高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤放射治療PPT

1、關(guān)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤放射治療第一張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤；約占腦腫瘤的35%60%；近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病概況第二張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦膠質(zhì)瘤的病理分類共分為四大類：星形細(xì)胞腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤混合性膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤室管膜腫瘤第三張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦膠質(zhì)瘤的WHO分級(jí)根據(jù)細(xì)胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分級(jí)低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHO級(jí)高級(jí)別膠質(zhì)瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III級(jí)第四張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022

2、年6月高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤治療總體原則手術(shù)為主，輔助放療、化療等綜合治療第五張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄1.1 中國膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。第六張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、放射靶區(qū)確定1.1 中國膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）目前有關(guān)高級(jí)別膠質(zhì)瘤放射治療靶區(qū)的確定有爭議，爭議的焦點(diǎn)主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包瘤周的水腫區(qū)。美國腫瘤

3、放射治療組（RTOG） 推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm區(qū)域，給予46 Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2 cm，劑量至60 Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包所有瘤周水腫區(qū)。最新的III期臨床試驗(yàn)RTOG 0525/EORTC26052-22053的結(jié)果經(jīng)COX分析顯示：總生存時(shí)間（OS）與所采用的兩種放療靶區(qū)設(shè)定方法（EORTC/RTOG）無關(guān)。第七張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、放射靶區(qū)確定1.1 中國膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）綜合多項(xiàng)研究推薦術(shù)后GBM放療靶區(qū)設(shè)定如下 ： GTV為術(shù)后可見病灶和T2/FLAI

4、R術(shù)后異常信號(hào)區(qū)； CTV為GTV外擴(kuò)12cm，由放療醫(yī)師據(jù)解剖結(jié)構(gòu)修改后產(chǎn)生CTVs； PTV為CTVs外擴(kuò)0.30.5cm。推薦GTV的劑量60Gy，CTV的劑量4050Gy。第八張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄1.1 中國膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。第九張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.2 .1 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南EORTC治療靶區(qū)(

5、EORTC 22981/22961, 26071/22072 (Centric), 2698122981, and AVAglio研究)RTOG治療靶區(qū) (RTOG 0525, 0825, 0913, and AVAglio研究)第 1程 (60 Gy/30f)GTV = 術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)CTV = GTV 加2 cm邊界*PTV = CTV加35mm 邊界第 1程(46 Gy/23f)GTV1 =術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)加周圍水腫(T2 或 FLAIR MRI 掃描的高密度信號(hào))CTV1 = GTV1加2 cm邊界(如果周圍無水腫，

6、CTV在腫瘤外擴(kuò)2.5 cm.）PTV1 = CTV1加35 mm邊界第 2程（推量14 Gy /7 f)GTV2 =術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(無需包括水腫區(qū))CTV2 = GTV2加2 cm邊界PTV2 = CTV2加35 mm邊界*22981/22961研究允許外擴(kuò)邊界最多達(dá)3 cm, 2698122981研究外擴(kuò)1.5 cm 第十張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.2.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南比較PFS和OS無差別兩程治療技術(shù)的靶區(qū)大腦受量高，認(rèn)知能力受損危險(xiǎn)性大單靶區(qū)方法只需要一個(gè)計(jì)劃而更方便第十一張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄1.1 中國

7、膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。第十二張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.3.1 2016ESTRO-ACROP指南：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫要點(diǎn)對于肉眼切除腫瘤，GTV應(yīng)包括手術(shù)后殘腔（如果有）加上T1增強(qiáng)MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫;通常GTV應(yīng)該包括所有術(shù)后增強(qiáng)區(qū)域，但某些術(shù)后梗塞或膠質(zhì)增生也可能增強(qiáng)；對比定位MRI與術(shù)前MRI和術(shù)后MRI彌散加權(quán)影像(DWI)有助于區(qū)分術(shù)

8、后血管改變與殘存腫瘤;繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的非增強(qiáng)區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應(yīng)該包括增強(qiáng)的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號(hào)區(qū); CTV應(yīng)該在GTV外擴(kuò)以包括微浸潤根據(jù)對復(fù)發(fā)模式及腫瘤浸潤的研究，推薦在腫瘤可能沿白質(zhì)束播散的各個(gè)方向外擴(kuò)20mm解剖邊界方向適當(dāng)減少，如腦室 (5 mm), 大腦鐮 (5 mm), 小腦幕 (5 mm),視路/視交叉和腦干(0 mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報(bào)導(dǎo)建議CTV應(yīng)該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIR MRI區(qū)域，但無確切數(shù)據(jù)支持會(huì)影響療效第十三張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.3.2 2016ESTRO-ACROP指南

9、結(jié)論熱塑膜固定，定位層厚1-3mm兩周內(nèi)做的術(shù)后術(shù)后72小時(shí)內(nèi)做的有助于評(píng)估切除范圍，術(shù)前有助于解釋術(shù)后影像并提供術(shù)前腫瘤范圍的信息GTV定義為1增強(qiáng)腫瘤（僅做活檢的患者）和/或手術(shù)腔加上殘存增強(qiáng)腫瘤（如果有）;GTV周圍外擴(kuò)20mm形成，考慮到腫瘤浸潤的解剖屏障進(jìn)行修改;不推薦常規(guī)包括異常T2/FLAIR;繼發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者，非增強(qiáng)區(qū)可能包含腫瘤，這種情況下，應(yīng)該考慮包括T2/FLAIR的高信號(hào)區(qū)以及增強(qiáng)的腫瘤區(qū)并修改/縮小外擴(kuò)邊界形成的;根據(jù)靶體積和鄰近重要s的復(fù)雜程度選擇3D-CRT/IMRT/VMAT;行為能力好的成年患者標(biāo)準(zhǔn)劑量是60 Gy每次2 Gy，聯(lián)合；老年患者低分割方案應(yīng)該

10、作為當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)(采用相同的CTV/PTV 定義)。第十四張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄1.1 中國膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。第十五張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.4.1 中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦第十六張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.4.2 中科院腫瘤醫(yī)院計(jì)量推薦附：羅京偉教授第2版頭頸部腫瘤放療圖譜推薦PGTV/PGTVtb劑量：66Gy/2

11、.2Gy/30。第十七張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二.同步放化療 中國指南（2015版）高級(jí)別膠質(zhì)瘤強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術(shù)進(jìn)行腫瘤局部放療，以總劑量5460Gy，常規(guī)劑量分割的方式進(jìn)行。強(qiáng)烈推薦TMZ 75mg/m2化療同步放療，繼6個(gè)周期的TMZ輔助化療。在放療中和放療后應(yīng)用，顯著延長了患者生存，這一協(xié)同作用在 基因啟動(dòng)子甲基化的患者中最明顯。第十八張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、假性進(jìn)展 膠質(zhì)瘤經(jīng)放化療后，可出現(xiàn)多種影像學(xué)變化，如無進(jìn)展、早期進(jìn)展、假性進(jìn)展、復(fù)發(fā)和放射性壞死等； 在聯(lián)合 同步治療的患者中，常見假性進(jìn)展，發(fā)生

12、率有 ，常發(fā)生于治療結(jié)束后 個(gè)月左右，且多無臨床癥狀和體征。假性進(jìn)展是與治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無關(guān)，其發(fā)生率與放療劑量有關(guān)。MGMT 啟動(dòng)子甲基化患者假性進(jìn)展發(fā)生率明顯高于非甲基化患者。 由于膠質(zhì)瘤放化療后假性進(jìn)展、復(fù)發(fā)和壞死等多種反應(yīng)的并存，影像學(xué)檢查僅作參考，必要時(shí)需活檢證實(shí)。假性進(jìn)展如無癥狀，一般不需要治療。 對早期無臨床癥狀的影像學(xué)進(jìn)展的病變，原則上應(yīng)繼續(xù)使用 輔助化療，并密切隨訪腦。 如患者有明顯臨床癥狀，或增強(qiáng)病灶短期快速增大，需對癥治療改善癥狀，必要時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)。第十九張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、復(fù)發(fā)后再放療目前復(fù)發(fā) 的再放療尚缺乏有力證據(jù)；高精準(zhǔn)放療技術(shù)可考慮作為姑息治療手段，用于 評(píng)分較高和復(fù)發(fā)病灶較小患者。第二十張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、放療時(shí)機(jī)及劑量選擇強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放療（與復(fù)發(fā)后再放療比較