膿性分分泌物為為化膿性性中耳炎炎；乳突突紅腫伴伴壓痛為為乳突炎炎。檢查查頸部時(shí)時(shí)注意頸頸部有無(wú)無(wú)阻力，阻阻力增加加或頸項(xiàng)項(xiàng)強(qiáng)直提提示為腦腦膜刺激激，見(jiàn)于于腦膜炎炎或腦膜膜腦炎。（4）心心臟檢查查心臟擴(kuò)擴(kuò)大和新新出現(xiàn)的的收縮期期雜音提提示為風(fēng)風(fēng)

7、濕熱；原有心心臟瓣膜膜病，隨隨訪中雜雜音性質(zhì)質(zhì)改變，要要考慮為為感染性性心內(nèi)膜膜炎。（5）肺肺部檢查查一側(cè)肺局局限性叩叩診濁音音，語(yǔ)顫顫增強(qiáng)，有有濕啰音，提提示為大大葉性肺肺炎；下下胸部或或背部固固定或反反復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)濕啰音，見(jiàn)見(jiàn)于支氣氣管擴(kuò)張張伴繼發(fā)發(fā)感染；一側(cè)肺下下部叩診診濁音、呼吸音音及語(yǔ)顫顫減低，提提示胸腔腔積液；大量積積液時(shí)患患側(cè)胸廓廓飽滿(mǎn)，氣氣管移向向健側(cè)，在在年輕患患者中以以結(jié)核性性胸膜炎炎多見(jiàn)。（6）腹腹部檢查查膽囊點(diǎn)點(diǎn)壓痛、Murrphyy征陽(yáng)性性伴皮膚膚、鞏膜膜黃染，提提示為膽膽囊炎、膽石癥癥發(fā)熱；中上腹腹明顯壓壓痛，脅脅腹部皮皮膚見(jiàn)灰灰紫色斑斑（Greey一Turrnerr征

8、）或臍周周皮膚青青紫（Culllenn征），甚至至上腹部部可捫及及腫塊，見(jiàn)見(jiàn)于重癥癥出血壞壞死性胰胰腺炎；右下腹腹或全腹腹疼痛伴伴明顯壓壓痛，有有時(shí)在右右下腹或或臍周捫捫及腹塊塊，腹壁壁或會(huì)陰陰部有瘺瘺管并有有糞便與與氣體排排出，全全身營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)狀況較較差，可可能為克克羅恩病?。–roohn病?。桓文[腫大、質(zhì)質(zhì)硬，表表面有結(jié)結(jié)節(jié)或巨巨塊，提提示為肝肝癌發(fā)熱熱；肝脾脾同時(shí)腫腫大，可可見(jiàn)于白白血病、淋巴瘤瘤、惡性性組織細(xì)細(xì)胞病、系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡等；季肋點(diǎn)點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩叩擊痛，提提示上尿尿路感染染。（7）四四肢與神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)檢查杵杵狀指（趾）伴發(fā)熱熱，可見(jiàn)見(jiàn)于肺癌癌、肺膿膿腫、支支氣管擴(kuò)擴(kuò)張、感感染

9、性心心內(nèi)膜炎炎；關(guān)節(jié)節(jié)紅腫、壓痛見(jiàn)見(jiàn)于風(fēng)濕濕熱、系系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡或類(lèi)風(fēng)風(fēng)濕關(guān)節(jié)節(jié)炎；克克氏征（Kemmigssignn）陽(yáng)性、布氏征征（Bruudziinskkisiign）陽(yáng)性等等腦膜刺刺激征見(jiàn)見(jiàn)于中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)感染染。3實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室及輔輔助檢查查（1）必必須要做做的檢查查1）血液液檢查：白細(xì)胞胞計(jì)數(shù)及及分類(lèi)。白細(xì)胞胞總數(shù)及及中性粒粒細(xì)胞升升高，提提示為細(xì)細(xì)菌性感感染，尤尤其是化化膿性感感染，也也見(jiàn)于某某些病毒毒性感染染，如出出血熱病病毒、EEB病毒毒；白細(xì)細(xì)胞總數(shù)數(shù)減少見(jiàn)見(jiàn)于病毒毒感染（肝炎病病毒、流流感病毒毒等）及瘧原原蟲(chóng)感染染，若同同時(shí)伴嗜嗜酸性粒粒細(xì)胞減減少或消消失，見(jiàn)見(jiàn)于傷寒寒或

10、副傷傷寒；嗜嗜酸性粒粒細(xì)胞增增多見(jiàn)于于急性寄寄生蟲(chóng)感感染；分分類(lèi)中有有不成熟熟細(xì)胞出出現(xiàn)，見(jiàn)見(jiàn)于急性性白血病病、骨髓髓增生異異常綜合合征；有有異常淋淋巴細(xì)胞胞出現(xiàn)，見(jiàn)見(jiàn)于傳染染性單核核細(xì)胞增增多癥；有異常常組織細(xì)細(xì)胞出現(xiàn)現(xiàn)，見(jiàn)于于惡性組組織細(xì)胞胞??；若若全血細(xì)細(xì)胞減少少伴發(fā)熱熱，見(jiàn)于于急性再再生障礙礙性貧血血、急性性白細(xì)胞胞不增多多性白血血病、惡惡性組織織細(xì)胞病病等。2）尿液液檢查：尿中白白細(xì)胞增增多，尤尤其是出出現(xiàn)白細(xì)細(xì)胞管型型，提示示急性腎腎孟腎炎炎；蛋白白尿伴或或不伴有有管型尿尿提示為為系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡。3）放射射學(xué)檢查查：包括括X線胸部部攝片、胸部或或腹部CCT掃描描，借以以明確胸胸

11、腹部有有無(wú)病變變及病變變性質(zhì)，如如肺炎、肺結(jié)核核、肺膿膿腫、肺肺癌、胸胸膜炎、肝膿腫腫、肝癌癌、腎癌癌等，并并有助于于了解胸胸腹腔內(nèi)內(nèi)及腹膜膜后有無(wú)無(wú)淋巴結(jié)結(jié)腫大。（2）應(yīng)應(yīng)選擇做做的檢查查1）疑有有敗血癥癥（包括傷傷寒、副副傷寒及及感染性性心內(nèi)膜膜炎）應(yīng)做血血培養(yǎng)，必必要時(shí)做做骨髓培培養(yǎng)。2）疑為為結(jié)核病病應(yīng)做PPPD（purrifiiedpprotteinnderrivaativve）試驗(yàn)、痰結(jié)核核菌培養(yǎng)養(yǎng)及244小時(shí)尿尿濃縮找找抗酸菌菌。3）疑為為傳染性性單核細(xì)細(xì)胞增多多癥，應(yīng)應(yīng)做嗜異異性凝集集試驗(yàn)。4）疑為為感染性性心內(nèi)膜膜炎，應(yīng)應(yīng)行超聲聲心動(dòng)圖圖檢查。5）疑為為白血病病、急性性再生障

12、障礙性貧貧血、惡惡性組織織細(xì)胞病病、骨髓髓增生異異常綜合合征，應(yīng)應(yīng)做骨髓髓穿刺涂涂片檢查查。6）疑為為惡性淋淋巴瘤、惡性組組織細(xì)胞胞病，應(yīng)應(yīng)做淋巴巴結(jié)穿刺刺、活檢檢及印片片，必要要時(shí)加做做免疫組組化檢查查。7）疑為為結(jié)締組組織病，應(yīng)應(yīng)做免疫疫學(xué)檢查查，包括括抗核抗抗體（ANAA）、類(lèi)風(fēng)風(fēng)濕因子子（RF）、抗dsDNAA抗體、抗Smm抗體、抗RNNP抗體體、抗SSSA抗體體、抗SSB抗體體以及總總補(bǔ)體（CH550）及補(bǔ)體體C3測(cè)測(cè)定等；此外，血血液狼瘡瘡細(xì)胞、皮膚狼狼瘡帶試試驗(yàn)及免免疫球蛋蛋白測(cè)定定亦有重重要診斷斷價(jià)值。8）白細(xì)細(xì)胞總數(shù)數(shù)明顯增增高者，應(yīng)應(yīng)做中性性粒細(xì)胞胞堿性磷磷酸酶（NAPP）

13、染色。若其活活性及積積分值增增高，多多見(jiàn)于化化膿性感感染、類(lèi)類(lèi)自血病病反應(yīng)及及急性淋淋巴細(xì)胞胞性白血血病。（二）思思維程序序第一步是是否為感感染性發(fā)發(fā)熱?由于感染染性發(fā)熱熱是發(fā)熱熱中最常常見(jiàn)的原原因，通通常占55060，感染染性疾病病中又以以細(xì)菌感感染最多多見(jiàn)，因因此應(yīng)首首先考慮慮。白細(xì)細(xì)胞總數(shù)數(shù)升高，分分類(lèi)中以以成熟中中性粒細(xì)細(xì)胞為主主，伴中中性粒細(xì)細(xì)胞核向向左移，成成熟中性性粒細(xì)胞胞內(nèi)見(jiàn)中中毒顆粒粒，以及及中性粒粒細(xì)胞堿堿性磷酸酸酶活性性、積分分值升高高，通常常提示為為細(xì)菌性性感染（少數(shù)見(jiàn)見(jiàn)于中性性粒細(xì)胞胞性類(lèi)白白血病反反應(yīng)）。但感感染性疾疾病中的的結(jié)核、傷寒、副傷寒寒、病毒毒感染、瘧疾等

14、等白細(xì)胞胞總數(shù)并并不增多多，應(yīng)結(jié)結(jié)合臨床床癥狀、體征、熱型和和病程等等綜合分分析，并并做選擇擇性實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查加以鑒鑒別。第二步如如為感染染性發(fā)熱熱，要分分析病原原體是什什么。一般來(lái)說(shuō)說(shuō)，病毒毒性感染染自然病病程通常常不超過(guò)過(guò)3周，NNAP活活性及積積分值降降低或陰陰性。瘧瘧疾有典典型癥狀狀、特殊殊熱型，血血或骨髓髓中找到到瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)，均有有助于診診斷。阿阿米巴肝肝膿腫可可引起高高熱，肝肝臟8超超檢查及及肝穿刺刺引流可可明確診診斷。細(xì)細(xì)菌感染染可為局局部，亦亦可為全全身感染染，引起起長(zhǎng)期不不明原因因發(fā)熱的的常見(jiàn)原原因有結(jié)結(jié)核、傷傷寒、副副傷寒、感染性性心內(nèi)膜膜炎、敗敗血癥等等，可通通過(guò)血培培養(yǎng)、

15、WWidaal反應(yīng)應(yīng)、PPPD試驗(yàn)驗(yàn)、超心心聲動(dòng)圖圖等進(jìn)行行鑒別。第三步確確定感染染部位。根據(jù)癥狀狀、體征征及輔助助檢查來(lái)來(lái)確定感感染部位位。如發(fā)發(fā)熱伴咽咽痛、扁扁桃體腫腫大、白白細(xì)胞升升高為急急性化膿膿性扁桃桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可可能為肺肺炎，攝攝胸片可可明確診診斷；發(fā)發(fā)熱伴大大量膿臭臭痰提示示為肺膿膿腫；發(fā)發(fā)熱伴右右上腹痛痛、黃疸疸，提示示為膽囊囊炎、膽膽石癥；發(fā)熱伴伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)結(jié)合尿液液檢查可可診斷為為急性腎腎盂腎炎炎；發(fā)熱熱伴咽痛痛及肝、脾、淋淋巴結(jié)腫腫大，結(jié)結(jié)合血涂涂片中有有異常淋淋巴細(xì)胞胞，血嗜嗜異性凝凝集試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)性，可可診斷為為傳染性性單核細(xì)細(xì)胞增多多癥

16、；發(fā)發(fā)熱伴頭頭痛、惡惡心、嘔嘔吐、意意識(shí)改變變，提示示為中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)感染染，如腦腦炎、腦腦膜炎、腦型瘧瘧疾；發(fā)發(fā)熱伴皮皮疹、關(guān)關(guān)節(jié)痛、脾腫大大及明顯顯全身毒毒性癥狀狀，提示示為敗血血癥，可可行血培培養(yǎng)、骨骨髓培養(yǎng)養(yǎng)加以確確診。第四步是是否為結(jié)結(jié)締組織織病發(fā)熱熱?結(jié)締組織織病發(fā)熱熱是第二二位常見(jiàn)見(jiàn)發(fā)熱原原因，占占15l8，常見(jiàn)見(jiàn)疾病有有系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡（sysstemmicllupuuserrythhemaatossus，SSLE）、類(lèi)風(fēng)風(fēng)濕關(guān)節(jié)節(jié)炎、風(fēng)風(fēng)濕熱、混合性性結(jié)締組組織病及及各種血血管炎。疑為SSLE者者，應(yīng)查查ANAA、抗ddsDNAA抗體、總補(bǔ)體體CI-IS00、補(bǔ)體體c3、

17、補(bǔ)體C44等；疑疑為混合合性結(jié)締締組織病病，應(yīng)查查抗RNNP抗體體；疑為為類(lèi)風(fēng)濕濕關(guān)節(jié)炎炎，應(yīng)查查RF；疑為風(fēng)風(fēng)濕熱，應(yīng)應(yīng)查血沉沉（ESRR）、抗鏈鏈球菌溶溶血素00試驗(yàn)（ASOO）等。第五步是是否為腫腫瘤性發(fā)發(fā)熱?引起發(fā)熱熱的血液液系統(tǒng)腫腫瘤有急急性白血血病、惡惡性淋巴巴瘤及惡惡性組織織細(xì)胞病病，其他他發(fā)熱的的實(shí)體瘤瘤有腎癌癌、肝癌癌、肺癌癌等。骨骨髓涂片片對(duì)白血血病有確確診價(jià)值值；淋巴巴結(jié)活檢檢對(duì)診斷斷淋巴瘤瘤至關(guān)重重要；血血液、骨骨髓或淋淋巴結(jié)活活檢找到到異常組組織細(xì)胞胞或巨多多核組織織細(xì)胞有有助于惡惡性組織織細(xì)胞病病的診斷斷；胸、腹部CCT掃描描是篩檢檢其他實(shí)實(shí)體瘤的的重要手手段。第六

18、步是是否為藥藥物熱?當(dāng)以上各各種檢查查未能證證實(shí)發(fā)熱熱原因，各各種抗感感染藥物物治療無(wú)無(wú)效，可可停用各各種抗菌菌藥物及及其他可可能引起起發(fā)熱的的藥物，觀觀察34天的的體溫變變化，若若停藥后后高熱逐逐漸退至至正常，可可確診為為藥物熱熱。第七步關(guān)關(guān)于診斷斷性治療療。若臨床上上高度懷懷疑為某某一疾病，但但無(wú)病原原學(xué)或組組織學(xué)證證據(jù)，可可行診斷斷性治療。一般應(yīng)為為特異性性治療，如如抗結(jié)核核治療、抗瘧治治療、抗抗阿米巴巴治療。如上縱縱隔腫塊塊患者不不愿開(kāi)胸胸活檢，可可按淋巴巴瘤治療療，試驗(yàn)驗(yàn)性治療療有效，可可證實(shí)診診斷。若若患者長(zhǎng)長(zhǎng)期反復(fù)復(fù)高熱，高高熱時(shí)伴伴關(guān)節(jié)痛痛、一過(guò)性皮皮疹，但但全身狀狀況良好好，

19、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查除白細(xì)細(xì)胞升高高、血沉沉增快外外無(wú)其他他異常，對(duì)對(duì)各種抗抗生素治治療無(wú)效效，而試試用皮質(zhì)質(zhì)激素可可以退熱熱，緩解解病情，則則可診斷斷為變應(yīng)應(yīng)性亞敗敗血癥。第八步如如何處理理。注意對(duì)所所有高熱熱患者在在未明確確診斷之之前，不不要輕易易應(yīng)用抗抗生素及及退熱藥藥，更不不能使用用腎上腺腺皮質(zhì)激激素，以以免掩蓋蓋病情、貽誤診診斷和治治療，應(yīng)應(yīng)在查明明發(fā)熱原原因后對(duì)對(duì)因治療療。二、低熱熱體溫在337.338為低熱熱，持續(xù)續(xù)4周以以上者稱(chēng)稱(chēng)長(zhǎng)期低低熱。從從病因分分析，其其中400由感感染性疾疾病引起起，577由非非感染性性疾病引引起，33原因因不明。（一）臨臨床思維維的必要要前提1病史史詢(xún)問(wèn)要

20、要點(diǎn)（1）時(shí)時(shí)間與季季節(jié)性低低熱通常常多發(fā)生生在午后后，上午午體溫大大多正常常，或是是下午較較上午高高。若上上午體溫溫較高，下下午較低低或正常常，見(jiàn)于于間腦綜合合征患者者。有些些患者低低熱有季季節(jié)性，出出現(xiàn)在夏夏季，天天氣風(fēng)涼涼后體溫溫正常，若若每年如如此，此此為功能能性低熱熱。（2）低低熱前有有無(wú)高熱熱癥狀有有些患者者先有急急性細(xì)菌菌性或病病毒性感感染伴高高熱，經(jīng)經(jīng)治療感感染控制制，高熱熱消退，但但出現(xiàn)曠曠日持久久的低熱熱，此為為感染后后低熱。在急性性咽炎或或扁桃體體炎后出出現(xiàn)低熱熱，若AAS0明明顯升高高，稱(chēng)鏈鏈球菌感感染后狀狀態(tài)。（3）有有無(wú)牧區(qū)區(qū)逗留史史在牧區(qū)區(qū)逗留有有牲畜接接觸史者者

21、易罹患患布氏菌菌病，本本病可表表現(xiàn)為長(zhǎng)長(zhǎng)期低熱熱。2體格格檢查重重點(diǎn)（1）皮皮膚檢查查面部水水腫性蝶蝶形紅斑斑、甲周周紅斑、皮膚環(huán)環(huán)形紅斑斑、皮下下結(jié)節(jié)等等見(jiàn)于紅紅斑狼瘡瘡、風(fēng)濕濕熱等結(jié)結(jié)締組織織疾病；皮膚黏黏膜蒼白白提示為為貧血。（2）關(guān)關(guān)節(jié)檢查查對(duì)稱(chēng)性性指間關(guān)關(guān)節(jié)梭形形腫脹，伴伴或不伴伴尺側(cè)傾傾斜，見(jiàn)見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)風(fēng)濕關(guān)節(jié)節(jié)炎；多多個(gè)大關(guān)關(guān)節(jié)紅、腫、熱熱、痛，見(jiàn)見(jiàn)于風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)節(jié)炎；單單個(gè)大關(guān)關(guān)節(jié)腫痛痛見(jiàn)于關(guān)關(guān)節(jié)結(jié)核核。（3）胸胸部檢查查注意心心率、心心界大小小及有無(wú)無(wú)心臟雜雜音，與與其他體體征相結(jié)結(jié)合協(xié)助助診斷風(fēng)風(fēng)濕熱及及甲狀腺腺功能亢亢進(jìn)癥；肺部局局限性濕濕啰音見(jiàn)于于肺結(jié)核核、支氣氣管擴(kuò)張張

22、癥。（4）腹腹部檢查查肝臟腫腫大伴壓壓痛者見(jiàn)見(jiàn)于慢性性肝炎；膽囊點(diǎn)點(diǎn)壓痛及及膽囊區(qū)區(qū)叩擊痛痛見(jiàn)于慢慢性膽囊囊炎；腹腹壁柔韌韌感伴壓壓痛及反反跳痛見(jiàn)見(jiàn)于結(jié)核核性腹膜膜炎；輸輸尿管點(diǎn)點(diǎn)壓痛、肋脊點(diǎn)點(diǎn)壓痛及及腎區(qū)叩叩擊痛見(jiàn)見(jiàn)于慢性性尿路感感染。3實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室及輔輔助檢查查（1）必必須要做做的檢查查1）血液液檢查：白細(xì)胞胞輕度升升高伴中中性粒細(xì)細(xì)胞增多多，提示示細(xì)菌性性感染；白細(xì)胞胞總數(shù)正正?；蚱吞崾臼緸椴《径靖腥?、結(jié)核病病或非感感染性低低熱，如如甲狀腺腺功能亢亢進(jìn)、間間腦綜合合征、功功能性低低熱等；血紅蛋蛋白降低低的貧血血患者可可伴有低低熱；二二系或全全血細(xì)胞胞增高見(jiàn)見(jiàn)于骨髓髓增生性性疾病，如如骨髓

23、纖纖維化、慢性粒粒細(xì)胞性性白血病病、真性性紅細(xì)胞胞增多癥癥等，由由于代謝謝增加可可伴有低低熱。2）尿液液檢查：尿中自自細(xì)胞增增多有助助于慢性性尿路感感染的診診斷。3）X線線檢查：胸片及及胃腸鋇鋇餐攝片片有助于于肺結(jié)核核及消化化道結(jié)核核的診斷斷。（2）應(yīng)應(yīng)選擇做做的檢查查1）疑為為尿路感感染而尿尿常規(guī)檢檢查陰性性者，應(yīng)應(yīng)反復(fù)做做清潔中中段尿培培養(yǎng)及l(fā)l小時(shí)尿尿細(xì)胞排排泄率測(cè)測(cè)定。2）疑為為結(jié)核感感染，一一般X線檢查查陰性，應(yīng)應(yīng)做PPPD試驗(yàn)驗(yàn)，必要要時(shí)可做做痰液、尿液、腦脊液液等結(jié)核核桿菌培培養(yǎng)。3）疑為為慢性肝肝炎、慢慢性膽囊囊炎的發(fā)發(fā)熱，應(yīng)應(yīng)做肝功功能、肝肝炎病毒毒標(biāo)志物物及肝膽膽8型超超聲

24、波檢檢查；十十二指腸腸引流液液檢查有有助于慢慢性膽囊囊炎的病病原學(xué)診診斷。4）疑為為結(jié)締組組織病應(yīng)應(yīng)進(jìn)行免免疫學(xué)檢檢查（詳見(jiàn)“高高熱”一一節(jié)）。5）疑為為內(nèi)分泌泌病，可可查三碘碘甲狀腺腺原氨酸酸（T3）、甲狀狀腺素（T4）、游離離三碘甲甲狀腺原原氨酸（FT3）、游離離甲狀腺腺素（FT4）、促甲甲狀腺激激素（TSHH），對(duì)甲甲狀腺功功能亢進(jìn)進(jìn)有確定定診斷價(jià)價(jià)值；224小時(shí)時(shí)尿香草草扁桃酸酸（VMAA）測(cè)定有有助于嗜嗜鉻細(xì)胞胞瘤的診診斷。（6）疑疑為癌性性低熱可可查腫瘤瘤標(biāo)志物物，如甲甲胎蛋白白（AFPP）、前列列腺特異異性抗原原（PSAA）、癌胚胚抗原（CEAA）、可溶溶性糖鏈鏈抗原CCAl99

25、一9和癌癌抗原CCAl225等。（二）思思維程序序第一步是是否為感感染性低低熱，為為何部位位感染?外周血血白細(xì)胞胞總數(shù)輕輕度升高高，提示示為細(xì)菌菌性感染染。常見(jiàn)見(jiàn)感染灶灶有慢性性中耳炎炎、慢性性乳突炎炎、慢性性鼻竇炎炎、慢性性牙周炎炎、慢性性扁桃體體炎、慢慢性膽囊囊炎、慢慢性腎盂盂。腎炎炎、慢性性前列腺腺鐘乏。白細(xì)胞胞總數(shù)正正?？赡苣転槁孕愿窝?、結(jié)核病病等。PPPD試試驗(yàn)常作作為結(jié)核核病的篩篩選試驗(yàn)驗(yàn)。確定感染染部位：結(jié)合臨臨床癥狀狀、體征征及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查綜合判判斷。如如低熱伴伴右上腹腹隱痛不不適、食食欲減退退、乏力力，應(yīng)考考慮為慢慢性肝炎炎或慢性性膽囊炎炎；低熱熱伴口臭臭、牙齦齦出血，可

26、可能為牙牙周病、牙齦膿膿腫；低低熱伴鼻鼻塞、流流膿涕及及頭痛等等，可能能為慢性性鼻竇炎炎；低熱熱伴外耳耳道溢液液可能為為慢性中中耳炎；午后低低熱伴食食欲減退退、消瘦瘦、乏力力、咳嗽嗽，可能能為結(jié)核核??；女女性不孕孕癥、月月經(jīng)量少少、下腹腹痛可能能為盆腔腔結(jié)核或或生殖器器結(jié)核；老年男男性低熱熱伴排尿尿不適或或排尿困困難，可可能為前前列腺炎炎；女性性低熱應(yīng)應(yīng)想到慢慢性尿路路感染，應(yīng)應(yīng)注意部部分患者者可無(wú)尿尿路刺激激癥狀，甚甚至尿常常規(guī)檢查查也無(wú)異異常。第二步是是否為結(jié)結(jié)締組織織病?女性低熱熱伴關(guān)節(jié)節(jié)痛、心心動(dòng)過(guò)速速等癥狀狀可能為為不典型型風(fēng)濕病病，應(yīng)檢檢查血沉沉、黏蛋蛋白、血血清抗鏈鏈球菌溶溶血素

27、OO，如懷懷疑為類(lèi)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)炎、SLEE則應(yīng)做做相應(yīng)免免疫學(xué)檢檢查（見(jiàn)“高高熱”一一節(jié)）。第三步是是否為內(nèi)內(nèi)分泌疾疾病?持續(xù)低熱熱為甲狀狀腺功能能亢進(jìn)的的常見(jiàn)癥癥狀，可可進(jìn)行甲甲狀腺功功能測(cè)定定；疑為為嗜鉻細(xì)細(xì)胞瘤，可可進(jìn)行腎腎上腺BB超、CCT等檢檢查，尿尿中VMMA檢測(cè)測(cè)有重要要診斷意意義。第四步是是否為功功能性低低熱?作此診斷斷應(yīng)十分分謹(jǐn)慎，必必須經(jīng)過(guò)過(guò)詳細(xì)病病史詢(xún)問(wèn)問(wèn)、全面面體格檢檢查及所所有器質(zhì)質(zhì)性疾病病的相關(guān)關(guān)實(shí)驗(yàn)室室檢查均均無(wú)異常常發(fā)現(xiàn)，并并經(jīng)過(guò)相相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)時(shí)間的隨隨訪觀察察后方可可確定。功能性性低熱包包括神經(jīng)經(jīng)功能性性低熱和和感染后后低熱兩兩類(lèi)，患患者常伴伴有自主主神經(jīng)功功能紊

28、亂亂癥狀，病病程可長(zhǎng)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月月、數(shù)年年，但患患者一般般情況良良好。此此類(lèi)患者者在內(nèi)科科門(mén)診中中較為常常見(jiàn)，有有人統(tǒng)計(jì)計(jì)占長(zhǎng)期期低熱患患者總數(shù)數(shù)的13左右右。第五步診診斷性治治療問(wèn)題題。長(zhǎng)期低熱熱以結(jié)核核和局部部感染較較多見(jiàn)，有有時(shí)確診診困難。若高度度懷疑為為結(jié)核，可可試行一一個(gè)療程的的抗結(jié)核核治療。第六步如如何處理理?一般不宜宜盲目應(yīng)應(yīng)用抗生生素和退退熱劑，查查出病因因后給予予相應(yīng)處處理。功功能性低低熱通常常無(wú)須治治療。三、常見(jiàn)見(jiàn)引起發(fā)發(fā)熱的疾疾病的特特點(diǎn)（一）上上呼吸道道感染急性起起??；早期有有咽部不不適、干干燥或咽咽痛，繼繼之出現(xiàn)現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；可伴有有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶嘶啞、乏

29、乏力、肢肢體酸痛痛、食欲欲減退；鼻、咽咽、喉明明顯充血血、水腫腫，頜下下淋巴結(jié)結(jié)腫大、壓痛。（二）發(fā)發(fā)疹性傳傳染病1麻疹疹常有接接觸史。潛伏期期2周左左右。大大多在發(fā)發(fā)熱第44d出現(xiàn)現(xiàn)紅色或或紫紅色色片狀斑斑丘疹，分分布于面面部，尤尤其前額額與耳旁旁周?chē)?2d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退，留下暫時(shí)性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第23d，在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期診斷價(jià)值。此外尚有流涕、結(jié)膜充血等其他癥狀。我國(guó)推行麻疹疫苗預(yù)防注射后，本病在兒童中幅度減少，但近年來(lái)成人麻疹并不少見(jiàn)。2風(fēng)疹疹臨床癥癥狀較麻麻疹為輕輕。發(fā)熱熱僅12d，起起病后即即有皮疹疹出現(xiàn)

30、。皮疹為為玫瑰色色斑丘疹疹，分布布于顏面面部，迅迅速延及及軀干部部，、可可融合成成片，與與麻疹有有相似之之處，但但最重要要的體征征是有耳耳后、枕枕部、甚甚至全身身淋巴結(jié)結(jié)腫大。3猩紅紅熱近年年來(lái)較少少見(jiàn)，且且以輕型型為多?；颊咭砸院畱?zhàn)、高熱起起病，于于第2dd出現(xiàn)彌彌漫充血血基礎(chǔ)上上的點(diǎn)狀狀（針尖大大?。┬杉t色色斑疹，自自顏面部部起遍及及全身，嚴(yán)嚴(yán)重者皮皮疹可呈呈出血性性。皮疹疹消退后后有大片片脫皮現(xiàn)現(xiàn)象，如如見(jiàn)于病病程后期期亦有診診斷價(jià)值值。此外外，患者者有咽痛痛、楊梅梅舌等?；謴?fù)期期中少數(shù)數(shù)病例可可并發(fā)腎腎炎與中中毒性神神經(jīng)炎等等。4天花花在病程程第34d出出現(xiàn)皮疹疹、丘疹疹、皰疹疹與膿皰

31、皰疹次序序出現(xiàn)。斑疹僅僅持續(xù)數(shù)數(shù)小時(shí)，繼繼而發(fā)展展為堅(jiān)實(shí)實(shí)丘疹。病程第第6天變變?yōu)榘捳钫?，?8天形成成膿皰疹疹，中央央凹陷呈呈臍狀。膿皰疹疹破裂后后愈合結(jié)結(jié)痂，遺遺留瘢痕痕。皮疹疹分布對(duì)對(duì)診斷有有重要價(jià)價(jià)值，最最初出現(xiàn)現(xiàn)于顏面面部、腕腕與手，可可波及全全身，但但位于軀軀干者較較少，呈呈離心性性分布。皮疹進(jìn)進(jìn)度呈一一致性，此此可與水水痘相區(qū)區(qū)別?；蓟颊哂谄てふ畛霈F(xiàn)現(xiàn)后體溫溫下降，皮皮疹成熟熟轉(zhuǎn)為膿膿皰疹后后又發(fā)熱熱。全身身中毒癥癥狀嚴(yán)重重。假如如患者曾曾接受牛牛痘預(yù)防防接種有有部分免免疫者，其其臨床表表現(xiàn)和皮皮疹則可可不典型型。5水痘痘起病第第一天出現(xiàn)現(xiàn)丘疹，數(shù)數(shù)小時(shí)后后轉(zhuǎn)為皰皰疹，中中央不凹

32、凹陷。33648hh后變成成膿皰疹疹，第44d結(jié)痂痂。皮疹疹分批出出現(xiàn)，故故上述多多形性皮皮疹常同同時(shí)存在在。皮疹疹呈向心心性分布布，散在在分布于于軀干，而而四肢較較少。此此外，與與天花的的主要鑒鑒別是本本病發(fā)熱熱不高，中中毒癥狀狀也較輕輕。6斑疹疹傷寒包包括流行行性、地地方性斑斑疹傷寒寒與恙蟲(chóng)蟲(chóng)病，于于病程第第56d出出現(xiàn)多形形性紅色色斑丘疹疹，形狀狀大小不不一，分布布于軀干干與四肢肢屈面，呈呈出血性性，壓之之不褪色色。熱程程2周左左右，伴伴頭痛與與全身肌肌肉疼痛痛。病程程中外斐斐反應(yīng)陽(yáng)陽(yáng)性可確確定診斷斷。恙蟲(chóng)蟲(chóng)病除皮皮疹外，可可常見(jiàn)叮叮咬處有有小的黑黑色焦痂痂的原發(fā)發(fā)病灶與與局部淋淋巴結(jié)腫

33、腫大及壓壓痛。7傷寒寒于病程程第一周末出出現(xiàn)紅色色斑丘疹疹，以第第二周為為多，一一般為數(shù)數(shù)個(gè)至數(shù)數(shù)十個(gè)，壓壓之褪色色，多見(jiàn)見(jiàn)于胸腹腹部，稱(chēng)稱(chēng)為玫瑰瑰疹?；蓟颊哐嗯囵B(yǎng)與皮皮疹培養(yǎng)養(yǎng)可分離離出傷寒寒桿菌，故故玫瑰疹疹是傷寒寒典型體體征，具具有重要要診斷價(jià)價(jià)值。8腦膜膜炎球菌菌感染有有出血性性皮疹，大大小形態(tài)態(tài)不一，呈點(diǎn)點(diǎn)狀、片片狀或融融合成大大片，呈呈地圖狀狀。皮疹疹是由腦腦膜炎球球菌敗血血癥引起起，其刮刮取物的的涂片可可發(fā)現(xiàn)腦腦膜炎球球菌。暴暴發(fā)型患患者有廣廣泛大片片出血性性皮疹時(shí)時(shí)，常伴伴有中毒毒性休克克。9流行行性出血血熱在發(fā)發(fā)熱期，患患者顏面面潮紅呈呈醉酒貌貌，并在在腋窩部部出現(xiàn)點(diǎn)點(diǎn)狀或

34、線線條狀出出血性皮皮疹，亦亦具有診診斷意義義。10其其他登登革熱的的體溫曲曲線呈馬馬鞍形。起病發(fā)發(fā)熱時(shí)，顏顏面、頸頸、胸部部有淡紅紅色斑疹疹。發(fā)熱熱再起時(shí)時(shí)并有全全身麻疹疹樣或猩猩紅熱樣樣皮疹；丹毒：局部皮皮膚呈紅紅、腫、痛、熱熱與邊界界清楚的的彌漫陛陛大片丘丘疹，可可發(fā)展形形成水皰皰；炭疽：皮膚表表現(xiàn)為惡惡性膿皰皰瘡，中中心有黑黑色壞死死組織，形形成焦痂痂；系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡：顏顏面部可可有蝶形形紅斑與與指端出出血點(diǎn)等等。（三）肺肺炎發(fā)病病多見(jiàn)于于冬春季季節(jié)，青青壯年男男性罹患患較多。發(fā)病前前常有受受涼、淋淋雨、饑饑餓、疲疲勞、醉醉酒或病病毒感染染史。起起病急驟驟，多以以寒戰(zhàn)突突然起病病，繼

35、而而高熱，多多呈稽留留熱型。在發(fā)病病后24436小小時(shí)作XX線檢查查，受累累肺葉可可見(jiàn)有陰陰影出現(xiàn)現(xiàn)，而此此時(shí)體檢檢可尚無(wú)無(wú)典型的的實(shí)變體體征。（四）肺肺膿腫起起病急，有有畏寒、高熱、咳大量量臭膿痰痰等臨床床癥狀。X線檢查查可見(jiàn)局局部濃密密炎癥陰陰影，中中有空洞洞液平。急性肺肺膿腫經(jīng)經(jīng)有效抗抗生素治治療后，炎炎癥可完完全吸收收消散。（五）膿膿胸常有有長(zhǎng)期低低熱、食食欲減退退、消瘦瘦、貧血血、低蛋蛋白血癥癥等慢性性全身中中毒癥狀狀。有時(shí)時(shí)尚有氣氣促、咳咳嗽、咳咳膿痰等等癥狀。x線示示可見(jiàn)前前述病理理特征，縱縱隔向患患側(cè)移位位。（六）結(jié)結(jié)核（肺、腸腸、胸腔腔、腹腔腔、生殖殖器、骨骨、小兒兒）臨床上

36、上患者有有長(zhǎng)期發(fā)發(fā)熱、盜盜汗、肝肝大、輕輕度貧血血、白細(xì)細(xì)胞數(shù)正正?；驕p減少，血血沉顯著著增快。少數(shù)病病例可出出現(xiàn)輕度度黃疸與與肝功能能減損。肝穿刺刺活組織織檢查可可確定診診斷。抗抗結(jié)核治治療的效效果良好好。（七）感感染性心心內(nèi)膜炎炎亞急性性者起病病隱匿、有全身身不適等等非特異異性癥狀狀；發(fā)熱熱是感染染性心內(nèi)內(nèi)膜炎（SIEE）最常見(jiàn)見(jiàn)的癥狀狀，常呈呈原因不不明的持持續(xù)發(fā)熱熱l周以以上，呈呈弛張性性低熱，一般39，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過(guò)程。心力衰竭發(fā)作常見(jiàn)。（八）尿尿路感染染急性起起病、高高熱伴寒寒戰(zhàn)為主主要特點(diǎn)點(diǎn)，其他他癥狀可可輕可重重，如全全身乏力力、食欲欲不振、惡心嘔嘔吐、頭

37、頭痛、全全身酸痛痛及腹脹脹、腹痛痛、腹瀉瀉等。高高熱寒戰(zhàn)戰(zhàn)嚴(yán)重者者可能有有敗血癥癥。（九）系系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡患者有有長(zhǎng)期不不規(guī)則發(fā)發(fā)熱，伴伴多器官官損害的的臨床癥癥狀，以以女性為為多。臨床床上有顏顏面水腫腫，常有有對(duì)稱(chēng)性性蝶形紅紅斑與指指端出血血疹、關(guān)關(guān)節(jié)疼痛痛、心肌肌炎與腎腎功能損損害。血血白細(xì)胞胞減少，可可找到狼狼瘡細(xì)胞胞。血清清中抗核核抗體試試驗(yàn)陽(yáng)性性有特異異性診斷斷價(jià)值。國(guó)外由由于常規(guī)規(guī)進(jìn)行抗抗核抗體體試驗(yàn)，可可避免誤誤診。（十）傷傷寒傷寒寒與副傷傷寒在長(zhǎng)長(zhǎng)期感染染性發(fā)熱熱中仍占占較大的的比例。傷寒的的典型熱熱型為病病程第一一周體溫溫呈梯形形上升，第第23周稽稽留型高高熱，第第4周為

38、為弛張熱熱呈梯形形下降。自氯霉霉素應(yīng)用用以來(lái)，傷傷寒的自自然病程程較少見(jiàn)見(jiàn)。玫瑰瑰疹約見(jiàn)見(jiàn)于13病病例。血血清肥達(dá)達(dá)反應(yīng)有有時(shí)陰性性，滴度度呈4倍以以上升高高者較少少見(jiàn)，故故其診斷斷價(jià)值并并不可靠靠，而血血與骨髓髓培養(yǎng)在在早期的的陽(yáng)性率率仍較高高。（十一）腎綜綜合征出出血熱腎腎綜合征征出血熱熱（HFRRS）是由HHFRSS病毒引引起，由由鼠類(lèi)等等傳播的的自然疫疫源性急急性病毒毒性傳染染病。發(fā)發(fā)熱為稽稽留熱或或不規(guī)則則熱熱程程37d，有有達(dá)100d以上上者。臨床特點(diǎn)點(diǎn)：有發(fā)發(fā)熱、“三三紅”、“三痛痛”，退退熱全身身癥狀反反而加重重和腎損損傷嚴(yán)重重。（十二）鉤端螺螺旋體病病鼠和豬豬是本病病的主要要

39、傳染源源，其帶帶有鉤體體的尿可可以污染染各種水水源，人人與污染染的水源源接觸，鉤鉤體通過(guò)過(guò)暴露部部位的皮皮膚進(jìn)入入人體而而造成感感染。主主要流行行于夏秋秋收割季季節(jié)，有有時(shí)可在在洪水過(guò)過(guò)后造成成流行。本病臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)復(fù)雜，臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)輕重不不一，輕者者似感冒冒，僅表表現(xiàn)為輕輕度發(fā)熱熱。典型型的臨床床特點(diǎn)為為：早期期有高熱熱，全身身酸痛，結(jié)結(jié)膜充血血，腓腸腸肌壓痛痛及淺表表淋巴結(jié)結(jié)腫大等等類(lèi)似敗敗血癥的的表現(xiàn)。中期為為肝、腎腎、肺等等多器官官損害與與功能紊紊亂。對(duì)對(duì)于鉤端端螺旋體體病的病病原學(xué)診診斷，應(yīng)應(yīng)用暗視視野顯微微鏡可直直接檢查查患者血血、尿及及腦脊液液等標(biāo)本本中的鉤鉤端螺旋旋體。病病原體

40、分分離可用用體液培培養(yǎng)或動(dòng)動(dòng)物接種種技術(shù)。血清補(bǔ)補(bǔ)體結(jié)合合試驗(yàn)和和凝集溶溶解試驗(yàn)驗(yàn)自病程程第一周末開(kāi)開(kāi)始升高高，在第第三、四四周達(dá)高高峰，間間隔兩周周雙份血血清，效效價(jià)增高高4倍以以上有診診斷價(jià)值值。酶聯(lián)聯(lián)免疫吸吸附試驗(yàn)驗(yàn)比凝溶溶試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性出現(xiàn)現(xiàn)得更早早和更靈靈敏，有有早期診診斷價(jià)值值。（十三）瘧疾是由由瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)引起的的疾病，經(jīng)經(jīng)雌性按按蚊傳播播。典型型的臨床床表現(xiàn)可可分為44期：前驅(qū)期期：乏力力、頭痛痛、全身身酸痛；寒戰(zhàn)期期：先感感覺(jué)四肢肢發(fā)冷，后后波及全全身，寒寒戰(zhàn)持續(xù)續(xù)幾分鐘鐘到1小時(shí)，頭頭痛、全全身發(fā)抖抖；發(fā)發(fā)熱期：持續(xù)334h，全全身發(fā)熱熱、頭痛痛加劇，體體溫可達(dá)達(dá)40以上，煩煩躁不

41、安安，嚴(yán)重重者發(fā)生生譫妄；出汗期期：持續(xù)續(xù)12hh，大汗汗淋漓，體體溫下降降，癥狀狀也緩解解。多有有脾腫大大。發(fā)作作期血涂涂片找到到瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)可確診診。（十四）全身化化膿感染染有時(shí)時(shí)不易區(qū)區(qū)分?jǐn)⊙Y、膿膿血癥和和毒血癥癥，但其其有許多多共同之之處：起起病急驟驟，發(fā)展展快，病病情重；全身癥癥狀明顯顯，如高高熱，體體溫可高高達(dá)40041，且呼呼吸急促促，脈搏搏加快，尚尚有頭痛痛、頭暈暈、關(guān)節(jié)節(jié)疼痛、食欲不不振、惡惡心、嘔嘔吐、腹腹脹、大大汗、貧貧血，甚甚至神志志淡漠、煩躁、譫妄或或昏迷；肝、脾脾腫大，嚴(yán)嚴(yán)重時(shí)出出現(xiàn)黃疸疸，皮下下淤血或或出血；（參敗血血癥：高高熱前常常有劇烈烈寒戰(zhàn)，由由于致病病菌持

42、續(xù)續(xù)存在于于血液中中，體溫溫每日波波動(dòng)不大大，0.51，呈稽稽留熱型型；膿膿血癥：陣發(fā)性性寒戰(zhàn)及及高熱，間間歇期體體溫正常常或低于于正常，呈呈弛張熱熱。（十五）骨關(guān)節(jié)節(jié)化膿感感染臨床床表現(xiàn)主主要是：發(fā)病病急、高高熱和明明顯中毒毒癥狀；患肢肢活動(dòng)障障礙和深深部疼痛痛；局部紅紅腫和壓壓痛。（十六）產(chǎn)褥感感染急急性外陰陰、陰道道、宮頸頸炎：體體溫不高高或不超超過(guò)388，表現(xiàn)現(xiàn)為局部部灼熱、疼痛，膿膿性分泌泌物刺激激尿道口口，出現(xiàn)現(xiàn)尿痛、尿頻；急性子子宮內(nèi)膜膜炎、子子宮肌炎炎：病原原體經(jīng)胎胎盤(pán)剝離離面侵入入，子宮宮內(nèi)膜炎炎多伴有有子宮肌肌炎。輕輕者表現(xiàn)現(xiàn)為低熱熱、惡露露增多有有臭味、下腹疼疼痛及壓壓痛

43、。重重者出現(xiàn)現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快快，白細(xì)細(xì)胞增多多，下腹腹部壓痛痛輕重不不一，惡露露不一定多，容容易被誤誤診；急性盆盆腔結(jié)締締組織炎炎、急性性輸卵管管炎：病病原體沿沿子宮淋淋巴或血血行達(dá)宮宮旁組織織，出現(xiàn)現(xiàn)急性炎炎性反應(yīng)應(yīng)形成炎炎性包塊塊，波及及輸卵管管系膜、管壁。侵及整整個(gè)盆腔腔形成“冰凍骨骨盆”。淋球球菌沿生生殖道黏黏膜上行行感染，達(dá)達(dá)輸卵管管與盆腹腹腔，形形成膿腫腫后，高高熱不退退。（十七）急性乳乳腺炎急急性乳腺腺炎是產(chǎn)產(chǎn)后婦女女常見(jiàn)的的疾病，給給產(chǎn)婦帶帶來(lái)極大大的痛苦苦，應(yīng)及及時(shí)診斷斷治療。產(chǎn)后哺哺乳的女女性如出出現(xiàn)乳房房脹痛以以及局部部紅、腫腫、熱、痛，并并可捫及及痛性腫腫塊，

44、伴伴有不同同程度的的全身炎炎性毒性性表現(xiàn)，不不難作出出診斷。乳房?jī)?nèi)內(nèi)積乳膿膿腫：可可表現(xiàn)為為局部疼疼痛與腫腫塊，但但常無(wú)局局部的紅紅、腫與與搏動(dòng)性性疼痛，也也無(wú)發(fā)熱熱等全身身表現(xiàn)，可可以鑒別別。乳房房皮膚丹丹毒：比比較少見(jiàn)見(jiàn)，有皮皮膚的紅紅、腫、熱、痛痛，且有有明確的的邊界。局部疼疼痛較輕輕，而全全身毒血血表現(xiàn)尤尤為明顯顯。乳房房實(shí)質(zhì)內(nèi)內(nèi)仍松軟軟，無(wú)炎炎性腫塊塊捫及，由由此可以以鑒別。B超檢檢查對(duì)乳乳房炎性性腫塊及及膿腫形形成的診診斷很有有價(jià)值，且且具有定定位作用用。有波波動(dòng)的炎炎性腫塊塊，用針針刺獲得得膿性液液體，即即可明確確診斷。（十八）腦膜炎炎腦脊髓髓膜炎：為革蘭蘭陰性腦腦膜炎球球菌引起

45、起的傳染染病，人人類(lèi)是惟惟一的傳染源源。有莢莢膜及菌菌毛，故故有抗吞吞噬作用用。菌毛毛是易附附著于宿宿主易感感細(xì)胞表表面的特特異性菌菌毛，與與受體黏黏附。如如機(jī)體免免疫力強(qiáng)強(qiáng)，成為為帶菌狀狀態(tài)或隱隱性感染染，少數(shù)數(shù)患者可可在局部部大量繁繁殖，人人血后引引起菌血血癥，釋釋放內(nèi)毒毒素引起起發(fā)熱。因內(nèi)毒毒素?fù)p害害小血管管及引起起毛細(xì)血血管壞死死，激活活凝血系系統(tǒng)，故故可發(fā)生生彌散性性血管內(nèi)內(nèi)凝血（DICC），出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重的的皮膚淤淤斑、出出血、休休克。若若細(xì)菌突突破血腦腦屏障，引引起化膿膿性腦膜膜炎，而而出現(xiàn)頭頭痛、嘔嘔吐、頸頸強(qiáng)直，嚴(yán)嚴(yán)重者發(fā)發(fā)生神志志障礙及及昏迷。腦脊液液壓力升升高、混混濁，白白細(xì)

46、胞增增多。涂涂片或培培養(yǎng)可找找到致病病菌。（十九）軟組織織化膿性性感染早早期局部部有紅、腫、熱熱、痛，淺淺表膿腫腫形成后后有波動(dòng)動(dòng)感。一一般無(wú)全全身癥狀狀。深部部膿腫紅紅、腫多多不明顯顯，波動(dòng)動(dòng)感亦不不明顯，但但有疼痛痛及壓痛痛，且常常伴有全全身發(fā)熱熱、頭痛痛、食欲欲不振等等全身癥癥狀?；?yàn)檢查查可見(jiàn)血血白細(xì)胞胞增高。深部膿膿腫可借借助B超、CTT檢查或或診斷性性穿刺來(lái)來(lái)確定診診斷。結(jié)結(jié)核性膿膿腫局部部無(wú)明顯顯紅、腫腫、熱、痛等急急性炎癥癥表現(xiàn)，故故又稱(chēng)“寒性膿膿腫”。（二十）膿腫患者者往往以以惡寒或或寒戰(zhàn)、高熱、虛弱、胸痛、心率加加快等癥癥狀急驟驟起病。體溫常常呈弛張張熱、稽稽留熱或或不規(guī)

47、則則型熱?；颊叽蟠蠖酂o(wú)呼呼吸困難難與發(fā)紺紺。胸部部體征常常不顯著著，但也也可呈輕輕濁音、呼吸音音減弱或或粗糙、散在性性濕啰音等。白細(xì)胞胞顯著增增多與核核左移。只根據(jù)據(jù)胸部體體格檢查查易忽略略肺膿腫腫的診斷斷，尤其其是深在在的肺膿膿腫往往往無(wú)明顯顯的體征征。炎癥癥浸潤(rùn)破破潰后形形成膿腫腫，膿腫腫向支氣氣管穿破破時(shí)患者者突然咳咳出大量量膿臭痰痰及壞死死組織，靜靜置后多多可分為為三層：上層為為泡沫樣樣痰，中中層為黏黏液樣成成分，下下層為壞壞死組織織。（二十一一）全身身性感染染體溫驟驟升至339.5以上或或劇降至至正常以以下。持持續(xù)高熱熱者多神神志恍惚惚，心率率明顯增增快。（二十二二）生殖道道感染下下泌尿道道感染如如膀胱炎炎，一般般只有尿尿道刺激激癥狀，并并不引起起發(fā)熱。如果繼繼后發(fā)熱熱，則常常表示有有上升性性感染，應(yīng)應(yīng)懷疑腎腎盂腎炎炎。慢性性腎盂腎腎炎可引引起反復(fù)復(fù)發(fā)熱。尿常規(guī)規(guī)檢查、細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)、細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)與計(jì)數(shù)數(shù)有助于于診斷?；颊呖煽捎懈雇赐磁c發(fā)熱熱、