護(hù)理質(zhì)控手冊

1、 護(hù)理質(zhì)控手冊科室：二0一八年護(hù)理質(zhì)量管理制度1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改措施和效果評價。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄：、實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率$90%。、實施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，專科護(hù)理到位。、危重病人有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危

2、重病人護(hù)理合格率$90%。、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)和內(nèi)蒙古自治區(qū)護(hù)理文件書寫規(guī)范，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率$90%。、堅持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能)、“三嚴(yán)”(嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度)培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。、有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。、完善專項護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。7、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包

3、括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。9、建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。科室質(zhì)控人員基本信息及分工2018年護(hù)理質(zhì)控工作計劃【可粘貼】第1季度護(hù)理質(zhì)控工作重點01月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 01月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）02月

4、護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 02月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）03月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 03月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）04月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排第2季度護(hù)理質(zhì)控工作重點 月工作重點質(zhì)控

5、周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 04月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）05月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 05月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）06月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)0

6、6月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 06月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）07月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排第3季度護(hù)理質(zhì)控工作重點 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 07月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）08月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 08月護(hù)理質(zhì)

7、控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）09月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 09月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）10月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排第4季度護(hù)理質(zhì)控工作重點 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加

8、人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）11月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）12月護(hù)理質(zhì)控工作重點及周安排 月工作重點質(zhì)控周安排責(zé)任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)12月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名：內(nèi)容：記錄人：注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。

9、）科室護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理組長：副組長：成員：職責(zé)：一、負(fù)責(zé)制定并具體落實科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)年度計劃；二、每2周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)，督促科室人員參加；三、負(fù)責(zé)組織每半年一次的科室內(nèi)業(yè)務(wù)考試的組織工作（出題、閱卷等）；四、負(fù)責(zé)相關(guān)資料如簽到本、學(xué)習(xí)課件、講義、試卷等的保管科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度為不斷提高科室醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，大力倡導(dǎo)終身學(xué)習(xí)的理念，科室應(yīng)當(dāng)把業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)作為科室的一項工作重點。一、各科室根據(jù)本科室的具體情況制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)年度計劃；二、各科室每2周至少進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)，具體時間與內(nèi)容科室自定，每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)均需登記在本手冊的登記表中；三、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)實行簽到制

10、度，要求科室全體人員參加，不缺席，不遲到，不早退，不做與學(xué)習(xí)無關(guān)的事，討論時要積極發(fā)言；四、科室每半年進(jìn)行業(yè)務(wù)考試，由科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)人員出題、閱卷，考核成績進(jìn)行記錄；五、科室鼓勵各級醫(yī)師根據(jù)學(xué)科建設(shè)需要外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議，外出學(xué)習(xí)時需要科室提出申請，醫(yī)務(wù)科備案，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。外出參加學(xué)術(shù)會議，需到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行登記備案。外出學(xué)習(xí)期間認(rèn)真學(xué)習(xí)，做好學(xué)習(xí)筆記。外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議須在本手冊進(jìn)行登記；六、外出學(xué)習(xí)人員歸來返回科室后，在院內(nèi)或科室內(nèi)舉辦一次學(xué)術(shù)講座，介紹新技術(shù)、新進(jìn)展，促進(jìn)全院或科室業(yè)務(wù)及管理水平提高。每次學(xué)術(shù)講座可作為一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)行登記。院職能科室進(jìn)行相應(yīng)的考核、檢查；七、科室

11、妥善保存每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的簽到、課件或講義、業(yè)務(wù)考試試卷、成績單等相關(guān)文件，以備職能科室檢查?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)年度計劃附表一科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表附表二科室技能培訓(xùn)登記表培訓(xùn)內(nèi)容主講人時間參加人員數(shù)（醫(yī)療/護(hù)埋）I=Jl=一、護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理合格率$95%危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率$95%病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度$95%健康教育覆蓋率100%護(hù)理文書書寫合格率$95%一人一針一管執(zhí)行率100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率W0.5%年壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡例外）新護(hù)士上崗崗前培訓(xùn)率100%；在職護(hù)士繼續(xù)教育覆蓋率100%護(hù)理技術(shù)操作合格率$95%護(hù)理人員三基考核合格率$95%急救物品完好率