臨床營養(yǎng)基本概念及應用-第一講

1、臨床營養(yǎng)學(Med130180.01)復旦大學醫(yī)學院20072008學年選修課臨床營養(yǎng)概述教授復旦大學附屬華東醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心主要內容食物、營養(yǎng)素及其健康效應我國營養(yǎng)與健康疾病概況臨床營養(yǎng)概況合理營養(yǎng)是維持和促進健康的重要營養(yǎng)素分類classification of essential nutrients1、宏量營養(yǎng)素 macro-nutrients蛋白 protein脂肪 lis碳水化合物 Carbohydrates能量 千卡（kcal）蛋白質：4 kcal/g脂肪： 9 kcal/g碳水化合物：4kcal/g營養(yǎng)素分類classification of essential nutrient

2、s2、微量營養(yǎng)素micro-nutrients維生素 vitamins：脂溶性：A、D、E、 K水溶性：Bco、 VC礦物質 minerals：常量元素macro element含量 0.01%鈣、磷、鈉、鉀、氯、鎂、硫微量元素 trace element含量 =60y 占10%，2040年=60y 占26%化化程度已經達到發(fā)達國家的平均水平，平均預期達到79.80歲，77.78歲、女性81.81歲。戶籍中=60y占18.98；65歲以上占14.98。申城將變成一個“白發(fā)城市”著1953年1#化和高齡化雙重壓力，普查，80歲以上6994人，目前達37.62萬人預計：2020年，老年占33中國前

3、十位死因 ( 40 歲)3002001000He. New Engl J Med 353: 1124-1134, 2005數/ 10萬2001年前五位死因（%）5.8724.9313.3617.6220.42腦病心臟病呼吸系病傷及傳統(tǒng)飲食高脂肪高能量飲食2002年第四次營養(yǎng)膳食營養(yǎng)相關慢性是健康最大數(萬)部分膳食相關疾病患成人高血壓患16000 5000成人16000病率為18.8%患病率為3-5%?；疾÷蕿?18.6%肥胖29.1%成人血脂異成人超重+26000正常高血壓患病率的變化(粗率,18歲)2017.6513.5816%127.7385.11401959197919912002中國

4、發(fā)病趨勢2010年14%3-5%目前90年代2.5%嚴重的大、微并發(fā)癥70年代24Source: 2002 National Nutrition Survey肥胖：代謝綜合征、心病共同土壤From J. Plutzky飲食、生活方式不合理、運動少肥胖、高血脂、高血壓心臟病、中風、痛風肥胖-飲食生活方式與慢遺傳慢飲食與生活方式全球醫(yī)療的Worldwide Healthcare Challenges化 Population Aging藥物價格不斷上漲 Increasing pharmaceutical pr i率不斷上升Increasing慢性疾病發(fā)生率、致殘率及chronic diseases質

5、量的權衡 Balancing quality of care醫(yī)療費用與醫(yī)療& costs醫(yī)療服務目前的醫(yī)療負擔主要是來自慢性疾病，慢性疾病是可預防的；前十位的死因人數中，50%與生活及行為有關；性高即多的人,其醫(yī)療費用也大大高于一般人；目前，70%的醫(yī)療費用均花在了那些本來可以預防的疾病上.控制飲食增加運動預防進展- 大慶研究，中國慢飲食運動控制的成功范例577位糖耐量受損6年干預隨訪發(fā)生率 (%)807060504030201066與對照組相比30%降低474544飲食 +運動對照組飲食控制運動Pan X, et al. Diabetes Care 1997; 20: 537-44預防項目D

6、iabetesPreventionProgram(DPP)多中心隨機臨床試驗研究假設：通過控制行為改變）可以預防或延緩（飲食營養(yǎng)治療、運動、受試者：高危人群研究時間：1996 2001長期追蹤觀察預防項目 (DPP)受試者隨機分組生活方式干預(n = 1079)甲福明(n = 1073)安慰劑(n = 1082)NEJM, 2002不同干預措施對糖化血紅蛋白HbA1c的影響安慰劑6.16.0甲福明飲食營養(yǎng)、運動5.95.8012干預時間(年)34NEJM, 2002Hb A1 c (% )不同干預措施對對發(fā)生率的影響對照組降糖藥飲食運動發(fā)生率 % 年11.07.84.8與對照組相比下降 %-3

7、158NEJM, 2002通過健15069個肥胖活方式減輕降低體重明顯降低率人前瞻性研究：體重降低10%10年中率降低30%左右0-10死亡率降低%-20-30-40-50-60總率心腫瘤肥胖相關Williamson DF et al. Am Jdemiol 1995; 141: 1128-41合理營養(yǎng)、增加運動臨床營養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微營養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質缺乏內臟蛋白

8、丟失低蛋白血癥水腫、心智發(fā)育受損體重降低脂肪減少肌肉組織萎縮免疫力低下住院營養(yǎng)不良發(fā)生率高Disease-related malnutrition10% 家庭慢50%+住院人營養(yǎng)不良；營養(yǎng)不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%Stratton RJ,. Disease-related Malnutrition: an evidence-based approach to treatment.Landon UK,CAublishing,2003:3590住院(N

9、utritional S營養(yǎng)狀況評定e Assessment)數據來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經驗告訴：大部分的住院都處于營養(yǎng)不良的風險之中。國家類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科24-40普外科44荷蘭40荷蘭普外科50丹麥腹部外科28我國住院營養(yǎng)不良發(fā)生率數據來源:協(xié)和醫(yī)院中山醫(yī)院4所三甲醫(yī)院于康 1999年吳國豪 2004年2005年： 普外科33.4老年41.6： 普外科20.5腫瘤55.8老年

10、18-31.1%住院營養(yǎng)不良主要原因蛋白質分解及脂肪氧化增加，機體加速利用脂肪。肌肉和脂肪組織消耗增加20%機體蛋白質丟失可導致呼吸和肌肉功能急速下降。機體蛋白質丟失50%、機體脂肪95%，危及生命.（Hill GL. JPEN 1992）食欲下降；消化、吸收功能受損、手術、等分解代謝 代謝Daly JM, Weraub FN, Shou J, et al. Ann Surg,1995,221(4):327-338.危重促分解代謝激素危重癥時細胞因子產生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)交感神經高度興奮激素(兒茶酚胺大量)(糖皮質激素、胰高糖素、甲狀腺素)1、吳海代謝紊亂谷

11、氨酰胺作為能源被內臟優(yōu)先利用肌肉蛋白質及細胞結構蛋白分解加速糖原分解加速糖異生增強科糖利用減少脂肪動員加速游離脂肪酸氧化、周轉增加高分解代謝狀態(tài) (分解代謝代謝)、(細菌、內毒素)不同病情氮損失的最高值小手術闌尾切除術膽囊切除術 部分胃切除術迷走神經切除術和幽門成形術瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術，膿毒癥，腸瘺45613151822多發(fā)性或膿毒癥2716營養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道吸收功能受損住院時間延長醫(yī)療費用增高率增加營養(yǎng)不良明顯增加醫(yī)療費用12,68315000100003,4697,375營養(yǎng)不良的50002,968普通0無嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥4組平均醫(yī)療費用的比較REF: J

12、PEN 1988; 12 (4): 371-6.每)的平個均醫(yī)療費用(臨床營養(yǎng)實施飲食營養(yǎng)、免疫營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)口服營養(yǎng)補充30% of the food offered to the patients was really feeding the garbage住院營養(yǎng)支持途徑普通食物難以滿足營養(yǎng)特殊需求More dietitiansNew strategiesASPEN congress 2003營養(yǎng)支持是臨床治療不可缺少部分腸內（EnteralNutrition, EN)口服（oral feeding）管飼(tube feeding)腸外（靜脈)(Parenteral Nutrition,外周靜脈營養(yǎng)（PPV）PN)經外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)（P