妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病-教學(xué)幻燈課件

1、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科陳勍9/13/2022妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病Gestational Trophoblastic Disease,GTD9/13/2022目的要求1.了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的概念。 2.掌握葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則及隨訪發(fā)方法。3.掌握侵蝕性葡萄胎、絨癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。9/13/2022概念1.葡萄胎(hydatidiform mole)2.侵蝕性葡萄胎(invasive mole)3.絨毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(少見(jiàn))妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病.9/13/2022概念各病之間有一定關(guān)系

2、: 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤: 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤. 9/13/2022 葡萄胎9/13/2022概念葡萄胎(水泡狀胎塊)妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄. 9/13/2022病因確實(shí)原因不明。但可疑原因許多，如：胚胎早期死亡營(yíng)養(yǎng)缺乏病毒感染家族易感性及再發(fā)傾向.9/13/2022病因年齡40歲婦女葡萄胎發(fā)生率比年輕婦女高10倍。20歲亦是高危孕卵缺陷受精異常9/13/2022葡萄胎發(fā)生學(xué)說(shuō)空卵受精學(xué)說(shuō)，葡萄胎為單倍體雙精子受精學(xué)說(shuō)：葡萄胎為3倍體9/13/2022良性葡萄

3、胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫9/13/2022葡萄胎妊娠9/13/20229/13/2022部分性葡萄胎妊娠9/13/2022臨床表現(xiàn)卵巢黃素囊腫 ：2560%有黃素囊腫妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可發(fā)生妊高征征象。約1/4發(fā)展為先兆子癇。甲狀腺功能亢進(jìn)征象 10%葡萄胎合并輕度甲亢、2%出現(xiàn)甲亢體征絨毛膜促甲狀腺素。感染及貧血：反復(fù)出血、抵抗力、宮口開(kāi)放滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞 2%發(fā)生急性呼吸窘迫9/13/2022診斷 臨床表現(xiàn) 輔助檢查HCG：尿HCG酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，血-HCG。B型超聲波：落雪狀聲象，無(wú)孕囊及胚胎超聲多普勒：子宮血流雜音，無(wú)胎心音9/13/2022葡萄胎的超聲診斷9/13/2022

4、鑒別診斷: 1.流產(chǎn) 2.多胎妊娠 3.羊水過(guò)多9/13/2022處理 清除宮腔內(nèi)容物 葡萄胎一旦確診應(yīng)及時(shí)清宮,一般用吸宮術(shù),應(yīng)注意建立靜脈通道,備血,充分?jǐn)U張宮頸管。一般盡量一次吸宮干凈,子宮過(guò)大者可在1周后進(jìn)行第二次刮宮。術(shù)時(shí)可使用宮縮劑 。9/13/2022處理子宮切除術(shù) 40歲 其惡變率為年輕者的46倍,或先行吸宮后切除子宮.黃素囊腫的處理 一般不需處理,若發(fā)生扭轉(zhuǎn)可穿刺抽液或切除.預(yù)防性化療9/13/2022預(yù)防性化療的條件年齡40歲葡萄胎排出前HCG值異常升高100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈進(jìn)行性下降子宮明顯大于停經(jīng)月份黃素囊腫6cm滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生無(wú)條件隨訪

5、者9/13/2022預(yù)防性化療的方法 一般用5- FU或KSM單藥化療12療程.9/13/2022隨訪：葡萄胎隨訪極為重要.內(nèi)容：主要是臨床表現(xiàn).查血或尿的HCG頭3個(gè)月內(nèi),1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6個(gè)月 1次/6個(gè)月1年共2年，測(cè)定hcG,臨床表現(xiàn)，輔助檢查。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕. 9/13/2022侵蝕性葡萄胎9/13/2022概念侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層內(nèi)或轉(zhuǎn)移至子宮以外,具有惡性腫瘤行為。發(fā)生率約520%。來(lái)自良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。半數(shù)以上發(fā)現(xiàn)時(shí)有遠(yuǎn)處的血運(yùn)轉(zhuǎn)移，主要是肺、陰道。9/13/2022侵蝕性葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫9

6、/13/2022病理肉眼觀： 可見(jiàn)水泡狀物或血塊9/13/2022病理 顯微鏡檢：見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu),滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不等程度的不典型增生.具有很強(qiáng)的侵蝕力。組織學(xué)分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宮肌層或血竇,很少出血壞死.9/13/2022病理2型:少量至中等量水泡,滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生,部分細(xì)胞分化不良,組織有出血壞死.3型:幾乎全部為壞死組織及血塊,肉眼僅能見(jiàn)到少數(shù)水泡,甚至顯微鏡下方可見(jiàn)到殘存的絨毛,滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良,形態(tài)極似絨癌. 9/13/2022臨床表現(xiàn) 1. 原發(fā)灶表現(xiàn) 陰道不規(guī)則出血,葡萄胎清宮后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),子宮恢復(fù)不良,黃素囊腫持續(xù)存在.2. 腫瘤直接侵蝕

7、引起的表現(xiàn) 腫瘤組織穿破子宮時(shí)出現(xiàn)腹痛及宮旁包塊,甚至腹腔內(nèi)出血.3. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 常見(jiàn)部位依次為肺陰道宮旁腦.表現(xiàn)據(jù)部位不同而異.9/13/2022轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：咳嗽、咯血、X-線見(jiàn)陰影，宮頸及陰道：蘭色結(jié)節(jié)，破潰大出血腦：繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，腦壓升高 嘔吐 頭暈 昏迷9/13/2022陰道外陰轉(zhuǎn)移瘤9/13/2022巨大腦轉(zhuǎn)移瘤伴顱內(nèi)高壓9/13/2022診斷1.病史及臨床表現(xiàn).2.HCG連續(xù)測(cè)定 葡萄胎清宮術(shù)后12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上,-HCG仍持續(xù)高于正常水平.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗(yàn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性.臨床已排除葡萄胎殘余、黃素囊腫或再次妊娠.9/13/2022診斷3.

8、聲像學(xué)檢查 B超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵入子宮肌層程度,但不能分別侵蝕性葡萄胎或絨癌.4.組織學(xué)檢查子宮肌層或?qū)m外部位組織中見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡可確診 。9/13/2022子宮肌層病灶超聲所見(jiàn)9/13/2022子宮肌層病灶彩超所見(jiàn)9/13/2022處理同絨癌化療：同絨癌手術(shù)：子宮穿孔，病灶局限于子宮、化療欠效、無(wú)生育要求 切除子宮9/13/2022隨訪時(shí)間:1次/月1年1次/3月至3年1次/12月至5年1次/2年至終生.內(nèi)容:同葡萄胎. 9/13/2022絨毛膜癌(絨癌)9/13/2022概念 絨毛膜癌：繼發(fā)于葡萄胎（50%）、流產(chǎn)（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度惡性腫瘤,

9、早期即可通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至全身,破壞組織或器官.少數(shù)繼發(fā)于異位妊娠.絨癌多發(fā)生于育齡婦女,但由于滋養(yǎng)細(xì)胞可于體內(nèi)隱伏多年,少數(shù)絕經(jīng)后婦女亦可發(fā)病. 9/13/2022病理 巨檢：絨癌多于子宮內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)腫瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗紅色結(jié)節(jié),伴出血、壞死及感染,質(zhì)軟脆,極易出血,可侵入宮壁、穿出漿膜層。易于宮旁靜脈中形成癌栓。卵巢亦多形成黃素囊腫。9/13/2022病理 顯微鏡與其他腫瘤有明顯區(qū)別,絨癌無(wú)固有的結(jié)締組織間質(zhì),無(wú)固有血管。僅見(jiàn)增生的分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞及合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵入子宮肌層及血管,兩種細(xì)胞比例不等,排列紊亂,伴大量出血壞死。不能找到絨毛結(jié)構(gòu)9/13/2022病理絨癌主要

10、經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛:肺陰道宮旁腦肝腎9/13/2022廣泛肺轉(zhuǎn)移伴呼吸衰竭9/13/2022Cervical lesion of choriocarcinoma9/13/2022臨床表現(xiàn)先行妊娠至絨癌發(fā)病時(shí)間44%3月，67.2% 1年，32.8%1年。9/13/2022臨床表現(xiàn) 1.子宮絨癌:陰道出血,最主要癥狀 產(chǎn)后或流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎排出后,出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血.腹痛 癌侵入子宮壁或子宮積血 子宮增大、穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂 急腹癥.9/13/2022臨床表現(xiàn)盆腔腫塊 盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、血腫塊、卵巢黃素囊腫等.假孕癥狀 腫瘤產(chǎn)生的HCG及雌、孕激素,使乳暈、外陰色素沉著,乳房增大,陰道宮

11、頸著色,生殖系統(tǒng)質(zhì)地變軟。9/13/2022臨床表現(xiàn)2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶 因部位而異：侵及支氣管咳嗽、血痰、反復(fù)咯血阻塞支氣管肺不張侵及胸膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)功能障礙X-線可見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)影9/13/2022臨床表現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移灶 呈紫色暗紅色結(jié)節(jié)突起,破潰引起出血甚至大出血.腦轉(zhuǎn)移 常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移,是絨癌致死的主要原因. 臨床分3期:瘤栓期腦瘤期腦疝期猝倒、失明、失語(yǔ)頭痛、嘔吐、昏迷腦疝、死亡9/13/2022診斷 臨床表現(xiàn):流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶,HCG升高絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后0.51年內(nèi)則可能侵蝕性葡萄胎或絨癌,須組織學(xué)鑒別. 9/

12、13/2022診斷 HCG測(cè)定： 是診斷絨癌的最重要手段.一般情況下,-HCG降至正常值的時(shí)間如下:葡萄胎清宮后84100天;人流術(shù)后30天;自然流產(chǎn)后19天;足月妊娠分娩后12天;宮外孕術(shù)后89天.9/13/2022診斷 血清/腦脊液-HCG比 20/1，腦轉(zhuǎn)移。聲像學(xué)診斷:B超診斷子宮內(nèi)病灶.彩色多普勒超聲可反映絨癌的血流信號(hào),能進(jìn)一步提高子宮絨癌診斷的正確性.9/13/2022診斷組織學(xué)診斷: 標(biāo)本組織中僅有滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死絨癌; 可見(jiàn)絨毛排除絨癌(侵蝕性葡萄胎?宮外孕?)9/13/2022鑒別診斷葡萄胎侵蝕性葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎胎盤殘留9/13/2022臨床分

13、期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期1期 病變局限于子宮1期 病變局限于子宮1a期 無(wú)高危因素1b期 有1個(gè)高危因素1c期 有2個(gè)高危因素高危因素： 治療前HCG10萬(wàn)U/L 病程（從先行妊娠起）6個(gè)月9/13/2022臨床分期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期期 病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道期 病變超出子宮，局限于生殖器a期 宮旁組織或附件a期 無(wú)高危因素b 期 轉(zhuǎn)移至陰道b 期 有1個(gè)高危因素c 期 有2個(gè)高危因素9/13/2022臨床分期 國(guó)內(nèi)分期 FIGO分期期 病變轉(zhuǎn)移至肺期 病變累及肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累a期 病灶3cm,陰影一側(cè)肺的一 半a期 無(wú)高危因素b期 肺轉(zhuǎn)移超出a期 范圍b期 有1個(gè)高危因素c期 有2個(gè)高危因素9/13/2022臨床分期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期期 病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎（全身轉(zhuǎn)移）期 所有其他部位轉(zhuǎn)移a期 無(wú)高危因素b期 有1個(gè)高危因素c期 有2個(gè)高危因素9/13/2022治療 原則以化療為主,手術(shù)為輔 。9/13/2022治療1.化療: 用藥原則:1期單藥期期聯(lián)合化療期或耐藥者EMA-CO方案副反應(yīng):骨髓抑制、脫發(fā)消化道反應(yīng)肝功能損害.9/13/2022治療停藥指征 癥狀、體征消失HCG正常,1次/周3次再治療23療程隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā).2.手術(shù): 子宮絨癌,化療無(wú)效可行次廣泛子宮切除術(shù)。 年輕未生育